Ajustes en pacientes con terapia de depuración extracorpórea (TDE) y oxigenador de membrana extracorpóreo (ECMO).

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)1, Rafael Hinojosa2, Luis Gil3, Virginia Cabello3, Francisco de la Cerda4Maria Victoria Gil5

UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos,3Nefrología,4Pediatría 5Farmacia.

– El ajuste de dosis de antimicrobianos en los pacientes con las terapias de soporte renal y cardiorrespiratoria es bastante dificultoso por los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los pacientes críticos.

– La farmacocinética observada en pacientes renales crónicos no es generalizable al paciente crítico y orientaciones sobre las dosis de los antibióticos no son a menudo referidas en la ficha técnica de los mismos cuando el enfermo es sometido a este tipo de terapias de soporte.

– Unas guías para dosificar a estos pacientes se mantienen esquivas por la disponibilidad de datos insuficientes, y por ello, la monitorización sérica debe ser considerada primordial cuando sea posible.

– Cuando se utilizan este tipo de técnicas podemos infradosificar los fármacos con un impacto notable sobre la supervivencia o sobredosificar con la aparición de efectos adversos. La cantidad de fármaco eliminado dependerá de la modalidad terapéutica empleada (convección y/o difusión), lugar de reposición de fluidos en las técnicas de convección (prefiltro o postfiltro) influyen en la concentración, la dosis de convección y difusión y la cantidad de líquido eliminado, el flujo de sangre, superficie y material del filtro (cierto grado de adsorción de las drogas dentro del filtros de poliacrilonitrilo y polimetil-metacrilato).

NORMAS GENERALES

A. La dosis de carga. Estos pacientes al incrementar el volumen de distribución requieren el empleo de una mayor dosis inicial para rápidamente lograr unas concentraciones de antibióticos terapéuticas. La dosis de carga no varía en función del aclaramiento de la molécula, sólo en función del volumen de distribución. Dosis de carga = Cdeseada x Vd

B. Dosis de mantenimiento. Existen varios métodos para ajustar las dosis en estas circunstancias

B.1.Basado en el aclaramiento de creatinina. Sumamos el aclaramiento renal residual de los pacientes junto al aclaramiento exógeno añadido por la terapia de soporte, y sobre éste, dosificar siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Uno de los principales problemas es que estos fármacos no sólo son filtrables, en ocasiones también son excretables o reabsorbibles a nivel tubular con el riesgo de sobredosificar o infradosificar el antimicrobiano.

B.2.Basados en la Fracción de Aclaramiento. Ajustamos la dosis dependiendo de los siguientes cálculos:

1.Cl = CLR + ClNR + ClEC

Matzke GR. et al.Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease – a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International 2011.

Aclaramiento total = Aclaramiento renal + Aclaramiento no renal + Aclaramiento extracorpóreo.

2.Pacientes con terapia renal con modo convectivo

(HFVVC – Hemofiltración veno-venosa continúa)

ClEC convectivo = S x Quf (ml/min).

3.S = Coeficiente de cribado = Cuf / (Cart + Cvena)/2).

S es la proporción de una molécula que atraviesa una determinada membrana. Volumen de ultrafiltrado por unidad de tiempo (Quf) es la dosis de convección + extracción total de líquido (balance negativo).

Concentración de la sustancia que estamos ajustando su dosis, a nivel del ultrafiltrado (Cuf), prefiltro (Cart) y postfiltro(Cvena)

4. Cuando la reposición de líquidos en los métodos de convección lo administramos prefiltro, hay un efecto de dilución con reducción del aclaramiento total. En ese caso, la fórmula anterior (2) quedará:

ClEC convectivo con reposición prefiltro = S x Quf x (Flujo de sangre (QB) / Flujo de sangre (QB) + Flujo de reposición prefiltro QRpref)

5. Pacientes con terapia renal con modo difusivo (HDVVC Hemodiálisis veno-venosa continúa):

ClEC difusivo = S x Qd (ml/min)

Qd = Dosis / Flujo de diálisis

6. Cuando se emplean ambos modos de terapia (HDFVVC Hemodiafiltración veno-venosa continúa):

ClEC convectivo + difusivo = (S x Quf) + (S x Q d)

Si no conocemos S o no podemos calcularla, podemos sustituirla por alfa (α) que representa la fracción libre no unida a proteínas.

7. Para que una vía de aclaramiento sea considerada como clínicamente significativa debe ser mayor del 25 – 30% del total del aclaramiento de una sustancia (las moléculas deben tener una baja unión a proteínas, bajo volumen de distribución y eliminación predominantemente renal para ser importante su eliminación por las terapias de soporte renal).

FClEC = ClEC / (CLNR + CLR)

CLNR es el aclaramiento no renal y CLR es el aclaramiento renal.

En esta situación tenemos 2 aproximaciones:

B3. Basada en la dosis en situación normal

Dosis con TDE = Dosis normal x FClEC.

En este caso, la elección de modificar el intervalo sumando dosis se tomará en base a la farmacodinamia de cada fármaco.

B4. Basada en la dosis con fallo renal

Dosis con TDE = Dosis FRA x (1 – FClEC) o

Intervalo con TDE = Intervalo en FRA x (1 – FClEC)

– Para fármacos sin riesgo tóxico, los resultados de las formulaciones empíricas de deben aumentar en un 30%, evitando el riesgo de la infradosificación.

– Los intervalos de dosis deben adaptarse a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Para compensar la nueva ruta de eliminación, se deberá seleccionar si aumentar la dosis disminuyendo el intervalo que tendría en situaciones de FRA sin TDE (fármacos concentración dependiente) o disminuyendo el intervalo con / sin aumento de dosis (fármacos tiempo dependientes)

Objetivos bactericidas de antibióticos con respecto a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Clasificación de los antibióticos Definición de Objetivo
PK / PD
Objetivo PK / PD
Concentración – dependiente Ratio de concentración pico del antibiótico con respecto a CMI del germen (Cmáx / CMI) Aminoglucósidos (Cmáx / CMI) 8:10

Daptomicina (Cmáx / CMI) 8:10

AUC0-24 /CMI 100

Tiempo – dependiente Porcentaje de tiempo durante los intervalos de dosis para la cual la concentración plasmática libre del antibiótico permanece mayor que la CMI del patógeno (%fT> CMI) Betalactámicos 50 – 70% (%fT> CMI)
Carbapenems > 40% (%fT> CMI)Linezolid 40 – 80% (%fT> CMI)
Concentración – dependiente con tiempo – dependencia Ratio del área bajo la curva tiempo – concentración (AUC) durante 24 horas, con respecto a la CMI (AUC0-24 /CMI) Fluoquinolonas (Cmáx / CMI) 10 AUC0-24 /CMI 125 (Ciprofloxacino en Gram negativos)

Glicopéptidos AUC0-24 /CMI > de 400 (Vancomicina para Stafilococo aureus)

Colistina AUC0-24 /CMI 53 – 141 (Pseudomonas aeruginosa)

Figura. La asociación entre características físico-químicas de los antibióticos y posibles alteraciones de los parámetros farmacocinéticos en la enfermedad crítica.

  1. Literatura sobre eliminación de fármacos durante la TDE 1-3Cuando existen datos de aclaramientos disponibles, las recomendaciones en la bibliografía actual deben ser el punto de partida lógico para dosificar la terapia. Diferentes intensidades y modalidades de tratamiento da lugar a una enorme variabilidad en el aclaramiento de las drogas por lo que no podemos generalizar su uso en las múltiples prescripciones de terapia renal empleadas en la actualidad. Son estudios sobre bases poblacionales cortas y aunque existen varias recomendaciones de ajuste de dosis publicadas que son ampliamente utilizadas, nunca han sido validadas prospectivamente, evaluando su aplicación sobre las concentraciones séricas alcanzadas y especialmente, no se ha valorado su impacto en el pronóstico vital de los pacientes.
  2. Niveles plasmáticos. La estrategia más efectiva para optimizar la terapéutica es emplear la monitorización de las drogas (aminoglucósidos y vancomicina) para lograr los objetivos terapéuticos deseados. Sin embargo, muy pocas drogas tienen ensayos prácticos para su monitorización eficaz (habitualmente, con tiempos para la obtención de resultados muy prolongados). Es la referencia obligada en los casos de rango terapeútico estrecho y objetivos farmacocinéticos bien establecidos.

La dosis se puede calcular con la ecuación:

Dosis = Cdeseada – Cactual) x Vd x kg.

Cdeseada y Cactual = Concentración deseada y actual del fármaco monitorizado

NORMAS ESPECÍFICAS

AMINOGLUCÓSIDOS. (4-5)

AMINOGLUCÓSIDOS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendación)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Amikacina CVVH 15 mg/kg seguido 7,5 mg/kg/24-48 horas
CVVHD y CVVHDF 15 25 mg/kg seguido 7,5 mg/kg/24-48 horas
Monitorizar. Pico de 20-30 mg/L
Valle < de 10 mg/L. Con intervalos de dosis extendido re-dosificar cuando valle < 5 mg/L
Administrar dosis de carga elevada por el mayor Vd. del paciente crítico y después, ajustar monitorizando sus niveles y aumentar intervalos de dosis. DC: 30-35 mg/kg

DM: Monitorizar

Gentamicina DC: 2 – 4 mg/kg / 24 – 48 horas

(CVVHD o CVVHDF) 1,5 – 2,5 mg/kg/24 – 48 horas, si nivel predosis (valle) está en rango

Tobramicina 1,25 – 2,5 mg/kg / 24 – 48 horas si los niveles plasmáticos valle están en rango

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendación)
ECMO
Cefaclor Sin cambios Ajustar la dosis mediante cálculo.
Cefadroxilo ND. Considerar otra Cefalosporina iv
Cefazolina (CVVH) 1 gr – 2 gr / 12 h

(CVVHD o CVVHDF) 2 g cada 12 h iv

Cefepima (CVVH) 1 gr – 2 gr / 12 h

(CVVHD o CVVHDF) 1-2 g cada 12 h iv.

Meningitis o Gram negativo con CMI > 4: 2gr / 8 h.

Cefixima 200 mg al día
Cefonicid 1 gramo cada 3 – 5 días iv
Cefotaxima (CVVH) 1-2 g / 8-12 h.

(CVVHD o CVVHDF) 1-2 g/6 – 8 h.

Cefoxitina (CVVH) 1 – 2 g / 12 – 18 horas iv

(CVVHD o CVVHDF) 1-2 g cada 12 horas iv

Ceftazidima (CVVH) 1 – 2 g/ 12 horas

(CVVHD o CVVHDF) 2 g / 12 horas iv

CMI > 4: 2 g de carga + 3 g/día pc

Ceftriaxona 1-2 g/12 – 24 horas iv
Cefuroxima 1500 mg de dosis de carga

750 mg /12 horas iv

CARBAPENEMS.

CARBAPENEMS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendación)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Ertapenem 1 gramo cada 24 horas iv
Imipenem6 CMI < 2: 0,5 gr /8-12 horas

(CVVH) 250 mg / 6 h ó 500 mg/6-8 h

(CVVHD ó CVVHDF) 500 mg/ 6-8 h. Intentar evitar por alto riesgo de convulsiones

La farmacocinética de la cilastina dificulta su empleo
Meropenem7 (CVVH) 500mg – 1 g/12 h

(CVVHD y CVVHDF) 750 mg – 1 g/8 h ó 1500 mg cada 12 horas ó 2 gramos / 24 horas iv

Es el carbapenem de elección en el paciente con CRRT. Dosis generosas y ajustar e infusión extendida por 3 horas cada dosis. DC: 4 gramos

DM: 2 g en 3 h/ 4 – 6 h.

GLUCOPÉPTIDOS.

GLUCOPÉPTIDOS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendación)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Teicoplanina 800 mg /1º día y después 400 mg al día (2º y 3º día) y 400 mg/ 48 horas, a partir del 4º día Suplementar de forma “generosa” la dosis a la calculada por su buen perfil de seguridad. DC: 15 mg/kg/12 h. x 3 dosis

DM: 600 mg al día

Vancomicina8 7,5 – 15 mg/kg/día dependiendo del flujo de reposición y diálisis. Monitorizar niveles Dosis de carga: 20 mg/kg

Dosis mantenimiento por monitorización

DC: 35 mg/kg en 4 h

DM: 30 mg/kg y Monitorizar

– Como ocurre con la mayor parte de los antibióticos hidrofílicos, la estandarización de la dosis no logra habitualmente los objetivos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Es recomendable una dosis de carga “generosa” de vancomicina 20 mg/kg seguido de unas dosis de mantenimiento guiadas si es posible por monitorización sérica o por las variables farmacocinéticas.

– Teicoplanina8tiene una alta unión a proteínas, dificultando su dosificación en enfermos críticos con hipoalbuminemia con alto aclaramiento de la fracción no unida a proteína; es aconsejable suplementar “generosamente” la dosis a la calculada por su buen perfil de seguridad.

MACRÓLIDOS.

MACRÓLIDOS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendaciones)
ECMO
Azitromicina 500 mg / día iv/vo
Claritromicina 500 mg /12 – 24 h vo/iv
Eritromicina 30 – 50 mg/kg/día

PENICILINAS.

 

PENICILINAS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendación)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Amoxicilina 500 mg iv cada 12/ h. Mayores dosis en las primeras horas (48 horas) en sepsis grave o shock séptico y si es posible, usar infusión extendida.
Amoxicilina- clavulánico ND
Ampicilina (CVVH) 1-2 g/8 – 12 h iv y

(CVVHD o CVVHDF) 1-2 g/6 – 8 h

Ampicilina-sulbactam (CVVH) 3 gramos cada 12 horas iv

(CVVHD o CVVHDF) 3 g cada 8 h iv

Cloxacilina 0,5 – 1 g / 4 – 6 h vo

1-2 gramos / 4 – 6 h iv

Oxacilina 2 gramos cada 4 – 6 horas
Penicilina G

Bencilpenicilina

2 – 4 millones cada 4 – 6 horas

(CVVH) DC: 4 millones. DM: 2 millones cada 4-6 horas iv

(CVVHD) DC: 4 millones. DM: 2-3 millones cada 4-6 horas iv.

(CVVHDF) DC: 4 millones. DM: 2-4 millones cada 4-6 horas iv.

Piperacilina-tazobactam 2 gramos cada 6 horas

Infección grave o por Pseudomonas o Neutropenia

3 gramos/ 6 horas

(CVVH) 2,25-3,375 g / 6 – 8 horas iv

(CVVHD) 3,375 – 4,5 g / 6 horas iv.

(CVVHDF) 3,375 – 4,5 g / 6 horas iv.

DC: 6 g/0.75 – 8 g/1

DM: 16 g / 2 (pc)

– Se recomiendan mayores dosis en las primeras horas (24-48 horas) en los casos de sepsis grave o shock séptico y si es viable, emplear infusiones extendidas para mantener concentraciones séricas adecuadas durante los intervalos de dosis9

– La estandarización de las dosis no es posible con los datos disponibles en la actualidad10

QUINOLONAS.

QUINOLONAS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendaciones)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Ciprofloxacino 250 – 500 mg / 12 h vo
(CVVH) 200 – 400 mg / 12 h iv
(CVVHD o CVVHDF) 200 – 400 mg / 8 h iv
DC: 800 mg
DM: 400 mg / 8 h.
Levofloxacino (CVVH) 500-750 mg y DM 250 mg/24 h
(CVVHD) 500-750 mg y DM 250 – 500 mg/24 h
(CVVHDF) 500-750 mg y DM 250-750 mg/24 h
Moxifloxacino 400 mg cada día
Norfloxacino ND. No aplicable

– Los requerimientos de Ciprofloxacino permanecen moderados en presencia de disfunción renal y/ó TDE por su preferencial metabolismo hepático (contribuye aproximadamente a un tercio de la eliminación de esta droga).

OTROS.

 

OTROS CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendaciones)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Aztreonam (CVVH) 1 gr – 2 gr / 12 h
(CVVHD o CVVHDF) 2 g cada 12 h iv
Clindamicina 150 – 450 mg / 6 h vo
600 – 900 mg iv cada 8 h
Cloranfenicol 1 gramo cada 6 horas
Cloroquina 100 a 125 mg cada día
Colistina 11 2 millones cada día

Gérmenes con CMI elevada

2 millones cada 12 h iv

DC: 9 millones

DM: 4,5 millones / 8 h

Cotrimoxazol (CVVH) 2,5 – 7,5 mg/kg/12 horas

(CVVHD o CVVHDF) 4 – 5 mg/kg/6 – 8 horas

Neumonía P Jiroveci 10 mg/kg/12 h iv

Daptomicina 12-13 4-6 mg/kg/48 h.

Pacientes críticos 8 mg/kg/48 h.

DC: 6–8 mg/kg.

DM: Ajustar según tasas de aclaramiento

Doxiciclina 100 mg cada 12 horas
Etambutol 15 25 mg/kg/24 – 36 h
Fidaxomicina 200 mg al día
Foscarnet 60 mg/kg/día
Fosfomicina 2 – 6 gramos / día iv

(CVVH) 8 g / 12 h

Linezolid 600 mg cada 12 horas DM: 600 mg / 8 – 12 h
Metronidazol 500 mg cada 6 – 12 horas iv
Polimixina 25.000 U/kg. Y después 8000 U/kg/día
Rifampicina 300 – 600 mg cada 12 – 24 horas
Sulbactam ND
Tigeciclina 50 mg cada 12 horas DC: 150 mg

DM: 100 mg / 12 h.

Daptomicina 12-13 (hidrofílica, alta unión a proteína y eliminación renal). La asociación entre Cmáx/CMI y la ratio entre (AUC0–24/CMI) para un óptimo efecto bactericida se requieren una dosis inicial de (6–8mg/kg IV a diario), seguido por una dosis de mantenimiento dependiente de las tasas de aclaramiento obtenidos por la terapia, minimizando el riesgo de desarrollo de miopatía.

ANTIFÚNGICOS.14

ANTIFÚNGICOS 14 CRRT (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendaciones)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Anfotericina B complejo lipídico y liposomal 3-5 mg/kg/día
Anidulafungina Dosis de carga de 200 mg/día en 3 h. (100 mg/d en 90 min)
Caspofungina DC: 70 mg /día

DM: 50 mg al día

Flucitosina 25-37,5 mg/kg/día iv
Fluconazol (CVVH) 200 – 800 mg/ d

(CVVHD o CVVHDF) 400 – 800 mg/ d

Hasta 600 mg / 12 horas DM: 600 mg /12 h.
Itraconazol 200 mg / 12 h (2 días) +

200 mg/ día iv

Ketoconazol 200 mg al día
Micafungina 15 100 mg al día
Voriconazol DC: 6 mg/kg

DM: 4 mg/kg/12 horas vo

(Golightly LK 2013)

DC: 400 mg / 12 h vo ó 6 mg/kg iv

DM: 200 mg / 12 h vo ó 4 mg/kg/12 h iv

DM: 6 mg/kg / 12 h.

– La conducta farmacocinética de los antifúngicos durante la TDE en pacientes críticos está muy poco establecida. La eliminación es muy diferente de un compuesto a otro.

–        Fluconazol. Requiere dosis más elevadas de lo habitual durante la TDE. Es reabsorbido en los túbulos renales y al no existir reabsorción en el túbulo en situación de TDE, se aumenta su eliminación (si dosificáramos por aclaramiento de creatinina resultaría en una infradosificación peligrosa del fármaco). Su alta tasa de eliminación requiere dosis elevadas (hasta 600 mg cada 12 horas) pero debemos evaluar la posible toxicidad hepática o interacciones farmacológica que puede conllevar el empleo de estas dosis.

– Las formulaciones lipídicas de Anfotericina no son afectadas por la terapia renal a dosis convencionales por lo que se aconseja administrarla a 5 mg/kg/día

– Debemos tener en cuenta que en ocasiones, nos quedamos con concentraciones plasmáticas bajas de Voriconazol cuando se emplean las dosis recomendadas.

– Caspofungina no se asocia con ninguna pérdida en el ultrafiltrado de la TDE

–  Hay escasez de datos disponibles de Anidulafungina y Micafungina15 pero si hay constancia de la escasa pérdida de estas drogas durante la TDE, por lo que las dosis clásicamente recomendadas son consideradas adecuadas.

ANTIVIRALES

ANTIVIRALES CRRT. (Mensa 2014)
(Golightly LK 2013)
TDE
(Recomendaciones)
ECMO
Dosis de carga (DC)
Dosis mantenimiento (DM)
Aciclovir 400 – 1200 mg/24 horas vo
5-10 mg/kg/día iv
Meningoencefalitis y VHZ
10 mg/kg/12 h iv
Adefovir ND. Intentar evitar y si es necesario
10 mg vo / 48–72 h y monitorizar
Amantadina 200 mg / semana
Ganciclovir (CVVH) 2,5 mg/kg/día
(CVVHD o CVVHDF) 2,5 mg/kg/12 hMantenimiento 2,5 mg/kg/día
Lamivudina 50 mg al día

(Golightly LK 2014) 150 mg al día

Oseltamivir 30 mg al día

(Golightly LK 2014) 75 mg cada 12 horas

ND Tiene coeficiente de cribado de 1
Ribavirina 400 – 600 mg cada 12 horas
Valaciclovir ND. No aplicable
Valganciclovir 450 mg cada 48 h vo Considerar Ganciclovir iv
Zanamivir 10 mg cada 12 horas
Zidovudina 100 mg cada 8 horas

ECMO (16-18)

– Los pacientes con ECMO representan un grupo controvertido por la escasez de datos que disponemos aunque se sugiere que requieren dosis más alta de lo normal incluso en la presencia de disfunción pluriorgánica.

– Generalmente, ECMO incrementa el volumen de distribución para ciertas drogas y altera la unión a proteínas en el circuito. Las diferentes características de la técnica (composición de la tubuladura, tasas de flujos….) no permiten extraer conclusiones de la farmacocinética entre los diversos estudios realizados en este campo.

– La adsorción de drogas lipofílicas en las membranas y tubuladuras es común, con una reducción significativa de la concentración plasmática en algunas ocasiones. No todas las drogas son afectadas y la extensión del secuestro no es consistente

– Los mecanismos que influyen en la farmacocinética de las drogas durante la técnica de ECMO es su secuestro en el circuito, volumen de distribución elevado, eliminación reducida y adsorción directa en la membrana. Los antimicrobianos altamente lipofílicos con un gran volumen de distribución (voriconazol) son marcadamente secuestrados en el circuito. En contraste, los antimicrobianos hidrofílicos con un pequeño volumen de distribución están más inclinados a hemodilución y adsorción directa por la membrana. La hemodilución matemáticamente incrementa la proporción de plasma y por tanto, disminuye la concentración de sustancias hidrosolubles y además, altera la unión a proteínas.

– Los datos clínicos obtenidos durante la ECMO son escasos y la mayor parte provienen de neonatos. Las recomendaciones actuales de ajuste de dosis, únicamente están disponibles para neonatos.

Aminoglucósidos – A la espera de datos concluyentes, es razonable administrar una dosis de carga de 30 a 35 mg/kg en pacientes con ECMO veno-arterial (al reducir esta técnica el flujo pulmonar y la disponibilidad de esta droga en el pulmón).
Carbapenems | Meropenem – Es degradado y secuestrado significativamente en el circuito después de 4 – 6 horas de la administración de la dosis.
– La optimización de la dosis en pacientes con ECMO, requiere intervalos más cortos de administración, un incremento de la dosis o infusión prolongada de 3 horas.
– Se sugiere por tanto administrar 2 gramos cada 4 – 6 horas en infusiones de 3 horas.
– La dosis de carga de Meropenem en ECMO puede llegar a ser de 4 gramos: Recientemente, se ha propuesto el concepto de modulación de la dosis de antibiótico en el paciente crítico. Adaptando la terapia en función de la carga bacteriana y la respuesta clínica. En la práctica las mayores dosis de antibiótico son administrados al principio porque la carga microbiana y los cambios farmacocinéticos son mayores en un intento de reducir el riesgo de infradosificar y subsecuente fallo terapéutico, este concepto implica que la dosis de carga de Meropenem en ECMO puede llegar a ser de 4 gramos.
Piperacilina | Tazobactam – Se mantiene estable a temperatura ambiente durante las 24 horas, siendo posible administrarla sin problemas en pc. prolongadas.

– Se asume que una dosis de carga de 4 gramos es insuficiente, aconsejándose dosis de carga de 6 a 8 gramos, seguido por una pc. de 16 gramos al día

Vancomicina – Es hidrofílica

– Se aconseja una dosis de carga de 35 mg/kg en 4 horas, seguido de pc. de 30 mg/kg, tal como en los enfermos con CRRT (TDE).

Teicoplanina – Por su alta unión a proteínas es complicado dosificarla en situaciones de hipoalbuminemia.

– Es necesario suplementar la dosis habitual para conseguir niveles séricos de 20 a 60 mg/L en pacientes con infección por Gram positivo grave.

– Un régimen con 3 dosis de carga de 15 mg/kg cada 12 h seguido por 600 mg cada 24 horas ha sido sugerido.

– Un reciente estudio demostró una masiva adsorción de Teicoplanina en ECMO con membranas de polisulfona acrilonitrilo.

Linezolid – Es un antibiótico hidrofílico.

– Investigaciones recientes, defienden dosis mayores de 600 mg durante la terapia con ECMO; sin embargo, su potencial toxicidad debe ser tenida en cuenta.

Ciprofloxacino – Es un antibiótico lipofílico con un alto Vd y con secuestro en la terapia con ECMO.

– Se sugiere el empleo de una dosis de carga de 800 mg. seguido de 400 mg cada 8 horas.

Tigeciclina – Lipofílica y con Vd elevado.

– Es improbable que la hemodilución inducida por la ECMO incremente el Vd.

– La dosis de carga clásica de 100 mg seguida 50 mg cada 12 horas es considerado suficiente. Sin embargo, en situaciones de riesgo de seleccionar microorganismos resistentes, algunos autores sugieren dosis de hasta 150 mg de carga, seguido de 100 mg cada 12 horas.

Colistina – Es una gran molécula catiónica con un alto PM (1.750 Da), unida a la capa lipídica de las membranas celulares.

– Además, del gran Vd. del paciente crítico, esta sustancia se adsorbe en las membranas de diálisis durante la TDE

– Al ser un antibiótico concentración – dependiente y utilizarse en infecciones altamente resistentes, es necesario por tanto, administrar dosis de carga elevadas 9 millones, seguido de 4,5 millones cada 8 horas.

Voricozanol – Es un triazol de amplio espectro de segunda generación, lipofílico y su actividad antifúngica es concentración – dependiente.

– Han sido descrito, secuestros en el circuito de ECMO superiores al 70%, por ello, durante las primeras 96 horas, la dosis de voriconazol debe ser incrementada a 6 mg/kg cada 12 horas.

– Una monitorización de sus niveles y de la función hepática es requerida.

Fluconazol – Hasta el 80% es reabsorbido a nivel tubular renal.

– La monitorización de la función renal es imperativa para evitar infradosificación.

– La dosis debe ser incrementada (igual que con la TDE) hasta 600 mg cada 12 horas con monitorización de niveles séricos y función hepática.

– La dosificación de antibióticos y adaptación de la dosis en pacientes críticos en ECMO es como una mancha ciega.

– Actualmente, es conocido que algunos antibióticos y antifúngicos son secuestrados desde la circulación durante la ECMO. Los mecanismos de secuestro es multifactorial y difiere entre agentes lipofílicos e hidrofílicos.

– El impacto de la ECMO sobre la farmacocinética de los antimicrobianos es relevante porque una inadecuada cobertura antimicrobiana se asocia con fallo terapéutico y desarrollo de resistencia junto a un peor pronóstico.

– En analogía con el dialitrauma en la TDE, podemos acuñar un término para describir el daño colateral engendrado por la ECMO sobre el empleo de antimicrobianos, denominándolo “ECMO trauma”

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