Aspectos específicos del tratamiento en el quemado pediátrico

Autores: Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea.

  • El tratamiento dependerá del cuadro clínico sospechado.
  • En el caso de las infecciones de la quemadura con síntomas sistémicos los organismos causales más frecuentes variaran en función al tiempo. Las infecciones oportunistas suelen aparecer sobre la segunda y tercera semana, mientras que las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria pueden iniciar tras 24-48 hrs. tras el ingreso y aparecer en cualquier momento durante el mismo.
  • En base a estos datos, se puede plantear el tratamiento empírico en función a la sospecha diagnóstica y el tiempo de evolución.

 

Síndrome clínico infeccioso Microorganismos más frecuentes Tratamiento antibiótico empírico Alternativa Información adicional
Infección de quemadura con síntomas sistémicos (<5 días) Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens Cefazolina

ó

Cloxacilina

Si alergia a la penicilina: Clindamicina Si sospecha de S. aureus meticilin-resistente utilizar Vancomicina (a).
Infección de quemadura con síntomas sistémicos (>5 días) Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens,

P. aeruginosa, Enterobacterias

Cloxacilina

+

Ceftazidima

Si alergia a la penicilina: Clindamicina

+

Ceftazidima (si reacción cruzada con cefalosporinas sustituir por Gentamicina)

Si sospecha de S. aureus meticilin-resistente utilizar Vancomicina (a).

Si sospecha de Enterobacterias productoras de AmpC, utilizar Cefepime (b).

Si sospecha de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido utilizar Piperacilina/tazobactam o Meropenem según sensibilidad (c).

Infección fúngica (a partir de la 2º semana) Candida, otros hongos no filamentosos

 

Sin identificación u hongos filamentosos no Aspergillus: Anfotericina B liposomal

 

Candida albicans sin exposición previa a azoles:

Fluconazol

 

Aspergillus: Anfotericina B liposomal o Voriconazol

Si hemocultivo positivo para Candida utilizar guía de tratamiento para candidemia (duración de tratamiento y estudio de extensión).

En el caso de hongos filamentosos, tratamiento quirúrgico agresivo además de antifúngico.

 

  • Las infecciones de quemaduras sin síntomas sistémicos sólo precisan tratamiento tópico.
  • En los pacientes pediátricos con criterios de sepsis grave, en ausencia de resultados microbiológicos se recomienda cobertura de amplio espectro Vancomicina + Meropenem y luego ajustar el espectro en función a resultados microbiológicos.
  • Debido a las alteraciones en la farmacocinética de los antibióticos en los pacientes quemados (volumen de distribución y aclaramiento), se recomienda utilizar la dosis de antibiótica máxima para la edad y monitorización de niveles farmacológicos para asegurar rangos terapéuticos.
  • La duración del tratamiento se ajustará en función al síndrome infeccioso y los aislamientos obtenidos. En general para las infecciones de quemaduras con síntomas sistémicos la duración será de 7-8 días, excepto en el caso de infección por aeruginosa en el cual se deberá tratar durante 14 días. Si hemocultivo positivo, se remite a la guía PRIOAM de bacteriemia para la duración del tratamiento.
  • En infecciones severas en pacientes con hipogammaglobulinemia se puede administrar Inmunoglobulinas intravenosa a dosis sustitutivas (0.5-0.8 gr/kg) como tratamiento adicional.
  • Niños que provengan de áreas con alta tasas de colonización por aureus meticilin-resistente, o hijos de progenitores oriundos de estas áreas. Antecedente de colonización previa u hospitalización previa con exposición. En algunos casos se puede considerar realizar estudios de colonización al ingreso.
  • Enterobacter spp, C. freundii, S. marcescens, Morganella morganii, Providencia stuartii. En caso de presentar infección severa o de alto inóculo, utilizar Meropenem.
  • En caso de presentar infección severa, utilizar Meropenem como tratamiento empírico.
  • IGP: Inmunoglobulina polivalente: 200-400 mg/kg IV; IGIH: Inmunoglobulina hiperinmune: 25 UI/kg IV.

Abreviaturas: HSV: Virus de Herpes Simplex; CMV: Citomegalovirus; VZV: Varicela Zoster virus; ADV: Adenovirus; IACV: Infección asociada a catéter vascular; NN: Neumonía nosocomial; IACU: Infección asociada a catéter urinario.

 

Bibliografía

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  • Ravat F, Le-Floch R, Vinsonneau C, Ainaud P, Bertin-Maghit M, Carsin H, et al. Antibiotics and the burn patient. Burns. 2011;37(1):16–26
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  • Hsu AJ, Tamma PD. Treatment of multidrug-resistant gram-negative infections in children. Vol. 58, Clinical Infectious Diseases. 2014. p. 1439–48.