Endocarditis infecciosa

AUTORES: Arístides de Alarcón González (Coordinador)1, José Antonio Lepe1, José López Haldón2, Manuel Sobrino2, Alejandro Adsuar2, y Rafael Hinojosa3.

UNIDADES CLÍNICAS1UCEIMP,  2Área del Corazón, y 3Cuidados Críticos y Urgencias.

1. Criterios Diagnósticos

1. Anatomo-patológicos:
Evidencia directa de endocarditis infecciosa mediante histología y microbiología en material valvular obtenido por cirugía o necropsia.
2. Clínicos (criterios de la Universidad de Duke modificados): ver tabla

PRUEBAS DIAGNOSTICAS FUNDAMENTALES

Hemocultivos:
-Prueba fundamental, ya que la endocarditis es el ejemplo más claro de bacteriemia continua, fenómeno infrecuente en el ser humano. El aislamiento en hemocultivos repetidos de un mismo microorganismo lo largo de varias horas debe hacer sospechar fuertemente una endocarditis.

– Indicar dos hemocultivos separados entre sí al menos 12 h. Cada hemocultivo debe constar de tres extracciones (un frasco de aerobios y otro de anaerobios con 10 ml de sangre cada uno) separadas por intervalos de 30 minutos (0,30 y 60). En total seis extracciones en uno-dos días.

Ecocardiografía
-Es la otra prueba fundamental, ya que permite la visualización de vegetaciones y complicaciones intracardiacas.

– Eco Transtorácico (TT): suele ser suficiente para las endocarditis derechas. – Eco Transesofágico (TE): indicado si sospecha de: a) EI sobre válvula protésica; b) infecciones sobre dispositivos de electroestimulación; c) alta sospecha clínica (por ej.hemocutivos repetidamente positivos) con eco TT no diagnóstica, y d) para descartar la sospecha de complicaciones intracardiacas sospechadas pero no detectadas por la eco TT (abscesos, perforaciones,  fístulas endocavitarias, etc)

Serología
-Indicada si hemocutivos repetidamente negativos y alta sospecha clínica: Coxiella burnetii  BrucellaBartonella, Legionella y Micoplasma spp(causantes  de EI con hemocultivos negativos)

2. CRITERIOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICOS PARA LA EI (Duke modificados)

Criterios mayores
1. Hemocultivos positivos:

-Dos tandas de hemocultivos positivos en muestras separadas, para microorganismos “típicos” :

-Streptococcus grupo viridansS. bovis, gérmenes del grupo HACEK y Staphylococcus aureus

-Enterococcus spp. adquiridos en la comunidad y en ausencia de foco primario

ó

-Hemocultivos persistentemente positivos para microorganismos consistentes con endocarditis infecciosa procedentes de:

-Al menos dos muestras obtenidas con más de 12 h. de diferencia ó

-Tres de tres ó la mayoría de cuatro o más hemocultivos separados, con una diferencia de 1 hora al menos entre el primero y el último

ó

– Detección de Coxiella burnetii  mediante cultivo celular o PCR + en válvulas ó determinación de Ac IgG frente a fase I (IFI) >1:800 si no se dispone de lo anterior.

 

2. Evidencia de afectación endocárdica:

-Ecocardiografía positiva para endocarditis infecciosa (la técnica transesofágica es obligatoria en pacientes con endocarditis protésica, en aquellos previamente catalogados como “posibles” y en pacientes con complicaciones intracardiacas):

-Masa intracardiaca oscilante, en la válvula ó en la estructura de soporte ó en la trayectoria de un jet de regurgitación ó en cualquier implante protésico, en ausencia de otra explicación anatómica alternativa

ó

-Absceso intracardiaco o pseudoaneurisma

-Dehiscencia reciente en una válvula protésica

ó

-Nueva regurgitación valvular (no es suficiente el empeoramiento o cambio de soplo previo)

Criterios menores
1. Enfermedad cardiaca predisponente ó ADVP activo

2. Fiebre de 38ºC o superior

3. Fenómenos vasculares: embolismos arteriales mayores, embolismos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway.

4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, aumento del factor reumatoide.

5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos pero sin reunir los criterios de certeza enunciados previamente* ó evidencia serológica de infección activa por un organismo causante de EI (a excepción de Ac en fase I frente a Coxiella burnetii que debe considerarse u  criterio mayor)

NOTA: Se excluye un solo hemocultivo positivo para estafilococos coagulasa-negativos o para microorganismos habitualmente no causantes de endocarditis

 

3. CLASIFICACIÓN de la EI (según los criterios enunciados arriba)

Endocarditis definida
Según criterios patológicos:

–    Microorganismos demostrados mediante cultivo o tinción histológica en una vegetación, embolismo séptico o absceso intracardiaco.

–    Lesiones patológicas: vegetación o absceso intracardiaco que confirmen histológicamente una endocarditis infecciosa activa.

Según criterios clínicos:

–       Dos criterios mayores, o

–       Un criterio mayor y tres menores, o

–       Cinco criterios menores

Endocarditis posible

–       Un criterio mayor y otro menor, o

–       Tres criterios menores

Endocarditis rechazada
– Diagnóstico alternativo evidente, ó

– Resolución de las manifestaciones sépticas con 4 días o menos de tratamiento antimicrobiano, ó

– No hallazgo de evidencias patológicas de endocarditis en la cirugía ó en la autopsia después de tratamiento antimicrobiano durante 4 días o menos.

-No cumplimiento de los criterios para endocarditis posible enumerados anteriormente.

 

4. Tratamiento antimicrobiano EMPIRICO

 

Consideraciones generales:

  1. El tratamiento empírico de la EI, SOLO está indicado en las siguientes circunstancias: 1.  insuficiencia cardiaca; 2. inestabilidad hemodinámica y 3. fenómenos vasculares o embólicos, o alta probabilidad de embolia (vegetación oscilante en válvula mitral de diámetro superior a 2 cms.
  2. Antes de administrar la primera dosis de antimicrobiano realizar siempre una tanda de hemocultivos, porque la causa más frecuente de EI con hemocultivos negativos es la administración previa de antimicrobianos.
  3. Para elegir el antimicrobiano cuando esté indicado ver la siguiente tabla.
Endocarditis sobre válvula nativa
Endocarditis Etiología más probable Tratamiento empírico Tratamiento alternativo Comentarios
– Aguda (< 1 mes) 2 S. aureusS. gr.viridans Ampicilina + cloxacilina + gentamicina  Vancomicina1 + gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca.
– Subaguda (> 1 mes)2 S. gr. viridans,enterococo Ampicilina + ceftriaxona + gentamicina Vancomicina+ gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca
– En ADVP S. aureus Cloxacilina + gentamicina Vancomicina+ gentamicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca.
Endocarditis sobre válvula protésica
Endocarditis Etiología más probable Tratamiento empírico Tratamiento alternativo Comentarios
– Precoz (< 2 meses)2 S. epidermidis, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tto. anticoagulante.
– Tardía (> 2 meses)2 S. epidermidis, S. gr. viridans,enterococo, S. aureus Cloxacilina + daptomicina Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Revisar si indicación de cirugía cardiaca y tto. anticoagulante.
Infección de marcapasos y del DAI2
Infección de marcapasos y del DAI2 Etiología más probable Tratamiento empírico Tratamiento alternativo Comentarios
S. epidermidis, S. aureus Vancomicina+ gentamicina + rifampicina Daptomicina3 Extracción de todo el sistema.

1. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia ; 2. El tratamiento antimicrobiano empírico SOLO está indicado en el caso de que existan complicaciones (insuficiencia cardíaca, infección a distancia, o inestabilidad hemodinámica), en el resto de las circunstancias está indicado esperar el resultado de los hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano. 3. Indicado SOLO en casos de sepsis grave o shock séptico, en estos pacientes valorar dosis altas de vancomicina (50 mg./kg./día; o 1 gr./iv./ 8 h. si peso 70 kg.) o en su lugar daptomicina si hay factores de riesgo de SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) con desescalado a las 48-72h tras resultados de hemocultivos

 

5. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Se recomienda consultar con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. Las tablas siguientes son orientativas:

Endocarditis por estreptococos y enterococos

Microorganismo

Antimicrobianos

Dosis y vía

Duración

(días)

Comentarios

Streptococcus gr. viridans y S. bovissensibles a penicilina (CMI< 0.1 mg/L) penicilina G Na ó ceftriaxona

 

penicilina G Na ó ceftriaxona +

gentamicina

 

penicilina G Na ó ceftriaxona +

gentamicina

 

 

vancomicina +gentamicina

2-4 millones UI/4 h iv ó

2 g/24 h iv ó im

2-4 millones UI/4 h iv; 2 g/24 h iv ó im; 3 mg/Kg/día iv 1

2-4 millones UI/4 h iv; 2 g/24 h iv ó im; 3 mg/Kg/día iv 1

15-20 mg/Kg/8-12h iv. 3 mg/Kg/día iv 1

28

28

14+14

28+14

28 ± 14

Edad > 65 años, déficit VIII par craneal, insuficiencia renal.

No complicaciones y duración de síntomas < 3 meses

 

 

 

Endocarditis protésica,

Streptococcus con resistencia moderada (CMI >0.1 y < 0.5) ó beta-hemolíticos

 

Si alergia a penicilina

Streptococcus resistentes a penicilina (CMI>0.5 mg/L) y cepas de crecimiento “fastidioso” penicilina G Na ó ampicilina + gentamicina

 

 

vancomicina + gentamicina

4 millones UI/4 h iv ó 2 g/4 h iv ó

3 mg/Kg/día iv 1

15-20 mg/Kg/8-12 h iv2. 3 mg/Kg/día iv 1

28 – 42

28 – 42 + 28

28 – 42 + 28

28 días para válvula nativa con menos de 3 meses de evolución

42 días para válvula protésica o nativa de larga evolución

 

 

 

 

 

idem, pero con alergia a la penicilina

Enterococcus faecalis ampicilina + ceftriaxona

 

ampicilina + gentamicina

vancomicina + gentamicina

2 g/4 h iv; 2 g/12 h iv

2 g /4 h iv; 3 mg/Kg/día iv 1

15-20 mg/Kg/8-12hiv2; 3 mg/Kg/día iv 1

42 + 42

42 +14

42 + 42

En ancianos, deterioro de la función renal y cepas con alta resistencia a aminoglucósidos.

Comprobar siempre si sinergia a gentamicina.

Si alergia a la penicilina o resistencia a B-lactámicos

1 La administración de monodosis está recomendada por su menor toxicidad e igual eficacia en estreptococos. En el modelo experimental de endocarditis por enterococo, la administración cada 8 h del aminoglucósido (1 mg/kg/8 h) es más eficaz que la monodosis, pero esto no se ha comprobado en humanos. 2 En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg. si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar valle entre 15-20 mg/l. 3 La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de6 mg/kg/24 h., algunos expertos recomiendan dosis > 6 mg/kg/24h en infecciones graves.

Endocarditis por estafilococos
Microorganismo ANTIMICROBIANOS Dosis y vía Duración

(días)

COMENTARIOS
S. aureusy

estafilococos coagulasa-negativosen válvula izquierda nativa

Cloxacilina ó cefazolina +gentamicina

 

Daptomicina

 

Vancomicina +gentamicina

2 g/4 h iv; 2 g/8 h iv; 3 mg/Kg/día iv

 

 

6 mg/Kg/24 h iv1

 

15-20 mg/Kg/8-12h iv2; 3 mg/Kg/día iv

28–42± 14

28–42

28–42 ± 14

Gentamicina negativiza antes hemocultivo, pero >riesgo de nefrotoxicidad

 

Indicada si SAMR con CMI a vancomicina >1 ug/ml (microdilución).

 

Si resistencia a meticilina y CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina.

S. aureus

y estafilococos coagulasa-negativos en válvula protésica

Cloxacilina + rifampicina +gentamicina

 

Daptomicina

 

Vancomicina + rifampicina +gentamicina

2 g/4 h iv; 300 mg/8 horas oral; 3 mg/Kg/día iv

6 mg/Kg/24 h iv1

 

15-20 mg/Kg/8-12 h iv2. + 300 mg/8 h oral; 3 mg/Kg/día iv

42–50 ± 14

42

42–50 ± 14

Monitorizar estrechamente función renal

 

Si SARM con CMI >1 ug/ml (microdilución).

 

 

Si resistencia a meticilina y CMI ≤ 1 a vancomicina, ó alergia grave a cloxacilina ó cefazolina

S. aureus y estafilococos coagulasa-negativos en endocarditis sobre válvula derecha nativa Cloxacilina ó cefazolina +gentamicina

 

Cloxacilina +gentamicina

ó Ciprofloxacino + rifampicina

 

Daptomicina

 

Vancomicina +rifampicina +gentamicina

2 g/4 h iv; 2 g/8 h iv; 3 mg/Kg/día iv

2 g/4 h iv; 3 mg/Kg/día iv

 

750 mg/12 h oral; 300 mg/12 h oral

 

 

6 mg/Kg/24 h iv1

 

15-20 mg/Kg/8-12 h iv2. ± 600 mg/día, oral; 3 mg/Kg/día iv

28 ± 3–5

14 ± 14

28 + 28

28

28 ± 28

± 5-14

En ausencia de implantes endovasculares3, compromiso hemodinámico, complicaciones embólicas ó metastásicas en territorio extrapulmonar y vegetaciones <2 cm

 

Si SARM con CMI >1 ug/ml (microdilución).

 

 

 

 

 

Si resistencia a meticilina CMI <1 a vancomicina ó alergia betalactámicos.

1. La dosis de daptomicina aprobada para el tratamiento de las infecciones con bacteriemia es de6 mg/kg/24 h., algunos expertos recomiendan dosis  de 10-12 mg/kg/24h en infecciones graves como la EI.
2.  En infecciones graves administrar dosis inicial de vancomicina de 25-30 mg/kg (dosis de carga). Si la dosis resultante es > 1 g la duración de la perfusión debe ser de 2 h. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis para alcanzar valle entre 15-20 mg/l. 3En caso de implantes endovasculares (catéteres, cables de electroestimulación u otros) es obligada la retirada del mismo.

Endocarditis por microorganismos poco frecuentes

Microorganismo

Antimicrobianos

Dosis y vía

Duración (días)

Comentarios

Bacilos gram-negativos cefotaxima ó ceftriaxona ó ceftazidima

+ amikacina

2 g/6 h iv; 2 g/12 h iv; 2 g/8 h iv

500 mg/12 h iv

42

±14-28

Fundamental conocer antibiograma

Si Pseudomonas spp añadir aminoglucósido

Brucella spp Doxiciclina + rifampicina + estreptomicina 100 mg/12 h po; 900 mg/d po; 1 g/d IM.

90 + 90

+ 14

Frecuente necesidad de recambio quirúrgico
Coxiella burnetii Doxiciclina + ciprofloxacino

Doxiciclina + hidroxicloroquina

100 mg/12 h pó; 750 mg/12 h po

100 mg/12 h pó; 100 mg/8-12 h

2 años

2 años

Fotosensibilidad

Fotosensibilidad, cinconismo, neuritis óptica. Monitorizar niveles  de hidroxicloroquina ≈ 1 ug/ml

Candida spp Equinocandina

Anfotericina lipídica + 5 FC

Fluconazol

dosis según equinocandina

3 mg/kg/d + 25 mg/kg/6 h.

6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 6m/kg/iv. o vo/24 h.

> 42

Considerar dosis más elevadas

Alternativa

Cambiar a fluconazol en pacientes estables con hemocultivos ya negativos y cepas sensibles

Considerar cirugía en la EI protésica.

 

6. TRATAMIENTO QUIRURGICO

1. Criterios absolutos Poseen un grado alto de evidencia (A) y deben inclinar a realizar una cirugía urgente-preferente (24-48 h).
-Fallo cardiaco progresivo, en EI aórtica (¡no debe esperarse al edema agudo de pulmón!).

-Fallo cardiaco completo (EAP) ó rápidamente progresivo en localización mitral que no responde completamente a tratamiento médico inten­sivo o que recidiva.

-Episodios embólicos múltiples (2 o más) tras una semana de tratamiento antimicrobiano adecuado en territorio sistémico.

-Bacteriemia persistente después de 7 días de trata­miento antimicrobiano adecuado.

-Extensión intracardiaca (abscesos, fístulas).

-Pericarditis purulenta.

-Dehiscencia protésica u obstrucción.

-Recidiva. En caso de ser la primera recidiva sin otras complicaciones, puede inten­tarse nuevo tratamiento médico, durante 6-8 semanas a las máximas  dosis permitidas.

-Endocarditis por hongos, especialmente los filamentosos. En la endocarditis por Candida spp, sin complicaciones intracardiacas, es posible intentar un tratamiento exclusivamente médico.

2. Criterios relativos No son aceptados universalmente (grados de evidencia B). Inclinan la decisión hacia la cirugía, aunque puede concederse un tiempo mayor de demora.
-Fallo cardiaco que se resuelve con tratamiento médico.

-Un episodio embólico sistémico tras la primera semana de tratamiento adecuado.

-En la EI izquierda, vegetaciones por ECO que crecen tras la primera semana de tratamiento antimicrobiano adecuado y/o que presentan un riesgo embólico acentuado (móviles, pediculadas,  localizadas en valva anterior mitral y de más de 2 cm. de diámetro máximo).

-Regurgitacióm aórtica grave en estudio ecográfico.

-Ausencia de tratamiento antimicrobiano bactericida adecuado.

-Fiebre persistente (más de 1 semana) a pesar de tratamiento médico adecuado sin otra causa demostrable.

EI protésica precoz (sin dehiscencia grave o obstrucción comprobada) excepto por S. viridans altamente sensible a penicilina (CMI< 0.1 mg/L).

EI protésica por S. aureus, bacilos gram-negativos, Brucella spp o Coxiella burnetti.

EI por germen no identificado y evolución desfavorable con el tratamiento empírico empleado.

NOTA:  La decisión final debe ser un consenso entre clínicos y cirujanos .La simple suma de varios criterios relativos no establece por si sola la indicación de tratamiento quirúrgico y en todo momento deben de valorarse los siguientes aspectos: a) Localización y tipo de endocarditis; b) Microorganismo responsable y sensibilidad antibiótica; c) Tiempo de tratamiento apropiado: reduce drásticamente a la semana los fenómenos embólicos y la posibilidad de recidiva tras la colocación de una prótesis cardiaca. d) Grado de destrucción valvular, complicaciones cardíacas y situación hemodinámica; e) Otras complicaciones (por ej. una hemorragia cerebral o un infarto cerebral masivo); f) Comorbilidades del paciente (ej. neoplasia terminal o cirrosis hepática avanzada) y expectativas de vida. g) Grado de autonomía previo (puede usarse la escala de Barthel) y nivel cognitivo. h) Grado de dificultad  técnica y riesgo quirúrgico (usar la puntuación de EuroScore: www/. Euroscore.org)
En caso de intervención quirúrgica, enviar muestras a anatomía patológica y microbiología y si los hemocultivos han sido negativos guardar una muestra en congelador para diagnóstico molecular. Si los cultivos de estas muestras son positivos, la tasa de recidiva es de  2.5 – 5% y se realizará un nuevo ciclo completo de tratamiento antibiótico (4 – 6 semanas). Si son negativos (tasa de recidiva < 1.5%), se conti­nuará el tratamiento antimicrobiano hasta terminar el periodo establecido de antema­no.

 

7. ANTICOAGULACIÓN

-La anticoagulación no está indicada en la EI como medida terapéutica porque incrementa los fenómenos hemorrágicos y no reduce el número de embolismos.

-En pacientes con EI nativa anticoagulados por otras razones (por ej. fibrilación auricular crónica) es preferible suspender la anticoagulación durante la hospitalización.

-En pacientes portadores de válvulas metálicas ó con alto riesgo de fenómenos trombóticos, la anticoagulación se debe suspender transitoriamente (1 – 2 semanas, según el riesgo), especialmente si la etiología es S. aureus. Tras ello puede reanudarse con heparina de bajo peso molecular (1.5 – 2 mg/Kg/d) hasta el  alta definitiva.

Bibliografía:

1. Habib G, et al. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. Eur Heart J. 2009;30:2369-413.
2. García-Cabrera E, Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Ivanova-Georgieva R, Noureddine M, Plata A, Lomas JM, Gálvez-Acebal J, Hidalgo-Tenorio C, Ruíz-Morales J, Martínez-Marcos FJ, Reguera JM, de la Torre-Lima J, de Alarcón González A. Neurological complications of infective endocarditis: risk factors, outcome, and impact of cardiac surgery: a multicenter observational study. Circulation. 2013;127:2272-84