DOSIFICACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN PACIENTES OBESOS

Autores: Marina Muñoz Burgos 1, Laura Herrera Hidalgo 1, Sara Martín Sastre 2, Maria Victoria Gil Navarro 1

  1. Farmacia Hospitalaria
  2. Unidad de Cuidados Intensivos

Los pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) son una población claramente en aumento en nuestro entorno. Estos pacientes en comparación con pacientes no obesos, tienen un mayor riesgo de morbilidad crónica y aguda y, además, una mayor susceptibilidad a adquirir infecciones comunitarias y nosocomiales. Tanto es así que, en las unidades de cuidados intensivos, esta característica lleva asociada importantes trastornos metabólicos, un mayor número de días de ventilación mecánica y un peor pronóstico en cuanto a su evolución en comparación con pacientes no obesos.

Los cambios fisiopatológicos que se observan en pacientes obesos producen alteraciones farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD) que pueden condicionar la correcta exposición a fármacos si se emplea la dosificación habitual. En estos pacientes el volumen de distribución se ve aumentado, aunque puede sobreestimarse si se calcula a partir del peso total para fármacos hidrofílicos. El aclaramiento también se ve aumentado debido al mayor tamaño y flujo sanguíneo de ciertos órganos como el riñón, pero esto dependerá de las vías de eliminación de cada fármaco. Por ello, un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de establecer las dosis en esta población es el peso de dosificación de cada fármaco: peso total, peso ideal o peso ajustado. También se debe tener en cuenta la hidro/lipofilia del fármaco, la gravedad de la infección y el microorganismo causante.

Se recomienda utilizar las dosis descritas en la Tabla 1 y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos, siempre que sea posible (Monitorización Farmacocinética del S. Farmacia: 733506)

Tabla 1: Dosificación de antibióticos en pacientes obesos

FAMILIA PARÁMETRO PK/PD PESO EMPLEADO PARA DOSIFICACIÓN ANTIMICROBIANO PAUTA OBSERVACIONES
ANTIBIÓTICOS
Amino-

glucósidos

Cmax/CMI Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) Gentamicina 5-7 mg/kg/24h El objetivo PK/PD depende del microorganismo, de la infección y de la terapia concomitante. Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM)
Tobramicina 5-7 mg/kg/24h
Amikacina 15-20 mg/kg/24h
Glucopéptidos AUC/CMI > 400 (para S. aureus, más empleado) T>CMI Peso total Vancomicina Dosis de carga: 20-25mg/kg (máx 2,5g) Mantenimiento: 15-20 mg/kg/8-12h (máx 4g/24h) Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM).

Dosificar 10-12,5 mg/kg/12h si IMC≥40 kg/m².

Alternativa: Dosificar según Peso ideal ajustado (c=0.4) : Dosis de carga 25-30 mg/kg Mantenimiento: 15 mg/kg/12h

Cmax/CMI

T>CMI

Peso total Teicoplanina Dosis de carga:12 mg/kg/12h Mantenimiento: 6-12 mg/kg/24h En infecciones profundas en las que se necesita un nivel valle más elevado, se ha descrito el uso de 15mg/kg.
B-lactámicos % T>CMI Dosis máximas recomendada. Algunos autores recomiendan dosificar según peso ideal ajustado (c=3) Piperacilina/

Tazobactam

4,5g/6h

ó

4,5g/8h perfusión extendida

Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, especialmente en aislamientos con mayor CMI.

Máxima dosis de piperacilina (NO P/T) 24g/24h.

Cefazolina 2g/8 en perf. Continua

ó

1.5-2g/6h perf. intermitente

Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico.

En profilaxis quirúrgica

→ 2g dosis única

Ceftriaxona 2g/12-24h Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico.

Se recomienda utilizar las dosis máximas para cada indicación.

Cefepime 2g/8h
Cefuroxima 1,5g/6h
Cefotaxima Dosis máximas según indicación hasta un máximo de

12 g/24h

Ceftazidima 2-3g/8h
Ceftazidima/

Avibactam

2,5g/8h
Ceftolozano/

Tazobactam

1,5g/8h
Ertapenem 1g/24h Considerar 2g/24h para microorganismos con CMI>0,25-0,5mg/mL
Meropenem 2g/8h Se recomienda administrar en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico.
Aztreonam 2g/6-8h (máx 8g/24h)
Lipopéptidos AUC/CMI

Cmax/CMI

Peso total Daptomicina 4-10mg/kg/24h Obesos con un IMC > 40 kg/m2 pero con un ClCr > 70 ml/min, el AUC aumentó significativamente (un 42% de media) en comparación con los no obesos. A día de hoy no hay evidencia de que sea necesario el reducir la dosis
Oxazolidindionas T>CMI

AUC/CMI

Dosis estándar para <150 Kg Linezolid 600mg/12h Sin datos en pacientes > 150 kg

Se recomienda administrar en perfusión extendida.

Fluorquinolonas AUC/CMI

Cmax/CMI

Dosis máxima recomendada. Algunos autores recomiendan dosificar según peso ideal ajustado (c=0,45) Ciprofloxacino IV: 400mg/8h VO: 750mg/12h
Levofloxacino 750mg/24h Hasta 1000mg/24h si ClCr(Peso Ideal)> 110 mL/min, en infecciones por gram-negativos
Moxifloxacino 400mg/24h
Macrolidos T>CMI

AUC/CMI

Desconocido Eritromicina Máx 4g/24h
Azitromicina
Claritromicina Máx 1,5g/24h
Tetraciclinas T>CMI

Cmax/CMI

Dosis estándar Doxiciclina 100-200mg/24h (máx 300mg/24h)
Glicilciclinas T>CMI Dosis estándar Tigeciclina 100mg, seguidos de 50mg/12h
Nitroimidazoles AUC/CMI

Cmax/CMI

Dosis máximas recomendada Metronidazol 500 mg- 1g/6 horas Máx 4g/24h
Cotrimoxazol T>CMI Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) Trimetoprim/

sulfametoxazol

8-20mg TMP/kg/día dividido en varias dosis Vía oral <5mg/kg/día subóptimo en obesos
Lincosamidas No establecido Desconocido Clindamicina 1,2 g/6h Vía oral <10mg/kg/día subóptimo en obesos
Polimixinas AUC/CMI Peso ideal Colistimetato de sodio 2,5-5mg/kg/24h 0.031-0.062 MUI/kg/24h
Lipoglicopéptido AUC/CMI Dosis estándar Dalbavancina 1500mg dosis única o 1000mg+500mg una semana después
ANTIFÚNGICOS
Triazoles AUC/CMI Peso total Fluconazol 6-12mg/kg/24h Dosis máxima descrita: 1600 mg/día
VO: Dosis estándar IV: Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) Voriconazol VO: 200mg/12h IV:4mg/kg/12h
Candinas AUC/CMI Dosis estándar *Se podría considerar un aumento entre el 25-50% de la dosis estándar en pacientes >75kg e infecciones graves Caspofungina 70mg/kg/24h
Micafungina C. albicans:
200mg/24h (115-185kg)
150mg/24h (<115kg)
C.glabrata:
200mg/24h (<115kg)
Máx 200mg/24h
Dosis mayores no aportan beneficio
Anidulafungina 100mg/24h
Polienos AUC/CMI Peso total Anfotericina B liposomal 3-5mg/kg/24h
ANTIVIRALES
Análogos ácidos nucleicos T>IC50 Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) Aciclovir IV: 10-15mg/kg/8h VO: no especificado ajuste. Consultar dosis estándar según patología a tratar y estado inmunológico del paciente.

 

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