Meningitis agudas comunitarias

AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.

 

1. Criterios diagnósticos:

Meningitis bacteriana aguda comunitaria: Criterios Diagnósticos1

Clínicos

Menor expresividad clínica en edades extremas de la vida.
Síndrome meníngeo: síndrome febril (90%), cefaleas (80%), rigidez de nuca.
Lesión difusa SNC:
Alteración de conciencia (95%),
cambios de personalidad (80%),
crisis epilépticas generalizadas (60%).
Clínica neurológica focal:
crisis comiciales (60%) y
focalidad neurológica (40%),
alteración del lenguaje

Epidemiológicos

Afección previa nasofaríngea: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae
Otitis media aguda, fistula LCR: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, Streptococcus spp.
Inmunodeprimidos, mayores de 60 años : L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilos gramnegativos.
Traumatismo craneoencefálico, pos-neurocirugía: Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Vía de infección:

  1. Inoculación directa: neurocirugía, traumatismos craneales, shunts, fístulas LCR.
  2. Contigüidad foco parameníngeo: sinusitis, otitis, empiema subdural.

Vía hematógena: nasofaringe (la más frecuente) o a distancia (pulmón).

Licuorales LCR turbio, con pleocitosis (100 – >10.000 células) de predominio polimorfonuclear (>50%).
En pacientes tratados con antimicrobianos, las alteraciones son menores.
Hiperproteinorraquia (100-500 mg/dl).
En valores elevados, sospechar etiología tuberculosa.
Hipoglucorraquia (cociente glucosa LCR/glucemia< 0.4, sensibilidad 80%, especificidad 98%).
Microbiológicos Tinción de Gram de LCR: 60-90% positividad (menor si tratamiento antibiótico previo).
Cultivo positivo LCR: 70-85%.
Detección antígenos bacterianos: H. influenza b(78-100%); N. meningitidis (50-93%), S. pneumoniae (67-100%) y S. agalactiae(69-100%).
Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) semianidada. Sensibilidad y especificidad elevadas (90-98%)Permite la identificación de N. meningitidis, S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae L. monocytogenes.
RCP de amplio espectro (frente a genes 16S y 23S rARN) permite excluir el diagnóstico de meningitis aguda bacteriana (100% sensibilidad, 98,2% especificidad).

(1)Triada clásica (fiebre, rigidez de nuca y alteración de conciencia) presente en el 40% de los casos. El 95% de los pacientes presentan al menos dos de los síntomas descritos.

2. Pruebas de diagnóstico:

Meningitis bacteriana aguda comunitaria: Pruebas diagnósticas
Punción lumbar y obtención de LCR. Exploración fundamental. Diagnóstico etiológico y sensibilidades a antimicrobianos.
Contraindicaciones a evaluar:
Bioquímica y celularidad
Tinción de Gram y cultivos siempre. Detección antígenos bacterianos (aglutinaciones), y RCP según sospecha clínica.
Otras Muestras microbiológicas Hemocultivos (siempre). Son positivos en el 50-80% casos.
Cultivos de lesiones cutáneas y de focos de origen de infección.
Analítica general: –               Hemograma, fórmula, recuento.

–               Estudio de coagulación.

–               Bioquímica básica, renal y hepática.

–               Equilibrio ácido-base

Pruebas de Imagen*: TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio:

*En ningún caso la realización de la prueba de imagen demorará el inicio del tratamiento antimicrobiano.

 

3. Tratamiento antimicrobiano empírico:

Consideraciones generales:

1. La meningitis aguda bacteriana es una URGENCIA MÉDICA. Iniciar el tratamiento en menos de 30 minutos desde la sospecha clínica. Morbi-mortalidad asociada al retraso del tratamiento antimicrobiano.

2. Si es necesario TAC craneal antes de PL: extraer hemocultivos, administrar dexametasona, iniciar tratamiento antimicrobiano empírico (tabla 1).

 

Tabla1: Etiología y tratamiento antimicrobiano empírico según la edad, los factores predisponentes y la tinción de Gram.

Edad

Etiología

Tratamiento antimicrobiano empírico

Neonatos y lactantes < 3 meses Streptococcus spp. grupo B, E. coli, L. monocytogenes Ampicilina + Meropenem
14– 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
>50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,bacilos gramnegativos. Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1

Factores predisponentes

Etiología

Tratamiento antimicrobiano empírico

Sinusitis, otomastoiditis S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Inmunosupresión y pacientes oncológicos S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1
Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Traumatismo craneal S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Post-neurocirugía Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina
Asociadas a shunts Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales,  P. acnes Ceftazidima o Cefepima o Meropenem  + Vancomicina
Fistula de LCR S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis,bacilos gramnegativos Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina

Tinción de Gram

Etiología

Tratamiento antimicrobiano empírico

Diplococos GP S. pneumoniae Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)
Cocos grampositivos en cadena S. aureus, S. epidermidis Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina
Cocobacilos gramnegativos H. influenzae Cefotaxima o Ceftriaxona
Diplococos gramnegativos N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos H. influenzae y otros bacilos gramnegativos. Meropenem o Cefepima o Ceftazidima
Bacilos grampositivos L. monocytogenes Ampicilina ± Gentamicina

1. La sensibilidad de Streptococcus pneumoniae durante el periodo 2011-2013 se ha mantenido estable: Penicilina: CMI50= 0,032 mg/L – CMI90= 1 mg/L. No ha habido casos con CMI ≥ 2 mg/L a cefotaxima. Por lo tanto para el tratamiento empírico con sospecha de S. pneumoniae no es preciso añadir vancomicina empírica.

(*) En pacientes con factores de riesgo para SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento empírico con linezolid hasta conocer resultado del cultivo, y si se confirma la infección por SAMR y la CMI a vancomicina es ≥ 1.5 mg/l valorar tratamiento con linezolid o daptomicina. Esta indicación no está recogida en ficha técnica de ambos antimicrobianos.

 

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido según recomendaciones de las tablas 2 y 3.

Tabla 2: Tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda bacteriana según etiología.

Etiología

Tratamiento dirigido

Tratamiento alternativo

Duración (días)

S. pneumoniae (1)

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

10

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o ceftriaxona

Cefepima, meropenem

10

>2.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Fluorquinolona

14

CMI Cefotaxima

>1.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona

14

>2.0mcg/ml

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem

14

N. meningitidis (1)

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

5-7

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam

7

H. influenza (1)

β-lactamasa negativo

Ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol

7

β-lactamasa positivo

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol

7

S. agalactiae (1)

Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido

Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina

14-21

S. aureus

Meticilin-S

Cloxacilina ± rifampicina

Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina

10-14

Meticilin-R

Vancomicina ± rifampicina

Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*).

10-14

S. epidermidis

Vancomicina ± rifampicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*)

 

10-14

Enterococcus ssp.

Ampicilina-S

Ampicilina + gentamicina

Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina

14-21

Ampicilina-R

Vancomicina+ Gentamicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*)

21

Ampicilina y VancomicinaR

Linezolid*

Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*)

21

L. monocytogenes

Ampicilina ± gentamicina

TMP-SMX, o meropenem

21-28

Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…)

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam

21

P. aeruginosa

Ceftazidima + aminoglucósido

Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2)

21

A.baumannii

A. baumannii MDR

Meropenem perfusión extendida de 4 h.

Sulbactam ±rifampicina

14- 21 (3)

A. baumannii   CarbR

Colistina (4)

Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal (2)

14-21

A. baumannii PDR

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina (5)

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina(5)± colistina intratecal (2)

14-21

P. acnes

Penicilina GNa + rifampicina

Vancomicina + rifampicina

21

Bacillus spp.

Vancomicina + gentamicina

Meropenem o ciprofloxacino

21

(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos..

(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.

(2) Indicado solo en casos de multirresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.

(3) Se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano cuando tres cultivos consecutivos de LCR sean estériles.

(4) Colistina: dosis de carga: 4.5 MU IV; dosis de mantenimiento:3 MU IV/8h.

(5) No se recomienda tigeciclina en esta infección, ya que consigue concentraciones licuorales muy bajas. En caso de uso se recomienda tigeciclina a dosis de 100 mg/12 h

 

Tabla 3: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.

Antimicrobiano

Dosificación 

(máxima dosis diaria)

Pauta de administración

en horas

% paso a LCR

(AUCLCR/AUCsérica)

Amikacina

15 mg/kg/día (1.000 mg)

24

10

Ampicilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

10

Aztreonam

120 mg/kg/día (8 g )

6

5-10

Cefepima

90 mg/kg/día (6 g)

8

8-20

Cefotaxima

150-350 mg/kg/día (12 – 24 g)

4

20

Ceftazidima

90 mg/kg/día (6 g)

6

10-20

Ceftriaxona

60 mg/kg/día (4 g)

12-24

10

Ciprofloxacino

12-20 mg/kg/día (1.200 mg)

8-12

30-60

Cloranfenicol

60 mg/kg/día (4 g)

6

60-70

Clindamicina

35-70 mg/kg/día (4.800 mg)

6

2-5

Cloxacilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

15-20

Colistina

4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h.

6-8

16-25

Daptomicina

10-12 mg/kg/día

24

7-9

Etambutol

35 mg/kg/día (2.500 mg)

24

25

Gentamicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

10

Isonicida

5 mg/kg/día (300 mg)

24

86

Levofloxacino

15 mg/kg/día (1.000 mg)

12

50-80

Linezolid

17 mg/kg/día (1200 mg)

12

70-80

Meropenem

90 mg/kg/día (6 g)

8

30-39

Metronidazol

30 mg/kg/día (2.000 m g)

6

40-80

Penicilina G Na

300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI)

4

10-20

Pirazidamida

15-30 mg/kg/día (2.000 mg)

24

90

Rifampicina

15-18 mg/kg/día (1.200 mg)

12-24

20-30

Sulbactam

60 mg/kg/día (4 g)

6

15-30

Sulfadizina

60-80 mg/kg/día (6 g)

4-6

50-80

Tigeciclina

3 mg/kg/día (200 mg)

12

2-5

Tobramicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

20

TMP-SMX

20 mg/kg/día (1.200 mg)

6-12

42-50/24-50

Vancomicina

40-60 mg/kg/día (4.000 mg)

6

14-18

(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.

(*) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/8 h.

(**) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150 mg/kg/8 h.

(***) Si edad < 4 semanas: penicilina G Na 50.000 UI/kg/día.

(****) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2.5 mg/kg/12 h.

($) Rifampicina: si edad < 4 semanas 10 mg/kg/día; si > 4 semanas 20 mg/kg/día.

(#)   Valorar perfusión prolongada (3h).

(##) Valorar perfusión continua.

 

5. Otras medidas terapéuticas:

Medidas de soporte hemodinámico: Oxigenación e hidratación correctas.
Evitar y tratar la inestabilidad hemodinámica y el shock.    
Medidas de control edema cerebral e hipertensión intracraneal: Dexametasona: 10 mg IV/6horas durante 4 días. Comenzar previo o junto a la primera dosis de antibióticos. Disminuye las concentraciones licuorales de vancomicina, gentamicina y ampicilina.
Manitol:En hipertensión endocraneal: dosis única de manitol de 0.5-1 gr/kg en infusión rápida (15 min), seguida de otra dosis cada 3-4 horas si es necesario. Contraindicado si signos de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica y shock séptico.
Profilaxis anticomicial: Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis.
Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv.
Otros Tratamiento del foco de origen (sinusitis, otitis, otomastoiditis, fístula de LCR, focos parameníngeos…).
Declaración de EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente).

 

 

6. Quimioprofilaxis (*):

Meningitis meningocócica (**): Ciprofloxacino 500 mg vo (1 dosis), ó ceftriaxona 250 mg im; ó azitromicina 500 mg vo.; ó rifampicina 300 mg vo/12 h. 2 días.
Meningitis H. influenzae Rifampicina 600mg/vo24h., durante 4 días.
Meningitis neumocócica: En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo: En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo:
No indicada quimioprofilaxis en adultos.

(*) Más del 10% de los casos habían tenido contacto previo con un caso de meningitis; y del 40-90% en instituciones cerradas.

(**) Indicada solo en casos de contacto íntimo con el enfermo (familiar, guardería infantil, compañero de habitación o de mesa) y a nivel profesional solo en caso de haber realizado al enfermo reanimación boca a boca, intubación endotraqueal y aspiración de secreciones respiratorias.

 

 

Algoritmo diagnóstico y de manejo clínico de la meningitis aguda

 

algoritmo meningitis

 

 

 

Bibliografía en último capítulo “PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)”