Infecciones de catéter vascular

AUTORES: Rafael Luque Márquez (Coordinador)1, Luís Gil Sacaluga2, Teresa Aldabó Pallás3, Esteban Hinojosa3 y Enriqueta Bataller4.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, 2Uronefrología, 3Cuidados Críticos y Urgencias, 4Cirugía Vascular.

1. Criterios diagnósticos de la bacteriemia relacionada con el catéter vascular.

El diagnóstico de la bacteriemia relacionada con catéter vascular (BRC) debe  sospecharse ante una fiebre de nueva aparición en paciente portador de un catéter central (CVC) o periférico (CVP) sin otro foco evidente de infección.

Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC).

– BRC cierta:

Con retirada del CVC/CVP: Identificación del mismo microorganismo (especie y antibiograma) en hemocultivo (HC) obtenido de sangre periférica (SP) y en cultivo semicuantitativo (positivo si > 15 UFC) de la punta del CVC/CVP (5 últimos cm). Si se sospecha BRC por CVP debe enviarse la punta para cultivo.

Sin retirada del CVC: Identificación del mismo microorganismo (especie y antibiograma) en HC obtenidos simultáneamente a través del CVC y de SP cuando la diferencia en el tiempo de crecimiento sea superior a 2 horas (tHCSP – tHCCVC > 2h).

– BRC probable: Fiebre + HCSP positivo + signos focales de infección (supuración del punto de inserción, inflamación de trayecto subcutáneo)

Infección del túnel subcutáneo: Inflamación del trayecto subcutáneo mas allá de los 2 cm circundantes al punto de entrada del CVC tunelizado, en ausencia de fiebre.

Infección del punto de inserción: Supuración del punto inserción o cultivo del frotis (+) más 3 de los siguientes signos (eritema, induración, dolor o necrosis) en los 2 cm próximos al punto de inserción, en ausencia de fiebre.

Comentarios a las pruebas complementarias. Si se decide retirar CVC no es necesario realizar HC a través de CVC. La extracción debe realizarse con menos de 15 min de diferencia; se recomienda comenzar por la extracción de SP. Enviar cada HC en una petición diferenciada especificando: BRC HCSP para el HC de sangre periférica, BRC CVC para el HC del catéter central.

 

2. Tratamiento empírico de la bacteriemia relacionada con el catéter vascular.

Ante la sospecha de BRC la primera decisión a tomar es si se retira o no el catéter.

Indicaciones de retirada del CVC/CVP

Siempre que se sospeche una BRC y exista posibilidad de canalizar una nueva vía debe retirarse el CVC/CVP.

  1. Sepsis grave o shock séptico.
  2. Signos focales de infección (tromboflebitis supurada, infección del trayecto subcutáneo, supuración en el punto de inserción) o complicación séptica a distancia.
  3. Aislamiento en HC de S. aureus, Candida spp o P. aeruginosa.

En pacientes estables y con dificultades graves de acceso vascular, puede mantenerse el CVC, realizando tratamiento iv. y sellado del CVC simultáneos. Además en los pacientes en hemodiálsis (HD) si se mantiene el catéter tunelizado, siempre que sea posible la HD ha de hacerse por otro catéter canalizado en otra localización. En caso contrario, se utilizaría el catéter para la diálisis manteniéndose sellado el periodo entre diálisis.

Tratamiento antimicrobiano empírico

 

Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales Etiología

Tratamiento Elección

Tratamiento Si shock séptico

Comentarios

– UCI SCN, E. coli,enterococo, K. pneumoniae, S. aureus, Candida spp. – Cloxacilina 2 gr/iv/4 h +/- vancomicina115-20 mg/kg/8-12 h; o

– Ceftriaxona 2 g/iv/24 h + vancomicina115-20mg/kg cada 8-12h.

Si sepsis grave/shock séptico4:

– Cloxacilina 2 gr/iv/4 h + vancomicina115-20mg/kg cada 8-12h. +ceftriaxona 2 g/iv/24 h. o meropenem 1 g/iv/8 h

– Meropenem 1 g/iv/8 h. + vancomicina1+/- fluconazol6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 6 mg/kg/24 h. o,

– Vancomicina + aztreonam3 1 g/iv/8 h.+/- fluconazol2

Ver criterios para la retirada del catéter.

– Áreas No UCI en HG y en HRT SCN, S. aureus, enterobacterias

Cloxacilina +/- vancomicina

o

Ceftriaxona + vancomicina

Vancomicina + meropenem1

Ver criterios para la retirada del catéter.

– En pacientes con neutropenia febril postquimioterapia SCN, S. aureus, P. aeruginosa,enterobacterias, Candida spp.

Cefepima + vancomicina

Vancomicina + meropenem1 +/- fluconazol2

Ver criterios para la retirada del catéter.

Infecciones asociadas a catéteres venosos periféricos

 

Infecciones asociadas a catéteres venosos centrales Etiología

Tratamiento Elección

Tratamiento Si shock séptico

Comentarios

– UCI y áreas No UCI S. aureus, SCN, enterobacteria, enterococo. Cloxacilina +/- vancomicina, o ceftriaxona + vancomicina.

Si sepsis grave/shock séptico4:

Cloxacilina + vancomicina + ceftriaxona o meropenem.

Vancomicina + meropenem1

Ver criterios para la retirada del catéter5.

1. En casos de sepsis grave o shock séptico, considerar dosis de carga de vancomicina  (ver dosificación  en guía 19). 2. Si factores de riesgo de infección del catéter por Candida spp. 3. Si alergia a betalactámicos, especialmente la tipo I, anafilaxia. 4. Considerar daptomicina (6 mg/kg/iv/día) en lugar de vancomicina si hay sospecha de infección por SAMR con CMI ≥ 2 µg/ml. Si se incluye un betalactámico, especialmente carbapenema, la asociación de cloxacilina puede no ser necesaria. 5. Si el paciente se encuentra afebril y estable tras la retirada del CVP, no existen signos de infección local ni cardiopatías o material protésico intravascular no es necesario iniciar tratamiento antibiótico hasta disponer de resultados de hemocultivos.

 

3.- Tratamiento antimicrobiano dirigido.

En los casos de BRC, siempre que sea posible está indicada siempre la retirada inmediata del mismo. En los casos con supuración por el punto de inserción y(o con tunelitis la retirada es una emergencia médica. En pacientes con catéteres centrales de larga duración (no sólo tunelizados) con dificultades para nuevos accesos vasculares e infectados por SCN, Enterococo y ocasionalmente por enterobacterias, se puede mantener el catéter realizando el sellado del mismo con antibióticos y el tratamiento antibiótico por otra vía.

Las dosis de los antimicrobianos recomendados se recogen en el Anexo nºIV. 1.
Etiología Antimicrobiano de elección (alternativo) Duración del tratamiento1 Comentario
Staphylococcuscoagulasa negativa (habitualmente resistente a meticilina) Vancomicina2 (teicoplanina2)

Cloxacilina si es sensible a  meticilina

1 a 3 días

Para S. lugdunensis la duración será de 7 a 14 días.

Si tras la retirada del catéter el paciente se quedó afebril y asintomático puede no precisar tratamiento antibiótico
S. aureus sensible a meticilina Cloxacilina

Cefazolina

14  días en las bacteriemias no complicadas3. Al menos 28 días en las complicadas. Consultar con asesor del PRIOAM
S. aureus resistente a meticilina Si CMI < 2 ug/ml. a vancomicina:

–         Vancomicina

Si CMI ≥ 2 ug/ml. a vancomicina:

–         Daptomicina

14  días en las bacteriemias no complicadas3. Al menos 28 días en las complicadas. Consultar con asesor del PRIOAM
Enterococcus faecalis Ampicilina6 7 días si bacteriemia no complicada. Consultar con asesor del PRIOAM
Enterococcus faecium Vancomicina 7 días si bacteriemia no complicada. Consultar con asesor del PRIOAM
Enterobacterias según la CMI del antibiograma 7 a 14 días. Consultar con asesor del PRIOAM
P. aeruginosa según la CMI del antibiograma, no se recomienda tratamiento combinado 7 a 14 días. Consultar con asesor del PRIOAM
Candida albicans y C. parapsilosis Fluconazol 14  días en las candidemias no complicadas5. Consultar con asesor del PRIOAM
Candida glabrata y C. tropicalis Fluconazol (equinocandina4 si es resistente a fluconazol) 14  días en las candidemias no complicadas5. Consultar con asesor del PRIOAM

1. Considerando que se ha retirado el catéter. Vancomicina: dosis 15-20 mg/kg cada 8-12 h. En infecciones graves por S. aureus resistente a meticilina administrar dosis inicial de 25-30 mg/kg. Realizar nivel valle antes de la cuarta dosis, el objetivo de PK es alcanzar un nivel valle entre 15-20 mg/l. (Para más detalles ver guía 19)  En pacientes en diálisis administrar una dosis inicial de carga de 20 mg/Kg estándar ajustando dosis posteriores niveles plasmáticos (ajuste posológico por el Servicio de Farmacia). En pacientes con fracaso renal agudo o insuficiencia renal crónica sin necesidad de diálisis considerar sustituir vancomicina por teicoplanina en infecciones menos graves 3. La definición de BRC no complicada es: paciente inmunocompetente, sin valvulopatía o material protésico endovascular, con resolución de la BRC en las 72h siguientes al inicio de tratamiento (confirmada mediante HC de control negativo), sin evidencia de infección metastásica o tromboflebitis supurada y en los que se ha excluido endocarditis infecciosa mediante ETT. El resto de los casos se considera BRC complicada y se recomienda prolongar el tratamiento 4-6 semanas desde el último hemocultivo negativo. 4. Micafungina está indicada en neonatos. 5.El tratamiento antifúngico se mantendrá durante 14 días después del primer HC negativo, si se descarta una infección metastásica y se comprueba la resolución de la candidemia a las 72h. Se recomienda realizar fondo de ojo para descartar endoftalmitis. 6. En ausencia de endocarditis no está indicado el tratamiento combinado con ceftriaxona.

 

4. Otras medidas terapeúticas

Recambio del CVC sobre guía.

Puede utilizarse en pacientes con sospecha de BRC sin signos de infección local y dificultades para un nuevo acceso vascular, hasta la confirmación diagnóstica. Debe realizarse con tratamiento antibiótico empírico pre y post-inserción. Si se confirma el diagnóstico de BRC, el CVC debe retirarse y realizar una nueva canalización por un acceso vascular diferente. En el caso de BRC por S. epidermidis y algunos bacilos.
Gran negativos el CVC podría mantenerse si el paciente queda afebril y los hemocultivos a las 72h resultan negativos siguiendo las recomendaciones expuestas tabla previa.

Sellado del CVC con antibióticos.

Consideraciones generales:

– Es aplicable solo a CVC tunelizados no reemplazables de larga duración.

– Debe realizarse junto a antibioterapia sistémica administrada por otra vía venosa.

– El médico prescriptor indicará al Servicio de Farmacia: a) el antimicrobiano elegido para el sellado; b) la concentración; c) la pauta de administración; d) el tipo de catéter, el volumen de la luz varía según tipo de catéter, generalmente 2-5 mL.

– Se administra así: a) llenado de la luz del CVC con la solución remitida por Farmacia, b) sellado del CVC durante un mínimo de 12h. y un máximo de 24 h, excepto en hemodiálisis donde el procedimiento se realiza tras cada diálisis.

– Antimicrobiano y concentración (sellados de catéteres estandarizados):

  1. Vancomicina 10 mg/mL
  2. Cefazolina 10 mg/mL
  3. Gentamicina 1 mg/mL
  4. Ceftazidima 10mg/ml
  5. Ciprofloxacino 200 mcg/mL.

– La solución del antimicrobiano solicitado para el sellado junto con el diluyente la prepara la UC de Farmacia. El diluyente, suero salino o heparina varía dependiendo del antimicrobiano y la concentración para conseguir mantener la estabilidad.

– Cualquier otro antimicrobiano que sea necesario utilizar y que no se encuentre en el listado anterior será necesario consultar con la UGC de Farmacia para conocer estabilidad.

 

5. Otras infecciones relacionadas con el catéter vascular

Tromboflebitis supurada.

– Sospechar si bacteriemia persistente tras 72h de tratamiento adecuado. Se confirma si evidencia de trombosis en pruebas de imagen y exclusión de otra infección endovascular.

– Duración del tratamiento antibiótico 2-4 semanas.

– Indicaciones de cirugía: fracaso de antibioterapia intravenosa; sepsis grave; o absceso perivascular.

– No está establecida la indicación de anticoagulación.

Infección del túnel subcutáneo.

– Indicada la retirada del CVC, previamente realizar hemocultivos.

Infección del punto de inserción.

– El CVC tunelizado se puede mantener. Toma de muestras y tratamiento local con mupurocina y sellado con vancomicina.

Bibliografía.
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3. Van Hal SJ et al. Predictors of Mortality in Staphylococcus aureus Bacteremia. Clin Microbiol Rev 2012;25(2):362–86.
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5. Pujol M et al. Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-affiliated hospital. J Hosp Infect 2007;67:22–9.
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7. López-Cortés LE et al. Impact of an evidence-based bundle intervention in the quality-of-care management and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia. Clin Infect Dis. 2013;57:1225-33.