Gastroenteritis aguda

Autores: M Rubio Murillo y J Valverde Fernández (gastroenterología) (coordinadores), MªJ Rodriguez Hernandez (UCEIMP), JA Lepe (UCEIMP), M Moleon (farmacia)

Tabla 1. Criterios diagnósticos de la gastroenteritis aguda (GEA).

Síndrome Clínico Criterios diagnósticos clínicos
GEA Disminución en la consistencia de las heces (blandas o líquidas) y/o aumento en la frecuencia de las deposiciones (típicamente >3 en 24 horas) acompañado o no de fiebre o vómitos.

El cambio en la consistencia es más indicativo de diarrea que el número de las deposiciones.

La diarrea aguda dura típicamente menos de 7 días y no más de 14 días.

Diarrea no enteroinvasiva (secretora)

 

 

Gastroenteritis que cursa de forma aguda con deposiciones muy líquidas y muy abundantes sin productos patológicos. Por lo general el mecanismo secretor lo generan las toxinas bacterianas, pero no siempre las diarreas secretoras son infecciosas
Diarrea enteroinvasiva (inflamatoria)

 

 

Gastroenteritis que cursa de forma aguda con diarrea con sangre o/y moco y fiebre generalmente alta. Se acompaña de excreción de leucocitos PMN en las heces. Las causas más comunes son Salmonella entérica, Campilobacter spp. y Shigella spp.

 

Diarrea del viajero No hay acuerdo en su definición. Se considera aquella diarrea que cursa con un aumento en la frecuencia de deposiciones asociada a la presencia de síntomas gastrointestinales en pacientes de un país industrializado que visitan un país en vías de desarrollo en zonas tropicales o semi tropicales del planeta. Los síntomas suelen aparecer durante el viaje, pero en la definición, debido al tiempo de incubación de algunos de los agentes etiológicos se debe incluir la enfermedad diarreica que ocurre hasta 7 a 10 días después de regresar a su país de origen.

 

 

 

 

Diarrea asociada a antibióticos Cambio en la frecuencia de las deposiciones con al menos 3 deposiciones líquidas al día durante 1 ó 2 días consecutivos, sin otra causa identificable de gea y pruebas microbiológicas negativas a C. difficile. Siempre y cuando se hayan tomado antibióticos entre 2 y 6 semanas antes de la diarrea.

 

 

Tabla 2. Pruebas microbiológica, endoscópicas e histológicas.

Síndrome Clínico Pruebas microbiológicas Pruebas endoscópicas/histológicas
GEA Sólo debe ser considerado en las siguientes circunstancias:

  1. Pacientes con datos de diarrea inflamatoria y/o afectación estado general.
  2. Paciente inmunodeprimidos.
  3. Síntomas prolongados (>14 días, y puedan beneficiarse de tratamiento específico (Vb,D).
  4. Brote en escuelas, residencias, hospitales .En esas situaciones es una necesidad de salud pública identificar el patógeno.
No están indicadas de rutina.

Sólo debe ser considerado en casos específicos en los que haya que establecer diagnóstico diferencial con Enfermedad Inflamatorio Intestinal (EII). (Vb,D) o en pacientes hospitalizados para diagnosticar el patógeno.

Clostridium difficile se asocia con un patrón endoscópico típico: colitis pseudomembranosa

Diarrea secretora Siempre que cursen con afectación del estado general No están indicados de rutina.
Diarrea enteroinvasiva Siempre que cursen con afectación del estado general No están indicadas de rutina.

Sólo debe ser considerado en casos específicos en los que haya que establecer diagnóstico diferencial con Enfermedad Inflamatorio Intestinal (EII).

Diarrea del viajero No se indica en pacientes adultos con diarrea aguda. Sí debe realizarse en viajeros con diarrea crónica. No están indicadas de rutina
Diarrea asociada a antibióticos Sólo considerado en casos graves-moderados (Vb,D) para pacientes ambulatorios, y siempre en pacientes hospitalizados. No están indicadas de rutina

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 3. Tratamiento antibiótico según síndrome clínico

Diarrea no enteroinvasiva (secretora) No está recomendado el uso de antibiótico salvo que el paciente haya viajado recientemente o haya estado expuesto al cólera (Vb, D).
Diarrea enteroinvasiva (inflamatoria) No están recomendados antibióticos a menos que la epidemiología sugiera shigellosis (Vd, D).
Diarrea acompañada de afectación sistémica o de órganos extraintestinales. Se recomienda tratamiento antibiótico. (Vb, D)
Diarrea por parásitos No necesaria en niños sanos por lo general. Sólo considerar si los síntomas son graves (III, C).
Diarrea vírica No está indicado el tratamiento específico antiviral en la GEA (Vb, D)
Diarrea asociada a antibióticos Sólo considerar en casos moderados-graves (Vb,D)

 

  • La elección del antibiótico depende de la prevalencia local de los tres patógenos más frecuentemente involucrados (Shigella spp, Campilobacter spp y Salmonella entérica) y las resistencias (Va,B).
  • En caso de estar indicado el tratamiento antibiótico se recomienda la administración parenteral frente a la oral en caso de:(Va,D).
  1. Intolerancia oral.
  2. Inmunodeficiencias y GEA febril
  3. Sospecha o confirmación de bacteriemia
  4. Menores de 3 meses, aunque estén afebriles

Tabla 4. Tratamiento dirigido según etiología.

Patógeno Indicaciones para uso de antibiótico Objetivo del tratamiento Antibiótico de elección * Alternativa
Shigella spp Recomendado si cultivo confirmado o sospecha de shigellosis(II,B) Acortar curso de la enfermedad Oral: Azitromicina 500mg/día 5 días.

Parenteral:

Ceftriaxona 1g/24h 5 días (II, B).

Si susceptibilidad conocida: TMP/SMX 960mg/12h)  5 días.

Cefixima 400mg/24h 5 días.

Ciprofloxacino 500mg/12h  oral 5 días.

Salmonella spp

(nontyphoidal)

Recomendada sólo en pacientes de riesgo: inmunodeficiencia, anatómica o funcional anesplenia, terapia inmunosupresora o cortoidea, EII, o aclorhidria (Vb, D). No es efectiva para el control de síntomas o prevenir complicaciones. Se asocia a excreción fecal prolongada del patógeno.   No deberían ser usados en pacientes sanos con salmonella (I,A)

Sólo en pacientes de alto riesgo podría reducir la probabilidad de bacteriemia y extensión extraintestinal de la enfermedad (Vb, D)

Ceftriaxona 1g/24h Oral: azitromicina 500mg/d 5 días.

Ciprofloxacino 500mg/12h vo

Si susceptibilidad conocida: TMP/SMX 960mg/12h

Campylobacter spp Cultivo confirmado. Forma enteroinvasiva. Más eficazmente si se inicia los 3 primeros días. (I, A) Reducir la transmisión en residencias,instituciones (I,A).. Azitromicina 500mg/d 3 días (III, C) Doxiciclina100mg/12h o ciprofloxacino 500mg/12h si se conoce susceptibilidad. (III, C).
Escherichia coli productor de shiga-toxina No está recomendado (Vb, D)
Escherichia coli productor de entero-toxina Recomendado en la diarrea del viajero (II, B) Acorta la duración de la diarrea y la excreción fecal del patógeno. Azitromicina 500mg/d 3 días. Cefixima 400mg/24h 5 días.

Ciprofloxacino 500mg/12h  oral 5 días.

Si susceptibilidad conocida: TMP/SMX 960mg/12h

Rifaximina 600 mg/d 3 días

(II, B)

Clostridium difficile Recomendado en casos graves y moderados

 

Vía oral: Metronidazol 500mg/8h vo.

En pacientes ingresados o con riesgo de recurrencia: vancomicina 125mg/6h vo.

Vibrio cholerae Recomendado si casos confirmados o sospechosos si antecedentes de viaje. (II, B) Acorta la duración de la diarrea y la eliminación fecal del patógeno. Azitromicina (10 mg/kg/d ) 3 días o dosis única de 20 mg/kg Doxiciclina 2-4 mg/kg/día dosis única (>8 años).

Ciprofloxacino (>17 años)

TMP/SMX si susceptibilidad conocida.

Giardia

 

Si alta sospecha o confirmación en casos muy sintomáticos (IIIC) Vía oral: Metronidazol 500mg/8h durante 7-10 días. Albendazol 400 mg (1 dosis diaria durante 5 días)
Cryptosporidium Sólo está indicado en inmunodeprimidos. (III;C) Nitazoxanide 500 mg / 12 horas 3 días.
CMV

 

 

 

Considerar en caso de colitis grave , especialmente en inmunodeprimidos. (III;C) Ganciclovir IV: 5 mg/kg/12 horas., 2 semanas.

Se mantiene tratamiento a largo plazo vía oral en función de la monitorización de carga viral.

Rotavirus No indicado en adultos (III,C)  

* Depende de la susceptibilidad antibiótica local, que idealmente debería conocerse y monitorizarse.

Tabla 5. Nivel de evidencia

Fortaleza de la evidencia
I Evidencia basada en al menos una revisión sistemática de un ensayo clínico controlado y aleatorizado diseñado de forma apropiada
II Evidencia basada en al menos un ensayo clínico controlado diseñado adecuadamente y de adecuado tamaño.
III Evidencia de estudios bien diseñados sin randomización, grupo de cohorte, serie de casos o estudios de casos-controles
IV Evidencia basada en ensayos bien diseñados, estudios no experimentales de > 1 centro o grupos de investigación.
Va Opinión de expertos
Vb Evidencia clínica, estudios descriptivos, informes de comité de expertos
Grado de recomendación
A Apoyado por nivel I de evidencia, altamente recomendado
B Apoyado por nivel II de evidencia, recomendado
C Apoyado por nivel III de evidencia, recomendado
D Apoyado por nivel IV y nivel V de evidencia;

 

Bibliografía:

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2. Lo Vechio A, et al. Comparison of recommendations in clinical practice guidelines for acute gastroenteritis in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2016;63:226-235.
3. Whyte LA, Al-Araji R A. McLoughlin L M. Guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. Arch Dis Child Pract Ed 2105;100-308-312.
4. Marugán de Miguelsanz JM, Bartolomé Porro JM. Diarrea aguda. En: Tratamiento en Gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica, 4º ed. Madrid: Ed. Ergon, 2016. 155-166.
5. Beraun-Villa M, Valdez LM. Diarrea del viajero.Rev Med Hered. 2013; 24:54-61.