Neutropenia febril post-quimioterapia

AUTORES: Manuela Aguilar Guisado, (Coordinadora)1, Roberto Lasso de la Vega González2, Ildefonso Espigado Tocino3, Águeda Molinos Quintana3, Maite Ruiz Pérez de Piapón1.

UNIDADES CLÍNICAS1UCEIMP, 2Oncología Integral, 3Hematología.

Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril posquimioterapia (se excluyen los receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos

1. Criterios diagnósticos1

Neutropenia: < 500 neutrófilos/mm3 (0.5 X10e9/l) ó < 1000 neutrófilos/mm3 (1.0 X10e9/l) y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h.
Fiebre: Una sola determinación de Tª mayor de 38.3oó una Tª de más de 38oC sostenida más de una hora, en ausencia de otra causa no infecciosa que la justifique (p.ej. fiebre transfusional)
La confirmación de la neutropenia en el hemograma no debe retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano: todo paciente con cáncer que haya recibido tratamiento con quimioterapia en las 6 semanas previas y consulte por fiebre debe evaluarse como un paciente con neutropenia febril y tratarse de forma inmediata aunque aún no se haya confirmado la neutropenia

1Debe cumplir un criterio de neutropenia más uno de fiebre

2. Pruebas para el diagnóstico

Evaluación clínica: La fiebre en el paciente neutropénico es una urgencia médica que requiere una actitud diagnóstica y terapéutica inmediata siempre. El tratamiento debe iniciarse antes de una hora de la llegada del paciente a Urgencias o del inicio de la fiebre, y no debe demorarse en espera de ninguna prueba complementaria.

Interrogatorio dirigido y exploración minuciosa para establecer:

*Los síntomas y signos de infección pueden estar disminuidos

Criterios de sepsis/shock séptico: constantes vitales incluyendo presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría. La valoración de la gravedad debe ser el primer paso de la valoración del paciente neutropénico con fiebre.

Presencia de foco/s primario/secundario-s de infección: exploración detallada incluyendo cavidad oral, senos paranasales, región perianal, piel y catéter.

Pruebas para el diagnóstico
Microbiológicas:

*Se realizarán siempre antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano si es posible.

Dos tandas de hemocultivos (4 frascos con 10 ml cada uno) sin tiempo de espera entre ambas por dos zonas diferentes de venopunción (en pacientes sin catéter venoso central) o una por punción percutánea y otra a través de ambas luces del catéter (si el paciente es portador de catéter central).

Tinción y cultivos para bacterias, hongos y si procede parásitos y micobacterias de cualquier localización con sospecha de infección.

Antígeno de galactomanano en pacientes pacientes hematológicos con sospecha clínica de aspergilosis invasora (infiltrado pulmonar, sinusitis, LOE cerebral) o con neutropenia febril persistente o recurrente sin focalidad.

Otras pruebas: – Hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, bilirrubina y GPT, PCR.

– La radiografía de tórax no está indicada de forma rutinaria.

– Otras pruebas de imagen en función de sospecha clínica: TAC de tórax de corte fino si el paciente tiene síntomas respiratorios con radiografía normal, ecografía en caso de dolor abdominal, hepatomegalia y/o colostasis, TAC abdominal en caso de diarrea grave o dolor abdominal con ecografía normal (sospecha de enterocolitis), etc.

Evaluación del riesgo: La evaluación del riesgo de complicaciones permite identificar a aquellos pacientes con bajo riesgo de presentar complicaciones médica graves o fallecer por el episodio de neutropenia febril, que pueden ser tratados con antibióticos orales de forma ambulatoria siempre que sean seleccionados de forma adecuada.

Escala de riesgo MASSC (The Multinational Association for Supportive Care in Cancer): es la escala más utilizada y la mejor validada, pero no debe utilizarse de forma aislada (ver algoritmo).
Suma total de puntos:

–       Máximo 26 (severidad 0, 3 ó 5)

–       Umbral discriminación= 21 ptos

3. Tratamiento antimicrobiano empírico

Neutropenia febril de bajo riesgo

Amoxicilina-ácido clavulanico 500 mg /8 h v.o. + Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.

Si alergia a penicilina: La mayoría de pacientes con alergia a penicilina pueden recibir cefalosporinas.

En estos casos se recomienda valoración urgente por Alergología antes del alta, y si se confirma la tolerancia a cefalosporinas, tratamiento oral con cefixima 400mg/24h + ciprofloxacino 750 mg/12h v.o.

En caso de alergia confirmada a penicilina con historia de hipersensibilidad inmediata grave (anafilaxia) o si no se puede descartar alergia a todos los betalactámicos: Aztreonam 2 gr/8 h i.v + amikacina 20 mg/kg/d iv

Extraer hemocultivos y programar revisión en 24-48 h en Hospital de día.

Puede darse el alta tras 4-24 horas de Observación o tras 24-48 h de ingreso hospitalario.

Programar revisión en 24-48 h en Hospital de día.

Neutropenia febril de alto riesgo

Es necesario optimizar la administración de los antimicrobianos (ver “Cómo usar mejor los antimicrobianos” en esta misma guía).

  • Cefepima, piperacilina-tazobactam y meropenem deben administrarse en perfusión extendida tras la primera dosis.
  • Vancomicina debe administrarse con dosis de carga de 25 mg/kg y monitorizar los niveles plasmáticos.
Síndrome Tratamiento Comentarios
Fiebre sin focalidad

*La mayoría de las infecciones de CVC cursan sin signos locales. Sospechar el origen en CVC en pacientes sin otra focalidad alternativa hasta recibir el resultado de los hemocultivos diferenciales.

 

 

Cefepima1 2 gr/8 h i.v

– En pacientes con cáncer sólido o con enfermedad hematológica de menor riesgo de complicaciones infecciosas graves (linfoma, mieloma, LLC) que ingresan por neutropenia febril desde Urgencias.

– En pacientes con bajo riesgo de infecciones por bacterias resistentes (no ingresos en los últimos 3 meses, ausencia de colonización o infección por bacterias resistentes, no haber recibido tratamiento antibiótico en el último mes)

 

Piperacilina-tazobactam 4 gr/8 h i.v

– En pacientes con riesgo de infecciones por bacterias resistentes (ingresos en los últimos 3 meses, colonización o infección por bacterias resistentes, tratamiento antibiótico en el último mes)

 

Alergia a penicilina

-En la mayoría de los alérgicos a penicilina se pueden utilizar cefepima y meropenem.

-En caso de alergia confirmada a penicilina con historia de hipersensibilidad inmediata grave (anafilaxia) o sino se puede descartar alergia a todos los betalactámicos:

Aztreonam 2 gr/8 h i.v + amikacina 20 mg/kg/d iv

§  Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h i.v en pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenia febril, y suspenderla a las 48 h. si el hemocultivo es negativo. Evitar en caso de insuficiencia renal.

 

 

 

 

 

 

§  Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h i.v en pacientes hematológicos ya ingresados con neutrop­­enia febril, y suspenderla a las 48 h. si el hemocultivo es negativo. Evitar en caso de insuficiencia renal.

 

 

– Solicitar evaluación por la Unidad de Alergia en la valoración inicial al diagnóstico de su enfermedad fundamental, o tan pronto sea posible si no se hizo antes.

­­­­­­Shock séptico sin focalidad

*La mayoría de las infecciones de CVC cursan sin signos locales. Sospechar el origen en CVC en pacientes sin otra focalidad alternativa hasta recibir el resultado de los hemocultivos diferenciales.

 

–       Meropenem 1 gr/8 h + vancomicina 20 mg/kg/12 h §  Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h i.v en pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenia febril, y suspenderla a las 48 h. si el hemocultivo es negativo. Evitar en caso de insuficiencia renal.

§  Añadir tratamiento antifúngico3 frente a Candida sp.

–       En pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenia febril.

–       En pacientes portadores de CVC que reciban tratamiento esteroideo, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico.

Focalidad respiratoria

*La ausencia de infiltrado pulmonar en la Rx de tórax no excluye el diagnóstico de neumonía en el paciente neutropénico

–       Cefepima1,2 2 gr/8 h i.v + levofloxacino 500 mg/12 h iv

–       En pacientes con infiltrado bilateral sin profilaxis adecuada frente a P. jiroveci

–       Cefepima1,2 2 gr/8 h i.v + levofloxacino 500 mg/12 h iv + cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv en ausencia de profilaxis.

§  En epidemia de gripe:

–       Añadir oseltamivir hasta disponer de la PCR de virus influenza

§  Con sospecha de aspergilosis pulmonar:

–       Añadir voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento.

-En receptores de trasplante hematopoyético valorar la posibilidad de CMV y VRS.

 

 

 

 

 

 

 

 

Sospecha aspergilosis pulmonar:

·       Pacientes hematológicos con neutropenia profunda prolongada con infiltrado pulmonar y/o galactomanano positivo.

·       Pacientes con tratamiento esteroideo e infiltrado pulmonar sugestivo (nódulos, cavitación, neumonía necrotizante) o sin respuesta a antibacterianos.

Sospecha de infección catéter venoso

*La mayoría de las infecciones de CVC cursan sin signos locales. Sospechar el origen en CVC en pacientes sin otra focalidad alternativa hasta recibir el resultado de los hemocultivos diferenciales.

Cefepima1,2 2 gr/8 h i.v + vancomicina 15-20 mg/kg/iv/12 h. §  Valorar añadir tratamiento antifúngico frente a Candida sp.3

–       En pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenia febril.

–       En pacientes que reciban tratamiento esteroideo, nutrición parenteral, tratamiento antibiótico.

Infección perineal o mucositis grado III-IV Piperacilina/tazobactam2 4/0,5 g/8 h iv §  Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h i.v en pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenai febril, y suspenderla a las 48 h. si el hemocultivo es negativo.

§  Valorar tratamiento quirúrgico en pacientes con infección perianal necrotizante o sin respuesta a antibioterapia.

Infección intrabdominal Piperacilina/tazobactam2 4/0,5 g/8 h iv §  Añadir amikacina 20 mg/kg/24 h i.v en pacientes hematológicos ya ingresados con neutropenia febril, y suspenderla a las 48 h. si el hemocultivo es negativo.

§  Añadir tratamiento antifúngico3 en pacientes hematológicos con fiebre persistente (³ días) sin respuesta a antibacterianos.

1Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr/8 h iv en pacientes con riesgo de infecciones por bacterias resistentes (ingreso reciente, antecedentes de colonización o infección previa por bacterias resistentes, tratamiento antibiótico en el último mes).

2Meropenem 1 gr/8 h iv. en caso de shock séptico o antecedentes de infección/colonización por bacterias resistentes a piperacilina-tazobactam.

3Fluconazol 12 mg/kg/24 h i.v en pacientes estables que no hayan recibido previamente azoles; Micafungina 100 mg/d en pacientes con sepsis o shock séptico o que hayan recibido previamente azoles.

 

4. Otras medidas terapéuticas:

G-CSF (Granulocite colony stimulating factors) Filgrastim ® 5 mcg/Kg/ 24 h sc hasta desaparición de neutropenia y mejoría clínica. No está indicado de forma rutinaria, salvo: neumonía, hipotensión, celulitis ó sinusitis grave, infecciones fúngicas, disfunción multiorgánica secundaria, o neutropenia persistente e infección sin respuesta al tratamiento.
Retirada de catéter -Retirada inmediata si bacteriemia complicada (sepsis grave ó shock séptico, tunelitis, émbolos sépticos, bacteriemia persistente) y cuando la etiología es S. aureus, P. aeruginosa o Candida sp.

-Retirada general en todas las etiologías, salvo en casos seleccionados de infección no complicada por estafilococo coagulasa negativa. (Ver GUIA 6: infecciones asociadas a dispositivos intravasculares).

Tratamiento quirúrgico -Absceso perineal e infecciones graves de piel y partes blandas

-Enterocolitis complicada (perforación, colección intra-abdominal)

Soporte hemodinámico -Sin demora, es tan importante como la antibioterapia adecuada.

§  Fluidos intravenosos: SSF 30 mL/kg (1 L en la primera hora).

§  Si a pesar de la administración de fluidos persiste una PAS < 90 mmHg o una PAM < 65 mmHg, con una PVC > 8 mmHg, iniciar tratamiento con vasopresores.

–       Noradrenalina (0,1-0,15 mcg/kg/min) de preferencia.

–       Dopamina (2-5 mcg/kg/min) en pacientes seleccionados.

–       Dobutamina (0,5-1 mcg/kg/min) de elección si disfunción ventricular.

§  Los objetivos principales del tratamiento de soporte son:

–       Tensión arterial media > 65-70 mmHg.

–       PVC: 8-12 mmHg.

–       Diuresis > 0.5 ml/kg/h.