Monitorización de niveles de antimicrobianos

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)1, Maria Victoria Gil2, Rafael Hinojosa3, Luis Gil4, Virginia Cabelloy Francisco de la Cerda5.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, Farmacia, 3Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, 4Nefrología y 5Pediatría.

  1. Objetivo: Individualizar dosis de antimicrobiano para conseguir mayor efectividad y evitar toxicidad-
  2. Una de las indicaciones para realizar monitorización farmacocinética durante el tratamiento es que el paciente presente insuficiencia renal o esté con alguna técnica de depuración extrarrenal.
VANCOMICINA

En la guía específica de optimización del tratamiento con vancomicina (19) se recomienda extraer niveles antes de la 4ª dosis, pero en un paciente con insuficiencia renal o con técnicas de depuración extrarrenal no podemos esperar a la 4ª dosis, ya que la dosificación suele ser cada 48-96 horas.

La monitorización de los niveles valle de vancomicina se realizará en las siguientes situaciones:

  1. Siempre que se vaya a prolongar el tratamiento con Vancomicina o Aminoglicósidos más de una semana.
  2. Siempre que esté indicado usar uno de estos antibióticos por antibiograma.
  3. En presencia de una sepsis grave.
Tabla 1: Monitorización Vancomicina en insuficiencia renal
Es importante administrar dosis de carga de 20 mg/Kg para alcanzar el estado estacionario e individualizar posteriormente modificar en función de los niveles plasmáticos, obteniendo el primer nivel antes de la 2 ó 3ª dosis:
– Aclaramiento 50-25 ml/h Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 24h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.
– Aclaramiento 25-10 ml/h Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 48h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.
– Aclaramiento < 10 ml/h (Hemodiálisis):
  • Dosis de carga 20 mg/Kg y extraer nivel antes de la siguiente sesión de hemodiálisis para estimar dosis a administrar al final de la misma. Si no se van a monitorizar niveles hasta la 3ª sesión y se utiliza un filtro de alta permeabilidad, debe administrarse una dosis de 500mg de vancomicina al final de la 2ª sesión.
  • En los pacientes en situación de sepsis grave o shock séptico deben realizarse niveles antes de la 2ª dosis (48h).

 

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos muestran efecto sinérgico con algunos antibióticos. A excepción de las infecciones del tracto urinario, los aminoglucósidos rara vez se deben usar en monoterapia para tratar infecciones.

Dosificación convencional:

La estrategia de dosificación que aparece recomendada en las guías es la ampliación del intervalo de administración a una vez al día con dosis más altas.

Las concentraciones de aminoglucósidos objetivo con esta estrategia son las recogidas en la siguiente tabla:

Tabla 2: Objetivo dosificación de ampliación de intervalo
Gentamicina/ tobramicina Amikacina
Pico 16-20mcg/ml 40-60mcg/ml
Valle < 1mcg/ml < 4mcg/ml

 Es necesario extraer 2 muestras: un pico y valle, se puede monitorizar en la 2º dosis:

Tabla 3: Dosificación aminoglucósidos
Dosificación convencional1 Valle: antes de la dosis

Pico: 30 min tras finalizar la infusión

Dosificación ampliación de intervalo Valle: 6 horas post-infusión

Pico: 30 min tras finalizar la infusión

Hemodiálisis Extraer 3 muestras: 30 min post-infusión, 3 horas después de finalizar la diálisis y 24 horas antes de la siguiente diálisis.

La dosis se puede administrar antes o después de la diálisis (tras extraer el nivel a las 3h de haber finalizado la misma).

Es necesario individualizar en cada caso.

 1Dosificación convecional: se recomienda obtener los niveles valle justo antes de administrar la dosis y 30 min tras finalizar la infusión si presenta alteracion de la función renal o alteraciones en el volumen de distribución (anasarca, grandes quemados, shock séptico, riesgo de nefrotoxicidad).

VORICONAZOL

La disponibilidad de triazoles para la prevención y el tratamiento de la aspergilosis invasora (AI), entre otras infecciones fúngicas invasoras (IFI), ha mejorado el pronóstico de la misma. Voriconazol es el fármaco de elección en el tratamiento en primera línea de la AI, pero su biodisponilidad es imprecedible y está determinada genéticamente.

Indicación

Tabla 4: Situaciones donde se indica la monitorización de niveles de voriconazol
1. Solicitar en todos los pacientes que reciban voriconazol como tratamiento empírico o dirigido de AI, a partir del 4º día.
2. En todos aquellos pacientes con niveles iniciales menores de 1 mg/L, tras realizar el ajuste de la dosis que sea necesario.
3. En caso de sospecha de AI refractaria:
  1. Falta de respuesta: persistencia de fiebre y no reducción del número o tamaño de las lesiones o reducción no significativa -50%
  2. Progresión (empeoramiento clínico y progresión radiológica o diseminación a otras localizaciones).
4. Cambio de tratamiento a vía oral
5. Tratamiento concomitante con otros fármacos con potenciales interacciones
6. En caso de sospecha efectos adversos (sobre SNC o hepáticos)
Tabla 5: Ajuste posología voriconazol en función niveles farmacocinéticos:
Dirigir el tratamiento de la AI con voriconazol mediante la monitorización de niveles plasmáticos se relaciona con mayor tasa de respuesta completa o parcial.
Objetivo y rango terapéutico de voriconazol 1mg/L – 5,5 mg/L.
Concentraciones menores de 1 mg/L Conllevarían un aumento de dosis y una nueva monitorización, ya que se han relacionado con fracaso terapéutico reversible al aumentar la dosis hasta alcanzar niveles terapéuticos.
Las concentraciones superiores a 5,5 mg/L Conllevarían una reducción de la dosis, ya que estas concentraciones se han relacionado con mayor toxicidad en SNC y hepática sin beneficio clínico documentado.

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