Autores: Julián Palomino Nicás (coordinador)1, Andrés Puente González3, Macarena López Pliego3, Julio Valencia Anguita4, Clara Aguilera Cros3, LuisE. López Cortés1, Manuel E. Jiménez Mejías1.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 3Traumatología y Reumatología, y 4Neurociencias.
| Criterios diagnósticos de artritis séptica |
| Clínica aguda articular (dolor, signos inflamatorios, movilidad limitada, impotencia funcional) + alguno de los siguientes: (1) aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS); (2) cultivo positivo en muestra distinta al LS (hemocultivo, por ejemplo); (3) LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000/ microlitro) con cultivo de negativo (por antibioterapia previa u otro motivo) y exclusión de otras etiologías, incluída la artritis por microcristales..
Nota.- La probabilidad diagnóstica se incrementa con la pleocitosis leucocitaria > 100.000/µL en el LS. Excluir siempre artritis por microcristales. Recordar que pueden coexistir ambas etiologías (bacteriana + microcristalina). |
| Pruebas para el diagnóstico de la artritis séptica | |
| Microbiológicas y bioquímicas | Antes de iniciar antibioterapia:
Artrocentesis para obtener muestras de líquido sinovial (LS): (1) bote estéril de tapón verde para tinción de Gram urgente y cultivo de aerobios, (2) bote de cierre hermético con gelatina para cultivo de anaerobios + aerobios, y (3) bote de tapón verde para análisis urgente del LS en laboratorio (recuento leucocitario y estudio de microcristales por experto). Hemocultivos, incluso sin fiebre (2 muestras, separadas 20-30 minutos). Otros cultivos: urocultivo, de absceso superficial, etcétera, según contexto clínico. Nota.- Lactato > 10 mmol/L en LS sugiere infección bacteriana (no se determina habitualmente). El diagnóstico microbiológico rápido (en horas) mediante reacción en cadena de polimerasa no se realiza de rutina. |
| Imagen | Rx ósea siempre.
Ecografía en caso de artritis de cadera, para guiar punción. RM si no hay respuesta al tratamiento, para descartar osteomielitis asociada o abscesos |
| Analítica general | Hemograma, bioquímica sanguínea, VSG y PCR. |
| Manejo del paciente | Ingreso hospitalario. |
| Tratamiento antimicrobiano empírico de la artritis séptica | |
| Observaciones | Siempre ¡después de tomar los cultivos indicados!
Cubrir siempre infección por Staphylococcus aureus. |
| % de SARM en nuestro entorno | 10% |
| Si el resultado de tinción de Gram del LS o contexto clínico (ITU, neumonía, etc.) sugieren una etiología concreta. | Añadir antibiótico ad hoc. |
| Tratamiento antimicrobiano específico de la artritis séptica1,2,3 | ||
| Microorganismo |
Antimicrobianos iv y vo (opciones) |
Duración sugerida del tratamiento |
| S. aureus sensible a meticilina | -Cloxacilina: 2 g/6h iv
-Cefazolina: 2 g/8h iv -Cefadroxilo: 1 g/8h-12h vo -Clindamicina: 300-450 mg/8h vo |
Mínimo 3 semanas. Al menos 6 semanas en caso de respuesta lenta o artritis de cadera. |
| S. aureus resistente a meticilina
(elegir según antibiograma) |
Elección:
-Vancomicina: 15-20 mg/kg/iv/12 h. Si CMI de S. aureus a vancomicina ≥ 2 µg/ml: -Linezolid: 600 mg/iv o vo/12 h. Alternativa daptomicina 6 mg/kg/iv /24 h. Tratamiento oral secuencial: -TMP-SMX: 1600/320 mg/vo/8 h (Septrin Forte vo: 2 comp/8h). Si no se tolera, reducir dosis a 2 comp/12h. Y si aún no se tolera, intentar 1 comp/8h-12h. [Asociar ácido olínico vo, 15 mg/d]. -Clindamicina: 300-450 mg/vo/ 8 h. -Linezolid: 600 mg/vo/12 h. |
al menos 6 semanas en total |
| S. pneumoniae
(elegir según antibiograma) |
-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv
-Ceftriaxona: 2 g/24h iv o im -Amoxicilina: 1 g/8h vo -Levofloxacino: 500 mg/24h vo |
2 semanas |
| Neisseria spp | -Ceftriaxona 2 g/24h iv / im | 10-14 días |
| Bacilos Gram-negativos no BNF
(elegir según antibiograma) |
-Ceftriaxona 2 g/24h iv o im
-Ciprofloxacino: 750 mg/12 vo |
4-6 semanas |
| Bacilos Gram-negativos BLEE
(elegir según antibiograma) |
-Meropenem: 1 g/8h iv
-Ertapenem: 1 g/24h iv / im |
|
| S. pyogenes (grupo A) | -Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Clindamicina iv
-Amoxicilina 1 g/8h vo |
3 semanas |
| S. agalactiae (grupo B) | -Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Aminoglucósido
-Ampicilina 2 g/6h iv ± Aminoglucósido -Amoxicilina 1 g/8h vo |
|
| Sin aislamiento | Tratar como S. aureus | Como S. aureus |
1 Ver las consideraciones sobre el tratamiento antimicrobiano (vancomicina, TMP-SMX, etc) realizadas en el pie de la tabla del tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular, aplicables también a la artritis séptica.
2 Tratamiento secuencial, duración del tratamiento y evolución:
Inicialmente tratamiento parenteral: 7-14 días en pacientes bacteriémicos y menor tiempo para los no bacteriémicos. Pasar a vía oral si hay apirexia, mejoría clínica y franco descenso de PCR.
Monitorizar PCR y VSG para valorar la respuesta terapéutica. La duración del tratamiento debe basarse en la resolución clínica y normalización o nítida regresión de PCR y VSG.
Si la respuesta clínica no es buena: (1) en casos con cultivo positivo, descartar osteomielitis asociada y abscesos, y valorar drenaje adecuado de éstos o artrotomía; (2) en casos con cultivo negativo, buscar etiologías microbianas no habituales (micobacterias, hongos, Brucella, etcétera) y plantear diagnóstico diferencial con entidades no infecciosas.
3 Ver guía 19 sobre dosificación y monitorización del tratamiento con vancomicina.
| Otras medidas terapéuticas en la artritis séptica |
| Drenaje articular siempre. Mediante (1) artrotomía, aconsejada en artritis de cadera (precozmente) y de hombro; (2) artroscopia o (3) punción percutánea (guiada por ecografía en cadera). Repetir si persiste derrame articular.
AINE. Aconsejado de rutina por algunos autores. Analgesia y fisioterapia. |
Referencias
1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-855.
2. Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med 2011; 18: 781-796.
3. Lynn MM, Mathews CJ. Advances in the management of bacterial septic arthritis. Int J Clin Rheumatol 2012; 7: 335-342.