Encefalitis y meningoencefalitis

AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.

 

Etiologías: 

1. Infecciosas (hasta el 42%, con más de 100 agentes etiológicos): virus (las más frecuentes), bacterias, hongos y parásitos.

2. Para/post-infecciosas (hasta el 21%): durante o tras pasar una infección.

3. Autoinmunes, metabólicas, tóxicas, neoplásicas, paraneoplásicas.

4. En un 30-50% no se identifica la etiología.

 

Criterios diagnósticos1

Encefalitis y meningoencefalitis agudas virales y no virales: Criterios diagnósticos
Clínico Criterio mayor: alteración de conciencia (95%), irritabilidad, cambios de personalidad (80%), comportamiento y lenguaje de > 24 h de evolución (indicativo de lesión difusa SNC).
Criterios clínicos menores: a) síndrome febril (90%) en las 72 h. antes o después de la clínica neurológica; b) crisis epilépticas focales o generalizadas (>60%); y c) clínica neurológica focal: déficit neurológico focal (40%), cefaleas (80%), meningismo.
Epidemiológico Esporádicas (VHS), en brotes (Influenza A y B, Enterovirus, Arbovirus), estacionarias, exposición a picaduras de insectos, o mordeduras de animales.
Viajes (factor geográfico a) África: malaria, tripanosomiasis, dengue
b) Asia: dengue, malaria, encefalitis japonesa, virus Nipah
c) Europa: encefalitis por picaduras de garrapatas, WNV, virus Toscana
d) Norteamérica: WNV, encefalitis equina, otros arbovirus
e) Hispanoamérica: dengue, malaria, WNV, encefalitis equina venezolana
Invasión directa del virus, u origen inmunológico: Encefalomielitis aguda diseminada (EAD),   posvacunal (rabia, sarampión), posinfecciosas (rubeola, gripe, parotiditis, sarampión, VVZ, o VEB.
Inmunodeprimidos: VHS(*), CMV, VEB, VVZ, HHV 6/7, WNV, VIH(**), virus JC(**). Otros: bacterias (Micobacterias, L. monocytogenes), parásitos (Toxoplasma gondii), hongos (Criptococcus neoformans,Aspergillus fumigatus).
Agentes etiológicos más frecuentes (sin diagnóstico etiológico: 30-50%) a) Adolescentes: Enterovirus, Mycoplasma spp. y VHS1;
b) Adultos: VHS (50-60%), VVZ (9-19%, con incremento progresivo), VEB y Virus de la gripe.
Modos de transmisión: Persona a persona: oro-fecal (Enterovirus), sexual (VHS, VIH), congénita (CMV, rubeola, VHS), secreciones respiratorias o saliva (VEB, gripe, HHV6/7, Mycoplasma pneumoniae)
De insectos a personas: Arbovirus, Virus West Nile (WNV), VirusToscana, RickettsiasCoxiella burnetii (Fiebre Q).
Contacto con animales: rabia, WNV, C. burnetii, Borrelia burdorferi.
En laboratorios o transfusiones: WNV, VIH, C. burnetii, VEB,...
Personal sanitario: VVZ, M. tuberculosis, gripe, sarampión, VIH
Neuroimagen Imagen compatible en RM o TAC con contraste. RM es más sensible y de elección: muestra alteraciones en el 60% de encefalitis (30% TAC). Los estudios con potenciación de la difusión (DW-MR) son más sensibles y muestran alteraciones más precozmente
Pueden orientar al agente etiológico: a) lesiones hemorrágicas uni o bilaterales frontotemporales: VHS1; b) lesiones talámicas y troncoencefálicas: WNV; c) encefalomielitis: autoinmune; d) cerebelosas: VEB; e) ganglios basales y tálamo: arbovirus y M. tuberculosis; f) lesiones ocupantes de espacio: M. tuberculosis, hongos y Toxoplasma gondii; g) hidrocefalia y realce basal: M. tuberculosis; h) tronco cerebral: arbovirus, M. tuberculosis y L. monocytogenes.
SPECT con HMPAO: Hipoperfusión lóbulos temporales (VHS)
PET con fluorine-18-fluorodeoxiglucosa: Hipermetabolismo lóbulos temporales (VHS)
Licuoral Pleocitosis linfocitaria (>5 y <500), hiperproteinorraquia y normoglucorraquia (&)(&&)
Si proteínas >100 mg/dl e hipoglucorraquia (<2/3 de la plasmática): posible etiología tuberculosa o fúngica.
Si se observan eosinófilos: posible etiología tuberculosa, fúngica o parásitos.
Microbiológico Cultivo agente etiológico en LCR o biopsia cerebral.
Identificación partículas virales biopsia cerebral.
Anticuerpos intratecales específicos: ELISA IgG e IgM arbovirus
PCR herpesvirus en LCR (S y E >90%) y enterovirus.
PCR transcriptasa inversa en sangre y LCR (arbovirus, VIH)

(1) Criterio mayor y dos criterios menores: encefalitis posible. Criterio mayor y más de dos criterios menores: encefalitis probable. Encefalitis confirmada: anatomía patológica, o evidencia microbiológica o serológica..
(2) VHH6 en trasplantados de órgano sólido. (3)  infrecuentes.
(4) PL sólo si no hay riesgo de enclavamiento supratentorial. (5) La normalidad del LCR no excluye el diagnóstico de encefalitis o meningoencefalitis (sobre todo en inmunodeprimidos y estadios precoces).

Pruebas de diagnóstico.

Punción lumbar(1).LCR. Presión de salida. Extraer 20 cc. (si es posible). Enviar 5-10 cc a microbiología para congelar o estudios posteriores.
Celularidad   (recuento leucocitario y hematíes) y bioquímica. ADA
Tinción de Gram. Cultivos en medios aerobios y anaerobios. Examen en fresco, y cultivo de hongos.
Baciloscopias, cultivos de Löwenstein. PCR micobacterias.
Tinción tinta china y antígeno de C. neoformans.
Serologías de VHS, adenovirus, CMV, enterovirus, VEB, VVZ, virus de la parotiditis, sarampión, WNV, virus Toscana.
Pruebas de Imagen RM craneal con gadolinio (preferible a TAC craneal con contraste). SPET o PET (si disponible)
Neurofisiología: EEG.
Analítica sanguínea: Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal.
2. Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis. Extraer al ingreso y a los 10-14 de evolución, para estudio serológico pareado.
Biopsia cerebral: Casos excepcionales, dudosos y evolución tórpida.
Otras muestras: Frotis faríngeo para PCR (enterovirus, Mycoplasma pneumoniae,…).
Heces (PCR enterovirus).
Lesiones cutáneas (VVZ), lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial,…).

(1) PL sólo si no hay riesgo de enclavamiento supratentorial. Repetir a las 24 h. (evolución licuoral) y a la semana (evolución serológica: seroconversión).

Tratamiento antimicrobiano empírico:

Inmunocompetentes Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora)1
Añadir si hay contexto clínico y/o epidemiológico: Ampicilina 2g iv/4h sospecha de listeriosis.
Doxicilina 100 mg /12 h  sospecha de rickettsiosis.
Inmunodeprimidos Igual que en inmunocompetentes.
Añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. si sospecha de CMV.

 

 

Tratamiento antimicrobiano etiológico dirigido:

VHS, VVZ, VEB Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora), durante 14 días en inmunocompetentes; 21 días en inmunodeprimidos
CMV, HHV6 Ganciclovir 5 mg/kg/12h (perfusión en 2 horas) o Foscarnet 60 mg/kg/8h durante 15-21 días
Rickettsias Doxiciclina 100 mg iv/12 h  ± Levofloxaxino 500 mg iv/12h. durante 14-21 días.
Listeria monocytogenes Ampicilina 2g iv/4h  ± gentamicina 80 mg iv/8 h. durante 3
Alternativa: a) TMP/SMX 15 mg/kg/24h (en 6 dosis) durante 6 semanas. b) Meropenem: 2 g iv/8h durante 4
Mycobacterium tuberculosis Isoniacida (adultos 5 mg/kg/día; dosis máxima: 300 mg/día)(1) + rifampicina 600 mg/día + pirazinamida (25 mg/kg/día, dosis máxima: 2 g/día) durante dos meses: Posteriormente mantener tratamiento con isonicida y rifampicina durante 7-10 meses más.
En casos de resistencia a isoniacida y/o rifampicina o intolerancia, se recomienda consultar con un experto.

(1) Asociar piridoxina 10 mg/día.

 

Otras medidas terapéuticas:

Medidas de soporte: Soporte hídrico y oxigenación adecuada.
Ingreso UCI si Glasgow menor de 9 puntos, convulsiones de difícil control, o gravedad.
Control hipertensión intracraneal: Dexametasona: 4-6 mg iv/6-8 h, durante 3-4 días.
Manitol 20% (ver meningitis aguda).
Neurocirugía descompresiva en casos extremos.
Profilaxis anticomicial: Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis.
Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv.
Encefalitis posinfecciosas o posvacunales: Metilprednisolona (30mg/kg) hasta 1 gr iv/día/3- 5 días con o sin pauta oral descendente con prednisona oral.
Si la evolución no es favorable valorar administración de inmunoglobulinas (hasta 2 g/Kg iv en 5 días) o plasmaféresis

 

Bibliografía en último capítulo “PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)”