Meningitis nosocomiales

AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.

  1. Criterios diagnósticos:

Meningitis nosocomiales: criterios diagnósticos
Clínicos Clínica matizada por la patología neurológica, neurocirugía o traumatismo craneal previo, u otras infecciones concomitantes.
Empeoramiento del estado general y/o alteración del nivel de conciencia previo, crisis comiciales, focalidad neurológica. Signos de irritación meníngea sólo en el 34% de los casos
Meningo-ventriculitis por infecciones de derivaciones internas:

– Malfunción valvular:

modificación nivel de relación, cefaleas, náuseas y/o vómitos.

– Dolor abdominal.

– Febrícula ocasional.

– Signos de irritación meníngea en menos del 20% de los casos

Meningo-ventriculitis por infecciones derivaciones externas:

– Febrícula,

– modificación nivel de relación,

– crisis comiciales (aparición o empeoramiento).

Licuorales Alteraciones menos intensas que en las meningitis bacterianas comunitarias.
LCR turbio, con pleocitosis, de predominio polimorfonuclear, consumo de glucosa (índice glucorraquia/glucemia < 0.4), e hiperproteinorraquia.
Modificación del aspecto y bioquímica del LCR con los previos (en derivaciones externas).
Ocasionalmente LCR “normal” o con escasas alteraciones (Propionibacterium acnes).
Lactato en LCR > 4 mmol/l.
Microbiológico Tinción de Gram positiva en el 31% de los casos.
Cultivos positivos LCR en el 87% de los casos. Microorganismos anaerobios: 10-15%.
Cultivos de focos de origen y punto de inserción de catéteres ventriculares.
  1. Pruebas de diagnóstico:

Meningitis nosocomiales: Pruebas diagnósticas
Extracción de LCR por punción lumbar (*), reservorio valvular (**) o del drenaje externo(***) Bioquímica y celularidad.
Tinción de Gram urgente.
Cultivos en medios aerobios y anaerobios
Otras Muestras microbiológicas Hemocultivos (siempre), son positivos en el 50-80% de los casos.
Cultivos de lesiones cutáneas y del foco de origen.
Analítica general: Hemograma, fórmula, recuento.

Estudio de coagulación.

Bioquímica básica, renal y hepática.

Equilibrio ácido-base

Pruebas de Imagen*: TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio
Ecografía abdominal: si sospecha colecciones intraabdominales secundarias a derivaciones ventrículo-peritoneales.
Ecocardiografia si sospecha de infección asociada a derivación ventrículo-atrial.

(*) Contraindicada en pacientes con shunts permanentes y en los mismos supuestos que en las meningitis comunitarias

(**) La realizará el neurocirujano

(***) Con extremas condiciones de asepsia y esterilidad.

  1. Tratamiento antimicrobiano empírico según recomendaciones de la Tabla 1 (consultar dosificación en tabla 3).

Tabla 1: Etiología y tratamiento antimicrobiano empírico según la edad, los factores predisponentes y la tinción de Gram.

Edad Etiología Tratamiento antimicrobiano empírico
14– 50 años S. pneumoniae, N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
>50 años S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,bacilos gramnegativos. Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1
Factores predisponentes
Sinusitis, otomastoiditis S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Inmunosupresión y pacientes oncológicos S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1
Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Traumatismo craneal S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1
Post-neurocirugía Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina
Asociadas a shunts Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales,  P. acnes Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina
Fistula de LCR S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis,bacilos gramnegativos Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina
Tinción de Gram
Diplococos GP S. pneumoniae Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)
Cocos grampositivos en cadena S. aureus, S. epidermidis Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina
Cocobacilos gramnegativos H. influenzae Cefotaxima o Ceftriaxona
Diplococos gramnegativos N. meningitidis Cefotaxima o Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos H. influenzae y otros bacilos gramnegativos. Meropenem o Cefepima o Ceftazidima
Bacilos grampositivos L. monocytogenes Ampicilina ± Gentamicina
  1. La sensibilidad deStreptococcus pneumoniaedurante el periodo 2011-2013 se ha mantenido estable: Penicilina: CMI50= 0,032 mg/L – CMI90= 1 mg/L. No ha habido casos con CMI ≥ 2 mg/L a cefotaxima. Por lo tanto para el tratamiento empírico con sospecha de S. pneumoniae no es preciso añadir vancomicina empírica.

(*) En pacientes con factores de riesgo para SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento empírico con linezolid hasta conocer resultado del cultivo, y si se confirma la infección por SAMR y la CMI a vancimicina es ≥ 1.5 mg/l valorar tratamiento con linezolid o daptomicina. Esta indicación no está recogida en ficha técnica de ambos antimicrobianos.

  1. Tratamiento antimicrobiano dirigido según recomendaciones de las Tablas 2 y 3.

Tabla 2: Tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda bacteriana según etiología.

Etiología
Tratamiento dirigido Tratamiento alternativo Duración (días)
S. pneumoniae (1)
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml Penicilina G Na ó ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona 10
0.1-1.0mcg/ml Cefotaxima o ceftriaxona Cefepima, meropenem 10
>2.0mcg/ml Cefotaxima + vancomicina Fluorquinolona 14
CMI Cefotaxima
>1.0mcg/ml Cefotaxima + vancomicina Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona 14
>2.0mcg/ml Cefotaxima+vancomicina+rifampicina Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem 14
N. meningitidis (1)
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml Penicilina G Na ó ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona 5-7
0.1-1.0mcg/ml Cefotaxima o Ceftriaxona Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam 7
H. influenza (1)
β-lactamasa negativo Ampicilina Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol 7
β-lactamasa positivo Cefotaxima o Ceftriaxona Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol 7
S. agalactiae (1) Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina 14-21
S. aureus
Meticilin-S Cloxacilina ± rifampicina Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina 10-14
Meticilin-R Vancomicina ± rifampicina Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*). 10-14
S. epidermidis Vancomicina ± rifampicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid (*)
10-14
Enterococcus ssp.
Ampicilina-S Ampicilina + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina 14-21
Ampicilina-R Vancomicina+ Gentamicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) 21
Ampicilina y VancomicinaR Linezolid* Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) 21
L. monocytogenes Ampicilina ± gentamicina TMP-SMX, o meropenem 21-28
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) Cefotaxima o Ceftriaxona Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam 21
P. aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2) 21
A.baumannii
A. baumannii MDR Meropenem perfusión extendida de 4 h. Sulbactam ±rifampicina 14- 21 (3)
A. baumannii   CarbR Colistina (4) Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal (2) 14-21
A. baumannii PDR Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina (5) Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina(5)± colistina intratecal (2) 14-21
P. acnes Penicilina GNa + rifampicina Vancomicina + rifampicina 21
Bacillus spp. Vancomicina + gentamicina Meropenem o ciprofloxacino 21

(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos..

(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.

(2) Indicado solo en casos de multirresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.

(3) Se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano cuando tres cultivos consecutivos de LCR sean estériles.

(4) Colistina: dosis de carga: 4.5 MU IV; dosis de mantenimiento:3 MU IV/8h.

(5) No se recomienda tigeciclina en esta infección, ya que consigue concentraciones licuorales muy bajas. En caso de uso se recomienda tigeciclina a dosis de 100 mg/12 h

Tabla 3: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.

Antimicrobiano Dosificación en adultos

(dosis máxima diaria)

Pauta de administración en horas
% paso a LCR

(AUCLCR/AUCsérica)

Amikacina 15 mg/kg/día (1.000 mg) 24 10
Ampicilina 180 mg/kg/día (12 g) 4 10
Aztreonam 120 mg/kg/día (8 g ) 6 5-10
Cefepima 90 mg/kg/día (6 g) 8 8-20
Cefotaxima 150-350 mg/kg/día (12 – 24 g) 4 20
Ceftazidima 90 mg/kg/día (6 g) 6 10-20
Ceftriaxona 60 mg/kg/día (4 g) 12-24 10
Ciprofloxacino 12-20 mg/kg/día (1.200 mg) 8-12 30-60
Cloranfenicol 60 mg/kg/día (4 g) 6 60-70
Clindamicina 35-70 mg/kg/día (4.800 mg) 6 2-5
Cloxacilina 180 mg/kg/día (12 g) 4 15-20
Colistina 4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h. 6-8 16-25
Daptomicina 10-12 mg/kg/día 24 7-9
Etambutol 35 mg/kg/día (2.500 mg) 24 25
Gentamicina 5 mg/kg/día (300 mg) 8 10
Isonicida 5 mg/kg/día (300 mg) 24 86
Levofloxacino 15 mg/kg/día (1.000 mg) 12 50-80
Linezolid 17 mg/kg/día (1200 mg) 12 70-80
Meropenem 90 mg/kg/día (6 g) 8 30-39
Metronidazol 30 mg/kg/día (2.000 m g) 6 40-80
Penicilina G Na 300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI) 4 10-20
Pirazidamida 15-30 mg/kg/día (2.000 mg) 24 90
Rifampicina 15-18 mg/kg/día (1.200 mg) 12-24 20-30
Sulbactam 60 mg/kg/día (4 g) 6 15-30
Sulfadizina 60-80 mg/kg/día (6 g) 4-6 50-80
Tigeciclina 3 mg/kg/día (200 mg) 12 2-5
Tobramicina 5 mg/kg/día (300 mg) 8 20
TMP-SMX 20 mg/kg/día (1.200 mg) 6-12 42-50/24-50
Vancomicina 40-60 mg/kg/día (4.000 mg) 6 14-18

(*) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/8 h.

(**) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150 mg/kg/8 h.

(***) Si edad < 4 semanas: penicilina G Na 50.000 UI/kg/día.

(****) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2.5 mg/kg/12 h.

($) Rifampicina: si edad < 4 semanas 10 mg/kg/día; si > 4 semanas 20 mg/kg/día.

(#)   Valorar perfusión prolongada (3h).

(##) Valorar perfusión continua.

  1. Otras medidas.
  2. Medidas de soporte hemodinámico, de control del edema cerebral e hipertensión intracraneal, tratamiento de las convulsiones y actuación sobre focos de origen (igual que meningitis comunitarias).
  3. Tratamiento antimicrobiano intratecal: No está aprobado por la FDA ni por la EMEA. Recomendación controvertida. Nunca reemplaza al tratamiento sistémico. Reservada para situaciones concretas generalmente con escasas alternativas terapéuticas:

      2.1 Infecciones por BGN multirresistentes (cefalosporinas de 3ª, 4ª generación y meropenem), por cocos grampositivos resistentes a betalactámicos.

      2.2 Infección asociada a drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica disponible, sin mejoría clínica o esterilización del LCR, a pesar del tratamiento sistémico.

      2.3 Infección de derivación externa cuando no es posible retirarla o su recambio.

      2.4 Duración: hasta mejoría licuoral, del paciente y cultivos negativos

      2.5 Antimicrobianos: en la tabla 4 se muestran las dosis con detalle.

Tabla 4: Dosificación y pauta de administración intratecal de los antimicrobianos en las infecciones del SNC.

 Antimicrobianos Dosis intratecal
Gentamicina 5 – 10 mg/día
Amikacina 30 mg/día
Tobramicina 5 – 20 mg/día
Vancomicina 10-20 mg/día
Colistina 10 mg/día
Teicoplanina 5 – 40 mg/día
Anfotericina B 0,1 – 0,5 mg/día
Daptomicina 10 mg/72 horas

Bibliografía en último capítulo “PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)”