GUÍA DE MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA EN NEONATOS

Los neonatos presentan gran variabilidad intra e interindividual asociadas a cambios en el volumen de distribución, estrechamente relacionado con el peso corporal, y en el aclaramiento renal, que aumenta cuanto mayor es la edad gestacional y se incrementa tras el nacimiento. Estas razones justifican la individualización posológica de aminoglucósidos y vancomicina con el objetivo de lograr la máxima efectividad con la menor toxicidad posible.

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MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE AMINOGLUCÓSIDOS EN NEONATOS

Autores: Marta Mejías Trueba1, Ana Belén Guisado Gil1, Héctor Acosta García1, María Victoria Gil Navarro1, Elena Varela Rubio2, Francisco Jiménez Parrilla2. 1Farmacia, 2Neonatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Posología habitual:

Según las guías para la dosificación de estos fármacos en recién nacidos, para seleccionar la posología más adecuada se emplea en primer lugar la edad postmenstrual (edad gestacional + edad postnatal), puesto que presenta una buena correlación con la función renal y la eliminación del fármaco, y a continuación, se seleccionaría la edad postnatal.

EPM (semanas) EPN (días) GENTAMICINA/TOBRAMICINA AMIKACINA
≤ 29* 0-7

8-28

≥ 29

5 mg/kg/48h

4 mg/kg/36h

4 mg/kg/24h

18 mg/kg/48h

15 mg/kg/36h

15 mg/kg/24h

30-34 0-7

≥ 8

4,5 mg/kg/36h

4 mg/kg/24h

18 mg/kg/36h

15 mg/kg/24h

≥ 35 TODOS 4 mg/kg/24h 15 mg/kg/24h
* o asfixia significativa, ductus arterioso persistente o tratamiento con indometacina.
  • EPM: edad postmenstrual;
  • EPN: edad postnatal
Tiempo de administración
  • 30 minutos, aunque también se pueden administrar en 60 min.
Criterios de monitorización
  • Tratamientos de una duración mayor a 5 días.
  • Pacientes con función renal inestable o disminuida, no fisiológica.
  • Escasa respuesta terapéutica.
  • Pacientes con infecciones graves.
  • Pacientes en neuroprotección con hipotermia.
  • Signos de toxicidad: nefrotoxicidad y/o neurotoxicidad (en forma de toxicidad auditiva bilateral y/o vestibular, bloqueo neuromuscular, parálisis muscular y apneas).
  • Tratamiento concomitante con fármacos nefrotóxicos (furosemida, vancomicina, anfotericina B, colistina) y/o neurotóxicos (especialmente agentes bloqueantes neuromusculares).
Determinación de los niveles plasmáticos

Se recomienda extraer niveles a partir de la primera dosis:

  • Pico: 30 min tras finalizar la infusión de 30 min*. Si la administración tiene lugar en 60 min, el pico debe obtenerse justo al finalizar la infusión.
  • Nivel intermedio: aproximadamente a las 6 horas post-infusión*. Este nivel intermedio nos permitirá estimar el nivel valle.
    * Se debe anotar la hora exacta de la extracción en la historia clínica.
    Realizar la petición electrónica, recoger la muestra en un Microtainer® para bioquímica (tapón amarillo) y enviar a laboratorio.
Seguimiento

se recomienda individualizar según las condiciones clínicas de cada paciente, solicitando nuevos niveles ante una modificación de la dosis o si cambia la situación clínica del paciente.

Márgenes terapéuticos

El valor del pico se asocia con la eficacia, mientras que las concentraciones mínimas mantenidas en el tiempo se asocian con toxicidad.

El principal parámetro farmacocinético/farmacodinámico (PK/PD) predictor de eficacia en infecciones causadas por bacterias gram-negativas es Cmáx/CMI ≥ 10. Algunos estudios han demostrado que los principales microorganismos que intervienen en las infecciones en neonatos tienen una CMI alrededor de 1 mg/dl, por lo que generalmente debe alcanzarse un pico de 10 mg/dl.

  • Tratamiento empírico
  Dosificación con ampliación de intervalo
Antibiótico       Tobramicina-Gentamicina                                       Amikacina
Moderadas               Pico: 7-10 mg/L                                             Pico:  20-25 mg/L

Valle: < 1 mg/L                                                Valle: 1-2 mg/L

Graves              Pico: 10-12 mg/L                                            Pico:  24-35 mg/L

Valle: < 2 mg/L                                                Valle: 1-4 mg/L

(si es posible < 1mg/L)

 

Bibliografía
  • Micromedex NeoFax Essentials 2014.
  • Murphy, John E. Clinical pharmacokinetics (Sixth edition). American Society of Health-System Pharmacists, 2016.
  • Pauwels S., Allegaert K. Therapeutic drug monitoring in neonates. Arch Dis Child. Published Online First on January 22, 2016.
  • Pediamécum AEP. Disponible en: http://pediamecum.es/gentamicina/
  • Roberts J.K, Stockmann C, Constance J.E, Stiers J, Spigarelli M.G, Ward R.M et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Antibacterials, Antifungals, and Antivirals used most frequently in neonates and infants. Clin Pharmacokinet. Published Online on May 29, 2014.
  • Touw D.J, Westerman E.M, Spirij A.J. Therapeutic Drug Monitoring of Aminoglycosides in Neonates. Clin Pharmacokinet. 48(2):71-88.
  • Van Maarseveen E.M, Sprij A, Touw D.J. Extended-Interval Dosing of Gentamicin Aiming for a Drug-Free Period in Neonates: a prospective cohort study. Ther Drug Monit. 38:3. 2016.

 


 

MONITORIZACIÓN FARMACOCINÉTICA DE VANCOMICINA EN NEONATOS

Autores: Héctor Rodríguez Ramallo1, Nerea Báez Gutiérrez1, Ana Belén Guisado Gil1, María Victoria Gil Navarro1, Antonio Pérez Sánchez2, Inmaculada Bueno Rodríguez2. 1Farmacia, 2Neonatología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

Posología habitual:
Dosis EPM EPN Frecuencia
10 mg/Kg/dosis

15 mg/Kg/dosis en meningitis

≤ 29 semanas 0-14 días 18 h
> 14 días 12 h
30-36 semanas 0-14 días 12 h
> 14 días 8 h
37 – 44 semanas 0-7 días 12 h
> 7 días 8 h
≥ 45 semanas Todos 6 h
  • EPM: edad postmenstrual;
  • EPN: edad postnatal
Tiempo de administración
  • tiempo de infusión mínimo de 1 hora, si es inferior existe un alto riesgo de síndrome del hombre rojo.
Criterios de monitorización

 El ajuste de la dosificación de vancomicina según niveles plasmáticos está indicado en niños < 1 mes y en prematuros, especialmente en los casos siguientes:

  • Tratamientos de una duración mayor a 5 días.
  • Pacientes con función renal inestable o disminuida, no fisiológica.
  • Escasa respuesta terapéutica.
  • Pacientes con infecciones graves.
  • Pacientes en neuroprotección con hipotermia.
  • Signos de toxicidad: nefrotoxicidad y/o ototoxicidad (en forma de pérdida auditiva).
  • Tratamiento concomitante con fármacos nefrotóxicos (furosemida, aminoglucósidos, anfotericina B, colistina) y/o ototóxicos (aminoglucósidos).
Determinación de los niveles plasmáticos
  • Extraer un solo nivel justo antes de administrar vancomicina (nivel valle o predosis).
  • No se debe extraer la muestra de la vía utilizada para administrar vancomicina, si es necesario utilizar la vía de administración lavar bien antes de la extracción. Se debe utilizar un tubo Microtainer® con tapón amarillo (ácido cítrico-dextrosa) como el utilizado para las pruebas de bioquímica.
  • La extracción del primer nivel puede realizarse 48h tras el inicio del antibiótico.
  • Los niveles de control deben extraerse tras 48h de un cambio posológico.
Seguimiento

Se recomienda individualizar según las condiciones clínicas de cada paciente, la CMI del microorganismo aislado y la localización de la infección, solicitando nuevos niveles ante una modificación de la dosis o si cambia la situación clínica del paciente.

Márgenes terapéuticos

Estudios realizados en adultos con infecciones del tracto respiratorio inferior por Staphylococcus aureus, han demostrado una mejor respuesta clínica al tratamiento con vancomicina en aquellos pacientes con relación área bajo la curva (AUC) frente a CMI mayor o igual a 400. En la actualidad, se considera este ratio como el principal parámetro farmacocinético/farmacodinámico (PK/PD) de eficacia en la población adulta, estableciéndose como objetivo un nivel predosis (nivel valle) entre 15-20 mcg/ml para pacientes con infecciones graves.

Con esta información y ante la ausencia de evidencia de calidad en neonatos, las guías recomiendan establecer el nivel valle objetivo entre 10-20 mg/L dependiendo de la gravedad de la infección y la CMI bacteriana.

 

Bibliografía
  • Micromedex NeoFax Essentials 2014.
  • Murphy, John E. Clinical pharmacokinetics (Sixth edition). American Society of Health-System Pharmacists, 2016.
  • Pediamécum AEP. Disponible en: http://pediamecum.es/vancomicina
  • Moise-Broder PA, Forrest A, Birmingham MC, et al Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections. Clin Pharmacokinet 2004; 43:925–42.
  • Disponible en: https://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian