Neumonía comunitaria

Autores: Elisa Cordero Matías (Coordinadora)1, Cristina Roca1, Juan Francisco Medina2, Verónica González Galán1, Nieves Ramírez3, Rodrigo Tallón4 y Antonio Puppo4.

Unidades Clínicas: 1UCEIMP, 2UMQUER, 3UCAMI, 4Cuidados Críticos y Urgencias.

1. Criterios diagnósticos:

Presencia de síntomas respiratorios y/o fiebre junto con un nuevo infiltrado radiológico para el cual no existe otra causa conocida.

2. Pruebas para el diagnóstico:

1. Exploración física completa que incluya: frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensión arterial, saturación de O2 y evaluación del nivel de conciencia.
2. Radiografía de tórax póstero-anterior y lateral al diagnóstico. Repetir a las 48-72 horas si no buena evolución incluyendo la persistencia de la fiebre.
3. Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:

-Bioquímica, LDH, pH (cursar en jeringa de gasometría) y ADA

-Microbiología: Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias

4. Hemograma, iones, creatinina, gasometría venosa. Gasometría arterial si enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sat02<92%.
5. En casos graves solicitar ALT y estudios de coagulación. Considerar repetir si no buena respuesta a tratamiento o empeoramiento clínico. Reactantes de fase aguda al ingreso, considerar repetir si no buena respuesta al tratamiento.
6. TAC tórax: si sospecha de complicación grave, etiología no infecciosa, o mala evolución clínica.
7. Estudios microbiológicos.

-En pacientes que no requieran ingreso: no precisan salvo por razones epidemiológicas o inmunosupresión.

-En pacientes que requieren ingreso:

-Hemocultivos (2 tandas) previo al inicio del tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio del mismo. No debe ser repetido para comprobar resolución de la bacteriemia.

 

-Tinción de Gram urgente y cultivo de bacterias aerobias en esputo.

 

-Antigenuria de neumococo.

 

-Antigenuria de Legionella pneumophila serogrupo 1, solo en casos graves, pacientes inmunodeprimidos o situación de brote epidémico.

 

-Serología de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios se valorará de forma individualizada en caso de sospecha clínica. Se requerirán dos muestras de suero con una diferencia de al menos dos semanas (fase aguda y de convalescencia) para su diagnóstico.

 

-Detección virus influenza en aspirado o frotis nasofaríngeo en casos de epidemia gripal y del VRS en pacientes inmunodeprimidos seleccionados.

 

2. Criterios de ingreso

Escala pronóstica CURB-65: Confusión, Uremia (>42 mg/dl), frecuencia Respiratoria ≥ 30 resp/min, hipotensión arterial (sistólica ≤90 mmHg ó diastólica ≤ 60 mmHg), edad ≥ 65 años.

i. CURB-65 = 0 o 1: Domiciliario (*)
ii. CURB-65 = 2: Hospitalario o vigilancia 24h
iii. CURB-65 = 3 o más: Hospitalario (valorar UCI)

* Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo (CURB-65: 0 o 1) también se hospitalizarán si existe: afectación de más de un lóbulo, insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica, neumonía necrotizante, presencia de derrame pleural, fracaso de tratamiento antibiótico previo, intolerancia digestiva o ausencia de soporte social.

3. Tratamiento antimicrobiano empírico

Ver: “Recomendaciones para el tratamiento antimicrobiano empírico” en las tablas adjuntas.

a. Iniciar tratamiento antimicrobiano empírico en las primeras 4 horas desde la entrada al hospital y preferiblemente antes de abandonar los servicios de urgencias.

b. Si presentara sepsis grave/shock séptico: Iniciar tratamiento antimicrobiano en la primera hora.

c. Duración de tratamiento:

c.1. Etiología desconocida (antibioterapia empírica el curso de todo el tratamiento):

– NAC leve-moderada: duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica-analítica a las 48-72h.

– NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica.

c.2.Duración según etiología: ver apartados 5 y 6.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Gravedad Pronóstica Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios
LEVES
(CURB65:0-1)
S.pneumoniae, M.pneumoniae Amoxicilina (típica) ó azitromicina (atípica) Levofloxacino1 Oseltamivir2
MODERADA

(CURB65: 2)

S.pneumoniae, M.pneumoniae, Legionella,H. influenzae, Gripe, BGN Ceftriaxona o levofloxacino1.

(Si atípica : Ceftriaxona + azitromicina o levofloxacino1)

Levofloxacino1 Oseltamivir2
GRAVE

(CURB65: 3 – 5)

S.pneumoniae, Legionella,H. influenzae, Gripe, BGN.S.aureus MS Ceftriaxona + levofloxacino1 o Ceftriaxona + azitromicina Vancomicina3,4 + levofloxacino1 Oseltamivir2
Aspirativa Polimicrobiana Amoxicilina-clavulánico Clindamicina +levofloxacino4

Piperacilina-tazobactam

Ertapenem + levofloxacino

Oseltamivir2
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en paciente EPOC/bronquiectasias
Gravedad Pronóstica Microorganismos Tratamiento elección Tratamiento alternativo Comentarios
LEVES

(CURB65:0-1)

S.pneumoniae,

H.influenzae, M.catarrhalis

Amoxicilina-clavulánico Levofloxacino4 Oseltamivir2
MODERADA-GRAVE

(CURB65 >= 2)

Previos + P.aeruginosa5 Cefepime + levofloxacino Levofloxacino + aztreonam4 Oseltamivir2

1Si sospecha de Legionella pneumophila es el tratamiento de elección. 2Indicado durante la fase epidémica hasta conocer el resultado de la PCR. 3Para la dosificación de vancomicina ver la guía 19. 4Si alergia a betalactámicos. 5Sospechar P. aeruginosa:  si hospitalización reciente; Administración frecuente (> 4 veces/año) o reciente de antibióticos (en los últimos 3 meses); EPOC grave (FEV1<30%); uso de esteroides orales (> 10 mg de prednisolona diaria en las últimas 2 semanas); aislamiento previo de P. aeruginosa.

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido.

Streptococcus pneumoniae

Ceftriaxona 1 g iv o im /24 horas o amoxicilina 1 g/vo/8 horas. En caso de disponer de CMI valorar

Si CMI <2 μg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina vo

Si CMI ≥2 μg/ml ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina 1 g/vo/8 horas durante 7 días. Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.

En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave). No estudios recientes que lo analicen.

Haemophilus influenzae:

Ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina-ácido clavulánico 1000 mg-200mg/8 horas iv u 875 mg -125 mg/vo/8 horas, duración 7 días. Si no es productor de beta-lactamasas: amoxicilina 1 g/vo/8 horas.

Mycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumophila: azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días), claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).
Legionella pneumophila: levofloxacino 500 mg/vo/24 horas (opcional 750 mg/vo/24h). En formas graves valorar tratamiento combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h) más azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h). Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada-grave, ampliable a 14 días en función de evolución clínica.
Enterobacterias: Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg – 200 mg/iv/8h. En caso de producción de betalactamasas de espectro ampliado y no sensible a amoxicilina-clavulánico, emplear ertapenem 1g/24 h iv (7 días).
Pseudomonas aeruginosa: ceftazidima 2 g/iv/8 horas de elección. Alternativa piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 horas a pasar en 4 horas. Valorar añadir al tratamiento ciprofloxacino 400 mg/iv/12 horas o 750 mg/12h vo. o levofloxacino 750 mg/24 horas iv o vo. Duración: 14 días.
Staphylococcus aureus: Cloxacilina 2 g/iv/4h. Si resistente a meticilina y CMI a vancomicina < 2 μg/ml, indicar vancomicina (ver guía 19 para dosificación). Si CMI a Vancomicina ≥ 2 µg/ml indicar linezolid 600 mg/iv o vo/12 horas. Si sospecha de cepa productora de Panton-Valentine asociar linezolid 600 mg/iv/12h más clindamicina (1.2 g/iv/8h) más/menos rifampicina (600 mg/iv/24h). El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo (500 mg – 1g/vo/8-12h) si S. aureus sensible a meticilina,
Virus influenza: oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días.

* Realizar el paso del tratamiento iv a oral siempre que a) el antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, linezolid); b) el paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad, y c) tenga buena tolerancia digestiva. Está demostrado que en los pacientes con NAC la retirada de sueros, paso a vía oral del antibiótico y deambulación precoz reduce la hospitalización.

5. Otras medidas terapéuticas.

Resucitación precoz.

Monitorización con pulsioximetría: si sat02<92%.

Oxigenoterapia: si saturación menor de 92% o taquipnea

Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico.

En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje.

Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida

Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día)

Nutrición adecuada

Analgesia antipirexia

Hidratación adecuada.

6. Derivación al alta.

El paciente deberá ser revisado al alta hospitalaria en un plazo no superior a 48-72 horas por parte de: Médico de Atención Primaria, Enfermedades Infecciosas (preferentemente paciente con inmunodepresión añadida) o Neumología (preferentemente pacientes con patología pulmonar subyacente).

Bibliografía1. Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1-223.e19.

2. Woodhead et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59.

3. R. Menéndez et al. Neumonía adquirida en la comunidad. Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2010;46(10):543–558

4. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al: Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of communityacquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007;44(Suppl 2):S27–S72.

5. Lim et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax 2009;64(Suppl III):iii1–iii55.

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7. Pachón J, Alcántara Bellón Jde D, Cordero Matía E et al. Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas (SAEI); Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFYC). Manejo clínico de las neumonías de adquisición comunitaria en adultos. Med Clin (Barc). 2009;133(2):63-73.