Exacerbación de EPOC

AUTORES: Francisco Ortega Ruiz (Coordinador)1, José Manuel Varela Aguilar2, Elisa Cordero Matías3, Verónica González3.
UNIDADES CLÍNICAS1UMQUER, 2UCAMI y 3UCEIMP.

1. Criterios diagnósticos.

Definición.
Las agudizaciones de la EPOC (A-EPOC) son eventos en el curso natural de la enfermedad caracterizados por un cambio en los síntomas del paciente: aumento de la disnea, de la tos, del volumen y de la coloración del esputo, o cualquier combinación de ellos, fuera de las variaciones diarias de la enfermedad. Cursan en forma de episodios agudos y obligan al paciente a un cambio en su tratamiento habitual.

SÍNTOMAS CLASIFICACIÓN
• Aumento de la disnea

• Aumento del volumen del esputo

• Aumento de la purulencia del esputo

• TIPO I: Presencia de los tres síntomas

• TIPO II: Presencia de dos de los tres síntomas

• TIPO III: Presencia de uno de los tres síntomas

2. Etiología de las agudizaciones de la EPOC

Las infecciones son las responsables de aproximadamente el 50-70% de todas las agudizaciones.

  1. Etiologías infecciosas más frecuentes (70-85%): Haemophilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeMoraxella catarrhalis y virus (virus influenza/parainfluenza, rinovirus, coronavirus
  2. Etiologías infecciosas infrecuentes (15/30%): Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias (Escherichia coliKlebsiella pneumoniae,Staphylococcus.aureusChlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae.

Etiologías no infecciosas. Responsables del 30-50% de todas las agudizaciones: Fallo cardiaco, embolismo pulmonar, infecciones no respiratorias, neumotórax, traumatismos torácicos,

Factores precipitantes de las agudizaciones: Aire frío, contaminación atmosférica, alérgenos, consumo de tabaco, mala cumplimentación del tratamiento.

3. Pruebas para el diagnóstico y clasificación de la gravedad de la agudización.

Historia clínica Leve Moderada Grave
– Comorbilidad + +++ +++
– Exacerbaciones frecuentes + +++ +++
– Gravedad de la EPOC Ligera/moderada Moderada/grave Grave
Exploración física Leve Moderada Grave
– Hemodinámica Estable Estable Estable/inestable
– Uso músculos accesorios No ++ +++
– Mala respuesta al tratamiento No ++ +++
Pruebas diagnósticas Leve Moderada Grave
–         Saturación de oxígeno
–         Gases arteriales No
–         Radiografía de tórax No
–         Hemograma e iones No Si
–         Tinción de Gram y cultivo de esputo No Si Si
–         ECG No

4. Algoritmo para el manejo de la agudización de la EPOC.

agudización

5. Criterios de gravedad.

Cianosis intensa
Datos de encefalopatía hipercápnica como disminución del nivel de conciencia o asterixis.
Frecuencia respiratoria > 25 rpm
Frecuencia cardiaca > 120 lpm
Respiración paradójica
Uso de la musculatura accesoria de la respiración
Signos de fracaso muscular ventilatorio, fatiga muscular
Signos de insuficiencia cardiaca derecha
Fracaso del tratamiento inicial

6. Factores de mal pronóstico.

Mayor grado de severidad de la EPOC de base.
Comorbilidades asociadas: Cardiopatía, diabetes mellitus, cirrosis hepática, Insuficiencia renal crónica.
Disnea importante.
Tres o más agudizaciones en el último año.
Historia de fracasos terapéuticos anteriores.
Malas condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario.
Edad > 70 años.

7. Tratamiento antimicrobiano empírico.

1. El tratamiento antimicrobiano empírico no está indicado de rutina en las A-EPOC porque no todas son de causa bacteriana.
2. El tratamiento antimicrobiano solo está indicado en los pacientes con:

  • A-EPOC tipo I.
  • A-EPOC tipo II, en los que uno de los dos síntomas es la purulencia del esputo.
  • Y en los pacientes tipo III con factores de riesgo y/o criterios de gravedad.
3. En pacientes con EPOC moderada-grave, el criterio clínico de esputo purulento debe ser el que más influya a la hora de prescribir tratamiento antibiótico. (Ver algoritmo de la figura 2).
Sin criterios de gravedad, no precisa ingreso hospitalario

  • Cefadroxilo 1 g/vo/8 h. durante 5 días
  • Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/vo/8 h, durante 5 días
  • Si alergia a betalactámicos o intolerancia a los previos:
    • Levofloxacino 500 mg/vo/24 h, durante 5 días
    • Moxifloxacino1 400 mg/24h/5 días
    • Claritromicina   500 mg/12h/7 días
    • Azitromicina     500 mg/24 h/3 días
Con criterios de gravedad, precisa ingreso hospitalario

  • Cefepima 2 g/iv/8 h, (sospecha de P. aeruginosa)
  • Si alergia a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg/iv/12 h

En los pacientes con reagudizaciones frecuentes no existe una recomendación aceptada. El  tratamiento cíclico tiene el riesgo de desarrollo de resistencias y el aumento de la toxicidad. Por ello la pauta más razonable es educar a estos pacientes para que reconozcan precozmente los síntomas de la reagudización e inicien tratamiento antibiótico inmediato en cuanto aparezcan, con algunos de los antibióticos orales recomendados anteriormente.
1Moxifloxacino tiene una alerta de la EMEA y de la FDA que recomienda que solo se indique cuando otros antibióticos orales no pueden ser utilizados, debido a casos de insuficiencia hepática graves. Recomendación que también realiza esta Comisión.

Figura 2. Algoritmo para la indicación de tratamiento antibiótico empírico.

epoc

8. Otras medidas terapéuticas.

1. Broncodilatadores de acción corta a altas dosis solos o combinados:

– Β-2 adrenérgicos: aumentar hasta 0,6 mg de salbutamol o 1 mg de terbutalina, cada 4-6 horas (precaución en cardiópatas).

– Anticolinérgicos: Ipatropio hasta 80 mcg/4-6 h. Preferible en aerosol presurizado más cámara. En casos graves utilizar nebulizador (2,5-10 mg de β-2 adrenérgico + 0,5-1 mg de ipatropio/4-6 h).

– Teofilinas: mantener si se tienen prescritas. En casos graves: inicio de 2,5 a 5 mg/Kg en 30 minutos. Continuar perfusión contínua de 0,2 a 0,5 mg/Kg/h.

2. Corticoides inhalados: mantenerlos si se tienen prescritos.

3. Corticoides orales: 0,5 mg/Kg/día metilprednisolona o equivalente, 9-12 días.

4. Corticoides sistémicos: 0,4-0,6 mg/Kg de metilprednisolona cada 6 h.

5. Diuréticos si existe insuficiencia cardiaca. Fluidos y electrolitos. Considerar profilaxis para enfermedad tromboembólica.

6. Oxigenoterapia si PaO2 < 60 mmHg. Valorar ventilación mecánica no invasiva.

BIBLIOGRAFÍA
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Desease (GOLD).  National Heart, Lung and Blood Institutes. World Health Organization. Febrero 2013. En: www.goldcopd.com
2. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)- Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol 2012; 48, extra. 1.
3. Llor Carl, Moragas A, Hernández S, Bayona C, Miravitlles M. Efficacy of antibiotic therapy for acute exacerbations of mild to moderate chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2012; 186: 716-723.