INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EL PACIENTE CON NEOPLASIA MALIGNA

A. Criterios diagnósticos:

  • Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio o aumento en las secreciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.
  • En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía.

B. Pruebas diagnósticas

B. Pruebas diagnósticas

Estudios microbiológicos: los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empírico salvo en casos de sepsis grave/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico.

Urgentes: hemocultivos, tinciones de esputo y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de neumococo (Mayores de 2 años) y Legionella. pneumophila en orina.

Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento.

-PCR de CMV sangre: Paciente con neutropenia de alto riesgo.

– Aspirado nasofaríngeo para test rápido de virus influenza A y B y VRS en temporada invernal

-Frotis nasal (torunda de virus o torunda que no toque medio de cultivo) para PCR de virus influenza, parainfluenza y VRS) en temporada invernal o sospecha clínica.

– PCR Adenovirus en aspirado nasofaríngeo (si disponible) y PCR de CMV sangre: en receptores alo-Trasplante

Fibrobroncoscopia precoz con LBA en paciente neutropénico o mala evolución Gram y tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. PCR P. jiroveci, CMV, y virus respiratorios (Virus influenza, parainfluenza,VRS, adenovirus) y galactomanano si procede).

– Documentación previa de colonización por bacterias multirresistentes o frotis de cavum (colonización S. aureus) si estancia previa en áreas prevalente de multirresistencia

Estudios radiológicos

Rx de tórax PA inicial (En pacientes no neutropénicos) o sospecha de derrame pleural

TAC de tórax de corte fino: Si Rx tórax normal y clínica respiratoria y si sospecha de aspergilosis o sospecha de etiología no infecciosa (metástasis, TEP, progresión enfermedad…)

LBA: lavado broncoalveolar; PA: posteroanterior

C. Tratamiento antimicrobiano empírico

C.1 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente con neoplasia maligna no neutropénico

Neumonía focal sin riesgo Pseudomona

Amoxicilina-clavulánico 80 mg/Kg/d (3 dosis) vo

Si criterio de ingreso por compromiso respiratorio: Amoxicilina-clavulánico 100 mg/kg/d i.v (4 dosis) ó cefotaxima 150 mg/kg/d (4dosis)

Neumonía bilateral

Cefotaxima iv 150 mg/kg/d (4 dosis) +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) + Cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis

Si sospecha neumonía atípica sustituir ciprofloxacino por azitromicina 10 mg/kg/día (1 dosis) vo durante 5 días

Presentación grave o riesgo Pseudomona

Cefepima 50 mg/kg/8 h iv ó piperacilina-tazobactam 80 mg/kg/6 h iv + ciprofloxacino iv 10-15 mg/kg/d (2 dosis)

Infiltrado nodular en hemopatía aguda

Añadir voriconazol

 

C.2 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente neutropénico de bajo riesgo

Definición neutropenia: < 500 neutrófilos/mm3 (0.5 X10e9/l) ó < 1000 neutrófilos/mm3 (1.0 X10e9/l) y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h.

 

Neumonía focal

Cefepime 50 mg/kg/8 h iv

Neumonía bilateral

Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) +

Añadir cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis

Si sospecha neumonía atípica añadir azitromicina 10 mg/kg/día (1 dosis) durante 5 días

Presentación grave

Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15 mg/kg/d (2 dosis)

Valorar añadir AmB-L (3 mg/kg/dia)

AmB-L: anfotericina liposomal

C.3 Tratamiento empírico de la neumonía en el paciente neutropénico de alto riesgo

Definición alto riesgo: Neutropenia > 10 días, tratamiento esteroideo, enfermedad en recaída, post-trasplante alogénico

Neumonía focal

Cefepime 50 mg/kg/8 h iv +/- ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis)

Neumonía bilateral

Cefepime 50 mg/kg/8 h iv + ciprofloxacino iv 10-15mg/Kg/d (2 dosis) + AmB-L (3 mg/kg/dia)

Añadir cotrimoxazol 5/25 (TMP/SMX) mg/kg/6 h iv si no profilaxis

Riesgo de infección fúngica y hongo filamentoso

Sustituir cefepime por meropenem si sospecha germen multirresistente

Suspender Cotrimoxazol si PCR Pneumocystis negativo en LBA

Presentación grave

Meropenem 50 mg/kg/8 h iv + Vancomicina (10 mg/kg/6 h iv) + AmB-L (3 mg/kg/dia)

Sospecha aspergillosis*

+ voriconazol

Niños >12 años y > 50 Kg 6 mg/kg/iv/12 h dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h.

Niños 2-12 años y <50 kg: 9 mg/kg/iv/12 h seguidos de 8 mg/kg/iv/12 h

Dosis máxima Voriconazol 350 mg/12h

Alternativa: AmB-L (3-5 mg/kg/dia) sobre todo si profilaxis previa con azoles

Realizar niveles de voriconazol

Niveles en valle entre 1 – 2 mg/L

* Galactomanano positivo y/o TAC tórax con lesiones nodulares cavitadas con signo del halo

D. Tratamiento dirigido de la neumonía en situaciones concretas

Tratamiento dirigido de las etiologías más características
Etiología bacteriana Ver GUIA: Neumonía adquirida en la comunidad.

Tener siempre en cuenta que la neumonía en el paciente inmuncomprometido puede ser polimicrobiana

Documentación Pseudomona aeruginosa: Ceftazidima o piperacilina-tazobactam + amikacina (Comprobar antibiograma). En caso de no poder utilizar amikacina sustituir por ciprofloxacino

VHS Aciclovir 500 mg/m2/8h iv (niños) durante 14-21 días.
Virus respiratorio sincitial (niños) Ribavirina 15-20 mg/Kg/día (3 dosis). Duración según evolución clínica (casos graves  21 días)
CMV SI PMN > 1000. Ganciclovir  5 mg/Kg/iv/12 h. Si evolución favorable cambio a valganciclovir oral. Duración mínima inducción: 21 días.

Si PMN < 1000. Foscarnet 60 mg/Kg/iv/8 h

Valorar tratamiento con gammaglobulina 0,4 gr/Kg

Virus influenza, H1N1 Oseltamivir oral

Lactante: 1-3m: 2 mg/kg/12 h; 3-6m: 2,5 mg/kg/12 h; 6-12 m: 3 mg/kg/12 h

Edad 1-13 años:

< 15 Kg: 30 mg/Kg/12 h; 15-23 Kg: 45 mg/kg/12 h, 23-40 Kg: 60 mg/kg/12 h

> 40 Kg: 75 mg/Kg/12h

Adenovirus Cidofovir 5mg/kg/iv/semana durante 2-3 semanas, después cada 2 semanas según respuesta clínica. Requiere hiperhidratación y probenecid
P. jirovecci Cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv, x 21 días –     Añadir metilpredinosolona 40 mg/iv/12h si Sat02<90%

–     Alternativa: pentamidina 4 mg/kg iv

Aspergilosis invasora Voriconazol (ver dosis en tabla previa) duración mínima recomendada 6 semanas. –     Alternativa: AmB-L 3-5 mg/kg/d sobre todo en caso de afectación/toxicidad hepática

–     Valorar la indicación de profilaxis secundaria con voriconazol 7 mg/kg/12h v.o con máximo 200mg/12 horas v.o en cada paciente según criterios de riesgo. Como alternativa al voriconazol en la profilaxis secundaria durante la quimioterapia se puede utilizar micafunigna o AmB-L

AmB-L: anfotericina liposomal; PMN: Polimorfonucleares

 

Bibliografía:

  • Alison G. Freifeld, Eric J. Et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;22:e56–e93.
  • Almeida Mendes AV, Sapolnik R, Mendonça N. New guidelines for the clinical management of febrile neutropenia and sepsis in pediatric oncology patients. J Pediatr (Rio J). 2007;83:S54-63.
  • G.Maschmeyer, T.Beinert, D.Buchheidef et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious disease working party of the German Society of Haematology and Oncology. European Journal of cancer. Eur J Cancer. 2009; 45:2462-72.
  • Collin Berjan A, Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant Infect Dis Clin North Am 1998; 12:781-805
  • Lehrnbecher T, Phillips R, Alexander S, et al. International Pediatric Fever and Neutropenia Guideline Panel. Guideline for the management of fever and neutropenia in children with cancer and/or undergoing hematopoietic stem-cell transplantation. J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38. doi: 10.1200/JCO.2012.42.7161.
  • Maschmeyer G, Carratalà J, Buchheidt D, Hamprecht A, Heussel CP, Kahl C, Lorenz J, Neumann S, Rieger C, Ruhnke M, Salwender H, Schmidt-Hieber M, Azoulay E; Infectious Diseases Working Party of the German Society of Hematology and Medical Oncology. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients (allogeneic SCT excluded): updated guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Medical Oncology (DGHO).Ann Oncol. 2015 Jan;26(1):21-33.