Neumonía en pacientes sin neutropenia

AUTORES: Manuela Aguilar Guisado, (Coordinadora)1, Roberto Lasso de la Vega González2, Ildefonso Espigado Tocino3, Águeda Molinos Quintana3 y Maite Ruiz Pérez de Piapón1.

UNIDADES CLÍNICAS1UCEIMP, 2Oncología Integral, 3Hematología.

Diagnóstico y tratamiento de la neumonía en el paciente con neoplasia maligna no neutropénico

1. Criterios diagnósticos:

–        Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio en las secrecciones) infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.

–         En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía.

2. Pruebas para el diagnóstico:

Estudios microbiológicos: los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empíricosalvo en casos de sepsis grave/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico. -Urgentes: hemocultivos,tinciones de esputo (gram, examen en fresco, Wright-Giemsa para P. jiroveci, Ziehl-Nielsen) y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de L. pneumophila y neumococo en orina.

-Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento).

-PCR de CMV: Tratamiento previo con alentuzumab o temozolamida.

-Frotis nasal (torunda de virus) para PCR de virus influenza y VRS en temporada invernal o sospecha clínica.

-Fibrobroncoscopia precoz con LBA (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias,  P. jiroveci, hongos, CMV, y virus respiratorios y galactomanano si procede).

Estudios radiológicos -Rx de tórax PA y L inicial y a las 48 horas, para valorar la evolución.

-TAC de tórax de corte fino: si sospecha de aspergilosis (LLC en tratamiento con alemtuzumab), infiltrado nodular y/o cavitación, y sospecha de etiología no infecciosa (metástasis, TEP…).

LBA: lavado broncoalveolar; PA y L: posteroanterior y lateral; LLC: leucemia linfática crónica

3. Tratamiento empírico:

Tratamiento antimicrobiano empírico
1) Neumonía focal sin criterios de ingreso.

-Amoxicilina-clavulánico 1000-200 mg/8 h vo ó levofloxacino 750 mg/24 h vo.

Está indicado siempre el ingreso hospitalario y el tratamiento activo frente a P. aeruginosa, salvo en pacientes con neoplasia sólida y neumonía focal comunitaria no grave.

2) Neumonía focal sin riesgo de P.aeruginosa

-Ceftriaxona 2 gr/d iv +/- levofloxacino 500 mg/24 h.

3) Presentación grave o riesgo deP.aeruginosa

-Cefepima 2 g/8 h iv ó piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h iv + levofloxacino 500 mg/24 h iv ó ciprofloxacino 400 mg/12 h iv.

4) Infiltrado bilateral

-Añadir cotrimoxazol si no profilaxis

5) Infiltrado nodular en hemopatía maligna

-Añadir voriconazol (ver dosis en tabla previa).

Tratamiento antimicrobiano empírico de la neumonía en situaciones concretas
Cáncer de pulmón Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv. Frecuente neumonitis postobstructiva y absceso de pulmón
Cáncer de cabeza y cuello Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv. Riesgo de aspiración y cavitaciones múltiples
Tratamiento con alemtuzumab Valorar añadir voriconazol (ver dosis en tabla previa) y ganciclovir (5 mg/kg/12 h iv). Alto riesgo de infecciones víricas y aspergilosis invasora
Tratamiento con temozolamida Añadir cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv. Alto riesgo de neumonía por P. jiroveci y CMV

4. Tratamiento dirigido:

Tratamiento dirigido de las etiologías más características
Etiología bacteriana Ver GUIA 4: Neumonía adquirida en la comunidad.
VHS Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv (adutos) durante 14-21 días.
CMV Ganciclovir  5 mg/Kg/iv/12 h. si evolución favorable cambio a valganciclovir oral. Duración total 21 días.
Adenovirus Cidofovir 5mg/kg/iv/semana durante 2 semanas, después cada 2 semanas según respuesta clínica
P. jiroveci Cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv x 21 días –        Añadir metilpredinosolona 40 mg/iv/12h si Sat02<90%

–        Alternativa: pentamidina 4 mg/kg iv

Aspergilosis invasora Voriconazol (ver dosis en tabla previa) duración mínima recomendada 6 semanas. –        Valorar la indicación de profilaxis secundaria en cada paciente según criterios de riesgo.

–        Alternativa: AmB-L3 mg/kg/d.

AmB-L: anfotericina liposomal

BIBLIOGRAFÍA
  1. Alison G. Freifeld, Eric J. Et al. Clinical Practice Guideline for the Use of Antimicrobial Agents in Neutropenic Patients with Cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases 2011;22:e56–e93.
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