Impétigo, erisipela/celulitis, fascitis necrotizante y pie diabético

AUTORES: Luis Eduardo López Cortés1 (Coordinador), José Juan Pereyra Rodríguez2, María Asunción Martínez Brocca3, Francisca Miralles Marrero4, Felipe Pareja Ciuro5, Sonia Sánchez Martínez6.
Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2Dermatología, 3Endocrinología y Nutrición, 4Cirugía Plástica y Grandes Quemados, 5Cirugía General, y 6Cuidados Críticos y Urgencias Pediátrica.

Criterios diagnósticos: Diagnóstico clínico, apoyado en los hallazgos de laboratorio y microbiológicos.

Impétigo

Erisipela/celulitis

Infección necrotizante Pie diabético infectado
Clínica local Microvesículas, costras melicéricas y exudación (Impétigo contagioso).

Ampollas fláccidas o superficie erosiva si se han roto,sobre una base eritematosa (Impétigo ampolloso).

Placa eritematosa, brillante, edematosa, caliente, bien delimitada en la erisipela y con bordes no definidos en la celulitis. Puede asociarse signos de linfangitis. Signos indicativos: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido.

Gangrena Fournier: olor desagradable.

Leve: dos o más manifestaciones de inflamación1pero con celulitis-eritema <2 cm, infección limitada a la piel superficial o tejido subcutáneo sin otras complicaciones locales o sistémicas.

Moderada: dos o más manifestaciones de inflamación asociada al menos a uno de los siguientes: Celulitis >2 cm, linfangitis, propagación por debajo de la aponeurosis superficial, abscesos en tejidos profundos, gangrena y afectación de músculo, tendón, articulación o hueso.

Clínica sistémica Ninguna. Posibilidad de adenopatías locales. Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis. Afectación estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánic–o. Grave: inestabilidad hemodinámica o metabólica.
Hallazgos laboratorio Ninguno. Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, ↑CPK, hipocalcemia, acidosis metabólica. Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, hiperglucemia.

Acidosis metabólica en formas graves.

1Secreción purulenta, eritema, dolor, calor, edema o induración; según clasificación clínica del pie diabético infectado del Consenso Internacional de Pie Diabético (PEDIS).

 

  1. Pruebas diagnósticas complementarias

Impétigo

Erisipela/celulitis

Infección necrotizante

Pie diabético infectado2

Microbiológicas No precisa Gram y cultivo (aspiración o biopsia)1.

 

Hemocultivos seriados si fiebre.

 

Tinción de Gram urgente¡ y cultivo por aspiración o biopsia.

Biopsia intraoperatoria1.

Hemocultivos seriados SIEMPRE.

Gram y cultivo para aerobios/anaerobios por aspiración (transporte en medio específico: portagerm®) o curetaje de la base de la úlcera.

Infección frecuentemente polimicrobiana. Interpretar cultivos con cautela.

Si osteomielitis: estudio anatomo-patológico y cultivo óseo positivo.

Pruebas de imagen No precisa Ecodoppler de MMII si sospecha de TVP. TAC/RNM (nunca debe demorar la intervención quirúrgica):

-Engrosamiento asimétrico fascia/músculo.

-Gas/colecciones líquidas.

Radiografía de pies comparados si úlceras de más de 2 semanas de evolución, úlceras mayores de 2×2 cm o VSG>70 mm/h.

RMN si Rx normal y ausencia de mejoría clínica tras tratamiento antibiótico adecuado.

Analítica general No indicada. Hemograma, PCR. Hemograma, PCR, perfil hepático y renal, gasometría venosa, CPK, LDH y calcemia.

Puntuación ≥ 6 en escala LRINEC: muy sugestiva de fascitis necrotizante.

En infección moderada/grave: Hemograma, PCR, perfil básico, hepático y renal, HbA1c, gasometría venosa.

 

1La ausencia de pus es característica de esta entidad por lo que la muestra para cultivo puede tener que ser tomada mediante biopsia.
2Otras pruebas diagnósticas recomendadas:Palpación de pulsos periféricos e índice tobillo-brazo (patológico si inferior a 0.9). Evaluación de la sensibilidad a la presión (monofilamento) y vibratoria (diapasón calibrado).

 

2.Tratamiento antimicrobiano

Impétigo

Erisipela/celulitis

Infección necrotizante

Pie diabético infectado

Tratamiento empírico Local:

-Acido fusídico 1 aplicación/8 h.

Diseminado:

-Cefadroxilo 500 mg/vo/8 h.

-Cefadroxilo 500 mg/vo/8 h.

Sospecha SARM2:

– Clindamicina 300-600 mg vo/8h, vancomicina3, o cotrimoxazol 160/800 mg vo/6-8h.

Alergia betalactámicos:

-Clindamicina 300-600mg/vo/8h, o levofloxacino 750 mg/vo/24h. o cotrimoxazol 800/160 mg/vo/12 h.

-Penicilina G 4MU/iv/4h + clindamicina 600 mg/iv/8h

Sospecha SARM2:

-Vancomicina3. Alternativa linezolid 600 mg/iv. o vo/12 h.

Gangrena de Fournier:

– Cefepime 2 g/iv/8 h más metronidazol 500 mg/iv/8h. o

-Piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8h (1ª dosis infusión en 10 min. posteriores en 4 h).

-Si alergia betalactámicos: aztreonam 1-2 g/iv/8h + metronidazol 500 mg/iv/8h.

No grave:

-Amoxicilina-clavulánico 875 mg/125 mg/vo/8 h.

-Sospecha SARM2: valorar añadir cotrimoxazol 800/160 mg/vo/12 h.

Grave:

-Cefepime 2 g/iv/8 h + metronidazol 500 mg/iv/8h.

-Con sospecha de BGN BLEE4: piperacilina-tazobactam 4/0.5 g iv/8h (1ª dosis infusión en 10 min posteriores en 4 h) o meropenem 1 /iv/8 h.

-Con sospecha SARM2: vancomicina3 . Alternativa linezolid 600 mg/iv./12 h.

Alergia betalactámicos: levofloxacino 750mg/iv. o vo/24h + metronidazol 500 mg/iv. o vo/8h.

Tratamiento dirigido Ajustar el tratamiento empírico a los resultados de los cultivos y a la sensibilidad de los patógenos aislados. Cambiar de la vía intravenosa a la oral en cuanto el paciente esté estable, los signos de infección sistémica hayan desaparecidos, el paciente tenga buena tolerancia oral, eligiendo un antimicrobiano con buena biodisponibilidad vía oral.
Duración del tratamiento Hasta curación lesiones. No complicadas 5 días.

Complicadas1 10-14 días.

Según evolución clínica.

Tratamiento intravenoso hasta desaparición de la clínica sistémica y desbridamiento completo del tejido necrosado.

Según evolución clínica.

Si osteomielitis: 6 semanas.

Tratamiento quirúrgico

Recordar que la limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tto. antibiótico sea eficaz. Recordar que la limpieza quirúrgica es imprescindible para alcanzar la curación y para que el tto. antibiótico sea eficaz.

1Afectación estado general, toxicidad sistémica, inmunosupresión, comorbilidad significativa.

2Sospecha de SARM: infección nosocomial o RAS (hemodiálisis), procedente de residencia, colonización o infección por SARM en el año previo al diagnóstico, o pacientes inmigrantes de Sudamérica con lesiones necróticas.

3Ver la dosificación de vancomicina en la guía 19, apartado ”recomendaciones para optimización de vancomicina”.

4Sospecha de BGN productor de BLEE: sepsis grave/shock séptico más uno de los siguientes, o dos en caso de no grave: uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus, infección RAS, colonización o infección por BLEE en el año previo.

 

3. Otras medidas terapéuticas

Impétigo Higiene exhaustiva y aislamiento cutáneo.
Celulitis/erisipela Elevación área afecta. Hidratación de la piel. Tratar enfermedad concomitante (insuficiencia venosa/edema, tiña, impétigo, etc). Presoterapia en pacientes con linfedema.
Infección necrotizante Exploración y desbridamiento agresivo y precoz incluyendo fascia. Muestra (biopsia) para cultivo. Exploración a las 24 h, y desbridamiento si precisa. Repetircuantas veces sea preciso hasta eliminar todo tejido necrótico. Control vía aérea si localización cervical. Valorar tratamiento con inmunoglobulinas intravenosas en casos graves.
Pie diabético infectado Necrectomía/drenaje (no en úlcera isquémica hasta revascularización: angioplastia o by-pass). Muestra para micro/cultivo. Vigilancia diaria de la zona e higiene con abundante agua y jabón. Sulfadiacina argéntica como antimicrobiano tópico si cultivo positivo o signos de infección. Apósito oclusivo/húmedo si cultivo negativo o herida limpia (si exudado escaso: hidrogel; si moderado: hidrocoloide, hidropolimérico; si alto: alginatos). Descarga: reposo relativo con pierna elevada/ Calzado adaptado/ Plantillas de silicona/ Ortesis de fibra de vidrio almohadillada y con talón. Al alta: Examen periódico de miembros inferiores y educación diabetológica de autocuidados del pie. Evitar caminar sin calzado.Si sospecha de osteomielitis:estudio anatomo-patológico y cultivo óseo
BIBLIOGRAFIA

  1. Dryden MS. Complicated skin and soft tissue infection. Antimicrob Agents Chemother. 2010; 65:35-44.
  2. Stevens DL, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections. Clin Infect Dis 2005; 41:1373-406.
  3. Wong CH, et al. The LRINEC score: a tool for distinguishing necrotizing fasciitis from other soft tissue infections. Crit Care Med 2004; 32:1535-41.
  4. Diabetic Foot Problems. Inpatient management of diabetic foot problems. NICE clinical guideline 119. Disponible en: guidance.nice.org.uk/cg119.