Ajustes en enfermedad renal crónica estable en diálisis

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)1, Luis Gil2, Maria Victoria Gil3, Virginia Cabello2Rafael Hinojosa4, Francisco de la Cerda5. 

UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Nefrología, 3Farmacia, 4Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 5Pediatría.

ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN HEMODIÁLISIS

  • Gran parte de los antibióticos se dializan en mayor o menor medida, especialmente si consideramos el uso de membranas de alta permeabilidad y de técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line (ver Tabla 1)
  • En caso de duda, los antimicrobianos deben administrarse tras la sesión de hemodiálisis.
  • El horario de administración de los antibióticos debe ajustarse al de la sesión de hemodiálisis y esta se debería llevar a cabo siempre en el mismo horario mientras dure el tratamiento.
  • Evitar la administración de fármacos por vía IM los días de hemodiálisis (anticoagulación).

Tabla 1. DIALIZABILIDAD DE ANTIMICROBIANOS

Claves

Dializador convencional: Coeficiente de Ultrafiltración (KUf) ≤ 20 ml/hora/mmHg (≤ 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m2).

Dializador de Alta Permeabilidad: KUf >20 mL/hora/mmHg (> 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m2).

Si: Se dializa de forma significativa

No: No se dializa de forma significativa

Improbable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es improbable.

Probable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es probable.

Desconocido: No existen datos publicados al respecto.

Fármaco

Hemodiálisis

D. Peritoneal

Convencional

Alta Permeabilidad

Aciclovir

Si

Probable

No

Amikacina

Si

Probable

Si

Amoxicilina

Si

Probable

No

Amoxicilina / Ac. Clavulánico

Si

Probable

Si

Ampicilina

Si

Probable

No

Ampicilina / Sulbactam

Si

Probable

No

Anfotericina B liposomal

No

Desconocido

Improbable

Anidulafungina

No

Improbable

Improbable

Azitromicina

Si

Probable

No

Aztreonam

Si

Probable

No

Caspofungina

No

Improbable

Improbable

Cefaclor

Si

Probable

Si

Cefadroxilo

Si

Probable

No

Cefazolina

Si

Si

No

Cefepima

Si

Si

Si

Cefixima

No

Desconocido

No

Cefonicid

No

Desconocido

No

Cefotaxima

Si

Probable

No

Cefoxitina

Si

Probable

No

Ceftazidima

Si

Probable

Si

Ceftriaxona

No

Desconocido

No

Cefuroxima

Si

Probable

No

Ciprofloxacino

No

Desconocido

No

Claritromicina

Desconocido

Desconocido

Desconocido

Clindamicina

No

Desconocido

No

Cloxacilina

No

Desconocido

No

Colistina

No

Desconocido

No

Cotrimoxazol

(trimetoprim / sulfametoxazol)

Si

Probable

No

Daptomicina

No

Si

No

Doxiciclina

No

Desconocido

No

Ertapenem

Si

Probable

No

Flucitosina

Si

Probable

Si

Fluconazol

Si

Probable

Si

Fosfomicina

Si

Probable

Desconocido

Ganciclovir

Si

Probable

Desconocido

Gentamicina

Si

Si

Si

Imipenem

Si

Probable

Si

Itraconazol

No

No

Improbable

Ketokonazol

No

Desconocido

No

Levofloxacino

Improbable

No

No

Linezolid

Si

Si

Desconocido

Meropenem

Si

Probable

Desconocido

Metronidazol

Si

Si

No

Micafungina

Improbable

Improbable

Improbable

Moxifloxacino

Desconocido

Desconocido

No

Norfloxacino

No

Desconocido

Improbable

Penicilina G Benzatina

Si

Probable

No

Piperacilina / Tazobactam

Si

Probable

No

Rifampicina

No

No

No

Sulbactam

Si

Probable

No

Teicoplanina

No

Desconocido

No

Tigeciclina

No

Desconocido

Improbable

Tobramicina

Si

Probable

Si

Valganciclovir

Si

Desconocido

Desconocido

Vancomicina

No

Si

Si

Voriconazol

No

No

No

 

 

 

Tabla 2. DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN DIÁLISIS

Claves

VO: Vía oral
IV: Vía intravenosa

Fármaco

Dosis

Comentarios

Aciclovir

VO: 200-800 mg cada 12 h

IV: 2,5-5 mg/Kg cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Amikacina

5-7,5 mg/Kg cada 48 h

Monitorizar niveles plasmáticos

En Hemodiálisis 5-7,5 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)

Amoxicilina

1 g cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Evitar comprimidos de liberación prolongada

Amoxicilina / Ac. Clavulánico

500 mg cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Ampicilina

Hemodiálisis: 1-2 g cada 12-24 h

D. Peritoneal: 250 mg cada 12 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Ampicilina / Sulbactam

Hemodiálisis: 1,5-3 g cada 12-24 h

D. Peritoneal: 3 g cada 24 h

Anfotericina B liposomal

Sin cambios

Anidulafungina

Sin cambios

Azitromicina

Sin cambios

Administrar post-diálisis los días de sesión

Aztreonam

Dosis de carga de 1-2 g

Mantenimiento: 500 mg cada 12 h

En infecciones severas suplementar post-diálisis una cantidad equivalente al 12,5 % de la dosis de carga inicial

Caspofungina

Sin cambios

Cefaclor

500 mg cada 12 h

Cefadroxilo

Dosis de carga de 1 g

Mantenimiento de 500 mg cada 36 h

Suplementar con 500 mg tras cada diálisis

Cefazolina

Dosis de carga de 2 g

Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Otra posible pauta en hemodiálisis: 20 mg/Kg (máximo 2 g) tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales

Cefepima

Dosis de carga de 1 g

Mantenimiento:

  • Hemodiálisis: 0,5-1 g cada 24 h

  • D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 48 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Otra posible pauta en hemodiálisis: 2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales

Cefixima

200 mg cada 24 h

Cefonicid

Dosis de carga de 7,5 mg/Kg

Mantenimiento: 0,5-1 g cada 3-5 d

Cefotaxima

1-2 g cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Cefoxitina

0,5-1 g cada 12-24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Ceftazidima

Dosis de carga de 1-2 g

Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Otra posible pauta en hemodiálisis: 1-2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales

Ceftriaxona

Sin cambios

Cefuroxima

VO: 15 mg/Kg cada 24 h

IV: 750 mg-1,5 g cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Ciprofloxacino

VO: 500 mg cada 24 h

IV: 200-400 mg cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Claritromicina

500 mg cada 12 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Clindamicina

Sin cambios

Cloxacilina

Sin cambios

Colistina

1 millón de unidades cada 24-48 horas

Cotrimoxazol

(trimetoprim / sulfametoxazol)

2,5-10 mg de trimetoprim/Kg cada 24 h ó

5-20 mg de trimetoprim/Kg cada 48 h

En Hemodiálisis 5-20 mg de trimetoprim/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)

Daptomicina

4-6 mg/Kg cada 48 h

En Hemodiálisis 6 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)

Doxiciclina

Sin cambios

Ertapenem

500 mg IV cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Flucitosina

Hemodiálisis: 37,5 mg/Kg tras cada sesión en esquemas de tres semanales

D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 24 h

Fluconazol

Dosis de carga de 400-800 mg

Mantenimiento: 200-400 mg tres veces por semana

Administrar post-diálisis los días de sesión

Fosfomicina

VO: Sin cambios

IV: 4 g tres veces por semana

Administrar post-diálisis los días de sesión

Ganciclovir

Inducción: 1,25 mg/Kg tres veces en semana

Mantenimiento: 0,625 mg/Kg tres veces en semana

Administrar post-diálisis los días de sesión

Gentamicina

Dosis de carga: 2-3 mg/Kg

Mantenimiento: 1-2 mg/Kg tres veces en semana

Administrar post-diálisis los días de sesión

Monitorizar niveles plasmáticos

Imipenem

Dosis de carga de 1 gm

Mantenimiento: 250-500 cada 12 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Itraconazol

Sin cambios

Ketokonazol

Sin cambios

Levofloxacino

Dosis de carga de 500 mg

Mantenimiento: 250 mg cada 48 h

Linezolid

Sin cambios

Administrar post-diálisis los días de sesión

Meropenem

Dosis de carga 1 g

Mantenimiento: 500 mg cada 24 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Metronidazol

HD: 500 mg cada 8-12 h

DP: Dosis recomendada por indicación cada 12 h

Administrar post-diálisis los días de sesión

Micafungina

Sin cambios

Moxifloxacino

Sin cambios

Norfloxacino

400 mg cada 24 h

Oseltamivir

Se trata de un fármaco dializable, tanto en hemo como en d. peritoneal.

En HD se recomienda:

  • Si el dializador es de baja permeabilidad: 30 mg tras cada sesión de hemodiálisis durante tres sesiones consecutivas (suponiendo un esquema de tres sesiones semanales).

  • Si el dializador es de alta permeabilidad la dosis aumentaría a 75 mg.

En DP basta con una dosis de 30 mg cada semana y hay que administrarla tras un intercambio.

Penicilina G Benzatina

Dosis de carga 4 MU

Mantenimiento: 25-50 % de la dosis habitual cada 4-6 h

Piperacilina / Tazobactam

2 / 0,25 gm cada 8 h

Rifampicina

Sin cambios

Sulbactam

0,5 g cada 12 h

Teicoplanina

Tres primeros días sin cambios

A partir del cuarto día reducir la dosis a un tercio cada 24 h o administrar cada 72h

Tigeciclina

Sin cambios

Tobramicina

Ver Gentamicina

Valganciclovir

No se recomienda su uso

Vancomicina

Dosis de carga 15-20 mg/Kg

Mantenimiento: 5-10 mg/Kg cada 48-96 h

Monitorizar niveles plasmáticos

Administrar post-diálisis si se usan dializadores de alta permeabilidad y no se dispone de niveles

Voriconazol

Sin cambios

No se recomienda su administración IV por acumulación del vehículo

Bibliografía

  1. Uptodate y Lexicomp 2014
  2. Macromedex 2.0 2014
  3. George R. Bailie. 2013 Dialysis of Drugs. http://renalpharmacyconsultants.com/assets/2013dodbooklet.pdf
  4. María Antonia Álvarez de Lara. Ajustes de Fármacos en la Insuficiencia Renal. Fármacos. Nefrología al día. Nefrología Digital. Sociedad Española de Nefrología.
  5. http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=&blink=1