Autores: Marina Muñoz Burgos 1, Laura Herrera Hidalgo 1, Sara Martín Sastre 2, Maria Victoria Gil Navarro 1
- Farmacia Hospitalaria
- Unidad de Cuidados Intensivos
Los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) son una población claramente en aumento en nuestro entorno. Estos pacientes en comparación con pacientes no obesos, tienen un mayor riesgo de morbilidad crónica y aguda y, además, una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones comunitarias y nosocomiales. Tanto es así que, en las unidades de cuidados intensivos, esta característica lleva asociada importantes trastornos metabólicos, un mayor número de días de ventilación mecánica y un peor pronóstico en cuanto a su evolución en comparación con pacientes no obesos.
Los cambios fisiopatológicos que se observan en pacientes obesos producen alteraciones farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD) que pueden condicionar la correcta exposición a fármacos si se emplea la dosificación habitual. En estos pacientes el volumen de distribución se ve aumentado, aunque puede sobreestimarse si se calcula a partir del peso total para fármacos hidrofílicos. El aclaramiento también se ve aumentado debido al mayor tamaño y flujo sanguíneo de ciertos órganos como el riñón, pero esto dependerá de las vías de eliminación de cada fármaco. Por ello, un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de establecer las dosis en esta población es el peso de dosificación de cada fármaco: peso total, peso ideal o peso ajustado. También se debe tener en cuenta la hidro/lipofilia del fármaco, la gravedad de la infección y el microorganismo causante.
Se recomienda utilizar las dosis descritas en la Tabla 1 y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos, siempre que sea posible (Monitorización Farmacocinética del S. Farmacia: 733506)
Tabla 1: Dosificación de antibióticos en pacientes obesos
ANTIVIRALES
| FAMILIA | PARÁMETRO PK/PD | PESO EMPLEADO PARA DOSIFICACIÓN | ANTIMICROBIANO | PAUTA | OBSERVACIONES |
| ANTIBIÓTICOS | |||||
| Amino-
glucósidos |
Cmax/CMI | Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) | Gentamicina | 5-7 mg/kg/24h | El objetivo PK/PD depende del microorganismo, de la infección y de la terapia concomitante. Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM) |
| Tobramicina | 5-7 mg/kg/24h | ||||
| Amikacina | 15-20 mg/kg/24h | ||||
| Glucopéptidos | AUC/CMI > 400 (para S. aureus, más empleado) T>CMI | Peso total | Vancomicina | Dosis de carga: 20-25mg/kg (máx 2,5g) Mantenimiento: 15-20 mg/kg/8-12h (máx 4g/24h) | Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM).
Dosificar 10-12,5 mg/kg/12h si IMC≥40 kg/m². Alternativa: Dosificar según Peso ideal ajustado (c=0.4) : Dosis de carga 25-30 mg/kg Mantenimiento: 15 mg/kg/12h |
| Cmax/CMI
T>CMI |
Peso total | Teicoplanina | Dosis de carga:12 mg/kg/12h Mantenimiento: 6-12 mg/kg/24h | En infecciones profundas en las que se necesita un nivel valle más elevado, se ha descrito el uso de 15mg/kg. | |
| B-lactámicos | % T>CMI | Dosis máximas recomendada. Algunos autores recomiendan dosificar según peso ideal ajustado (c=3) | Piperacilina/
Tazobactam |
4,5g/6h
ó 4,5g/8h perfusión extendida |
Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, especialmente en aislamientos con mayor CMI.
Máxima dosis de piperacilina (NO P/T) 24g/24h. |
| Cefazolina | 2g/8 en perf. Continua
ó 1.5-2g/6h perf. intermitente |
Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico.
En profilaxis quirúrgica → 2g dosis única |
|||
| Ceftriaxona | 2g/12-24h | Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico.
Se recomienda utilizar las dosis máximas para cada indicación. |
|||
| Cefepime | 2g/8h | ||||
| Cefuroxima | 1,5g/6h | ||||
| Cefotaxima | Dosis máximas según indicación hasta un máximo de
12 g/24h |
||||
| Ceftazidima | 2-3g/8h | ||||
| Ceftazidima/
Avibactam |
2,5g/8h | ||||
| Ceftolozano/
Tazobactam |
1,5g/8h | ||||
| Ertapenem | 1g/24h | Considerar 2g/24h para microorganismos con CMI>0,25-0,5mg/mL | |||
| Meropenem | 2g/8h | Se recomienda administrar en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico. | |||
| Aztreonam | 2g/6-8h (máx 8g/24h) | ||||
| Lipopéptidos | AUC/CMI
Cmax/CMI |
Peso total | Daptomicina | 4-10mg/kg/24h | Obesos con un IMC > 40 kg/m2 pero con un ClCr > 70 ml/min, el AUC aumentó significativamente (un 42% de media) en comparación con los no obesos. A día de hoy no hay evidencia de que sea necesario el reducir la dosis |
| Oxazolidindionas | T>CMI
AUC/CMI |
Dosis estándar para <150 Kg | Linezolid | 600mg/12h | Sin datos en pacientes > 150 kg
Se recomienda administrar en perfusión extendida. |
| Fluorquinolonas | AUC/CMI
Cmax/CMI |
Dosis máxima recomendada. Algunos autores recomiendan dosificar según peso ideal ajustado (c=0,45) | Ciprofloxacino | IV: 400mg/8h VO: 750mg/12h | |
| Levofloxacino | 750mg/24h | Hasta 1000mg/24h si ClCr(Peso Ideal)> 110 mL/min, en infecciones por gram-negativos | |||
| Moxifloxacino | 400mg/24h | ||||
| Macrolidos | T>CMI
AUC/CMI |
Desconocido | Eritromicina | Máx 4g/24h | |
| Azitromicina | |||||
| Claritromicina | Máx 1,5g/24h | ||||
| Tetraciclinas | T>CMI
Cmax/CMI |
Dosis estándar | Doxiciclina | 100-200mg/24h (máx 300mg/24h) | |
| Glicilciclinas | T>CMI | Dosis estándar | Tigeciclina | 100mg, seguidos de 50mg/12h | |
| Nitroimidazoles | AUC/CMI
Cmax/CMI |
Dosis máximas recomendada | Metronidazol | 500 mg- 1g/6 horas | Máx 4g/24h |
| Cotrimoxazol | T>CMI | Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) | Trimetoprim/
sulfametoxazol |
8-20mg TMP/kg/día dividido en varias dosis | Vía oral <5mg/kg/día subóptimo en obesos |
| Lincosamidas | No establecido | Desconocido | Clindamicina | 1,2 g/6h | Vía oral <10mg/kg/día subóptimo en obesos |
| Polimixinas | AUC/CMI | Peso ideal | Colistimetato de sodio | 2,5-5mg/kg/24h | 0.031-0.062 MUI/kg/24h |
| Lipoglicopéptido | AUC/CMI | Dosis estándar | Dalbavancina | 1500mg dosis única o 1000mg+500mg una semana después | |
| ANTIFÚNGICOS | |||||
| Triazoles | AUC/CMI | Peso total | Fluconazol | 6-12mg/kg/24h | Dosis máxima descrita: 1600 mg/día |
| VO: Dosis estándar IV: Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) | Voriconazol | VO: 200mg/12h IV:4mg/kg/12h | |||
| Candinas | AUC/CMI | Dosis estándar *Se podría considerar un aumento entre el 25-50% de la dosis estándar en pacientes >75kg e infecciones graves | Caspofungina | 70mg/kg/24h | |
| Micafungina | C. albicans: 200mg/24h (115-185kg) 150mg/24h (<115kg) C.glabrata: 200mg/24h (<115kg) |
Máx 200mg/24h Dosis mayores no aportan beneficio |
|||
| Anidulafungina | 100mg/24h | ||||
| Polienos | AUC/CMI | Peso total | Anfotericina B liposomal | 3-5mg/kg/24h | |
| Análogos ácidos nucleicos | T>IC50 | Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) | Aciclovir | IV: 10-15mg/kg/8h | VO: no especificado ajuste. Consultar dosis estándar según patología a tratar y estado inmunológico del paciente. |
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