Neumonía en pacientes sin neutropenia

AUTORES: Manuela Aguilar Guisado, (Coordinadora)1, Roberto Lasso de la Vega González2, Ildefonso Espigado Tocino3, y Maite Ruiz Pérez de Piapón1.

UNIDADES CLÍNICAS1UCEIMP, 2Oncología Integral, 3Hematología.

1. Criterios diagnósticos

–      Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio en las secreciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.

–       En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía.

2. Pruebas para el diagnóstico

Estudios microbiológicos
–       Debe perseguirse de forma activa el diagnóstico etiológico utilizando si es necesario pruebas invasivas de forma precoz.

–       Los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empírico salvo en casos de sepsis/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico.

  • Urgentes: hemocultivos (2 tandas), tinciones de esputo (gram, examen en fresco, Wright-Giemsa para P. jiroveci, Ziehl-Nielsen) y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de L. pneumophila y neumococo en orina.
  • Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento antibacteriano.
  • PCR de CMV: Tratamiento previo con alentuzumab o temozolamida, y receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos alogénico.
  • Frotis nasal (torunda de virus) para PCR de virus influenza y VRS en temporada invernal o sospecha clínica.
  • Fibrobroncoscopia precoz con LBA (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias, tinciones y PCR de P. jiroveci, hongos, CMV, y virus respiratorios y galactomanano si procede)
Estudios radiológicos
  • Rx de tórax PA y L inicial y a las 48 horas, para valorar si ha habido progresión radiológica inicial.
  • TAC de tórax: en caso de que la radiografía de tórax sea anodina, neumonías de lenta resolución, neumonía refractaria al tratamiento antimicrobiano, sospecha de etiología no infecciosa (metástasis, TEP…) o sospecha de infección oportunista.

LBA: lavado broncoalveolar; PA y L: posteroanterior y lateral;

3. Tratamiento entimicrobiano empírico

Neumonía focal sin criterios de ingreso. Amoxicilina-clavulánico 875 mg/8 h v.o ó levofloxacino 750 mg/24 h v.o
Neumonía focal con criterios de ingreso
– En cáncer de pulmón (neumonitis obstructiva, absceso) o de cabeza-cuello (riesgo de aspiración)

– En neumonías con criterios de gravedad o en pacientes con riesgo elevado de bacterias multirresistentes

Cefepima 2 g/8 h iv ó piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8 h iv en perfusión extendida

Piperacilina/tazobactam 4g/8h iv en perfusión extendida

Añadir levofloxacino 500mg/12h iv.

Infiltrado bilateral sin profilaxis adecuada frente a P. jiroveci Añadir cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv
Sospecha de aspergilosis invasora:

–       Infiltrado nodular o cavitado, neumonía necrotizante

–       Neumonía de lenta resolución

–       Falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano

–       Tratamiento con esteroides prolongado o a dosis altas, hemopatía maligna, tratamiento con alentuzumab

Añadir voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento.

 

 

 

 

4. Criterios de ingreso hospitalario

Los pacientes que presenten un infiltrado lobar, sin criterios clínicos de gravedad, ni sospecha de infección oportunista y tengan una neoplasia controlada podrían ser manejados de forma ambulatoria con seguimiento estrecho en consultas especializadas.

La mayoría de los pacientes con cáncer y neumonía van a necesitar ingreso hospitalario para estudio diagnóstico apropiado y vigilancia clínica estrecha:

–       Enfermedad fundamental no controlada o en progresión.

–       Tratamiento con quimioterapia en las últimas 4 semanas, neutropenia o tratamiento esteroideo a dosis altas.

–       Sospecha de infección oportunista (Aspergillus sp., P. jiroveci…), o antecedentes de infección o colonización por bacterias multirresistentes, u hongos.

–       Neumonía necrotizante, infiltrado nodular, cavitaciones, infiltrado bilateral o multilobar, derrame pleural.

–       Criterios clínicos de gravedad: insuficiencia respiratoria, afectación general, alteración del nivel de consciencia, sepsis o shock séptico.

 

 5. Tratamiento dirigido de las etiologías más características y duración de tratamiento:

Neumonía bacteriana En la neumonía de etiología bacteriana, la elección del tratamiento dirigido y su duración son en general similares a la de los pacientes sin neoplasia (ver capítulo de “Infecciones respiratorias” en esta misma guía). La duración estándar del tratamiento es de 7 días.

Es necesario prolongar el tratamiento en caso de neumonía necrotizante, neumonitis obstructiva, neumonía de lenta resolución, o en etiologías concretas (en esta misma tabla).

Virus respiratorios

  • Virus influenza A y B

 

  • Virus sincitial respiratorio
Todos los pacientes deben recibir tratamiento con oseltamivir 75 mg/12 h v.o. La excreción de virus respiratorios puede ser más prolongada por lo que puede ser necesario prolongar el tratamiento a 10 días en caso de que los síntomas persistan.

En general, no está indicado el tratamiento antiviral en pacientes con cáncer, excepto en receptores de trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos u órgano sólido y en algunos pacientes con hemopatías mailgnas.

CMV Ganciclovir 5 mg/Kg/iv/12 h i.v, si la evolución es favorable cambiar a valganciclovir 900 mg/12 h v.o.

Duración total 21 días.

P. jiroveci Cotrimoxazol 15-20 mg/kg (de trimetoprim) c/6 h i.v (dosis 70 kg 1920 mg/6 h i.v).

Añadir metilprednisolona 40 mg/iv/12h durante las primeras 48-72 horas en caso de insuficiencia respiratoria (Sat02<90%).

Duración de 21 días.

Valorar la necesidad de continuar profilaxis secundaria al suspender el tratamiento.

Aspergilosis invasora Voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento. Es útil monitorizar los niveles plasmáticos basales (a partir del tercer día de tratamiento) o si hay sospecha de toxicidad o fracaso. No puede utilizarse por vía i.v en caso de insuficiencia renal con filtrado glomerular <50 ml/min. Puede utilizarse precozmente por vía oral en pacientes estables.

Alternativa: anfotericina B liposomal 3 mg/kg/24 h i.v.

Duración mínima de 6 semanas, hasta 12 semanas según la respuesta y el huésped.

 

BIBLIOGRAFÍA
  1. Maschmeyer, T.Beinert, D.Buchheidef et al. Diagnosis and antimicrobial therapy of lung infiltrates in febrile neutropenic patients: Guidelines of the infectious disease working party of the German Society of Haematology and Oncology. European Journal of cancer. Eur J Cancer. 2009; 45:2462-72.
  2. Collin Berjan A, Ramphal R. Pneumonia in the compromised host including cancer patients and transplant patients. Infect Dis Clin North Am 1998; 12:781-805.
  3. Patterson TF, Thompson GR 3rd, Denning DW, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Aspergillosis: 2016 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2016;63(4):e1-e60.