Peritonitis en niños con diálisis peritoneal

AUTORES: Ana Sánchez Moreno (Coordinador, nefrología), MªVictoria Gil (farmacia), Peter Olbrich (Infectología), Jº Molina (UCEIMP), JºAntonio Lepe (UCEIMP),  Olaf Neth (Infectología)

Evidencia:  1 Recomendado, 2 Sugerido.  A alta , B Moderada, C Baja y D Muy baja

Tabla 1.  Criterios diagnósticos de las Peritonitis en niños en Diálisis Peritoneal.

Síndrome clínico Criterios diagnósticos clínicos Pruebas microbiológicas Pruebas de imagen Evidencia
Peritonitis en DP 1. Manifestaciones clínicas: dolor abdominal, fiebre, vómitos, diarrea.

2. Efluente peritoneal turbio o con celularidad aumentada (más de 100 leucocitos/mm 3)  en intercambio de la diálisis con permanencia mínima de 2 horas.

3. Aislamiento microbiológico positivo en efluente peritoneal.

Deben cumplirse dos de los tres criterios, para un diagnóstico de certeza

 

Tinción de Gram en líquido peritoneal

Cultivo de líquido peritoneal. Cultivar el efluente peritoneal centrifugado o bien sembrar directamente dicho efluente en tubos de hemocultivo.

Hemocultivo en casos con gravedad clínica, con paciente séptico

 

No están indicadas salvo en los casos complicados. 1 A

 

 

 

1B

 

Tabla 2a. Tratamiento empírico de las Peritonitis en DP.

Síndrome clínico Etiología más probable Tratamiento antimicrobiano empírico Duración Evidencia
Peritonitis en niños con DP Gram positivos o negativos Antibioterapia intraperitoneal con

1.-Glicopéptido (Vancomicina o Teicoplanina), si existiera historia de SAMR, o Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina), +

2.-Cefalosporina de 3ª con cobertura antipseudomonas (Ceftazidima)

Dosis de carga en primer intercambio de diálisis de dos o tres horas de duración.

Posteriormente dosis de mantenimiento.

Hasta recibir cultivos 1C y 2 B

 

Tabla 2b: Resumen del tratamiento empírico de las Peritonitis de pacientes en Diálisis Peritoneal.

Antibiótico de elección Evidencia
Cefepime

 

Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina) +

Ceftazidima o amikacina

2 C

 

1C

 

Tabla 3. Dosis orientativas de antibióticos para el tratamiento de las peritonitis en diálisis peritoneal

Antibiótico/Quimioterápico Dosis carga (MG/L) Dosis mantenimiento (MG/L)
Amikacina

Gentamicina

Tobramicina

25              (IP)

8 (IP)

8 (IP)

12  (IP)

4 (IP)

4 (IP)

Cefazolina

Cefotaxima

Ceftazidima

Ceftriaxona

500 (IP)

500 (IP)

250 (IP)

250 (IP)

125 (IP)

250 (IP)

125 (IP)

125 (IP)

Imipenem 500 (IP) 200 (IP)
Cloxacilina 1000 (IP) 100 (IP)
Vancomicina

Teicoplanina

Ampicilina

500 (IP)

200 (IP)

 

25 (IP)

20 (IP)

125 (IP)

Ciprofloxacino 50 (IP) 25 (IP)
Fluconazol

Anfotericina B

Fluocitosina

50-100 (IP)

0.5-1 (IV)

30-50 (V Oral) (Dosis Máxima 2 gramos)

25-50 IP – 2-3 PO (1 Dosis)

0.5-1 (IV)

20 (VO) (Máx 1 gramo)

  1. Administración intraperitoneal (mg/L; salvo especificación) VO. Administración oral (mg/Kg/día).IV. Administración intravenosa (mg/Kg/díTabla 4. Tratamiento dirigido de las Peritonitis de pacientes en Diálisis Peritoneal.
Etiología Antibiótico de elección Duración del tratamiento
S. aureus MR

 

S. aureus MS

 

Enterococcus spp sensible

Estreptococcus

 

Si Resistencia a ampicilina

 

 

Pseudomonas spp

 

E.Coli, Proteus, Otros Gram Negativos

 

Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus spp

 

Stenotrophomonas maltophilia

 

Acinetobacter species

Teicoplanina/Vancomicina intraperitoneal

 

Cefazolina

 

Ampicilina

Ampicilina o cefazolina

 

Vancomicina o Linezolid

 

 

Ceftazidima (+ amikacina)

 

Cefotaxima o ceftriaxona

 

Cefepime

 

Trimethoprim sulfamethoxazole

o piperacilina–clavulánico

 

según antibiograma

(informa/revisar con Medicina preventiva y infectologia)

21 días

 

21 días

 

14-21 días

 14 días

 

14-21 días

 

 

14-21 días

 

14 días

 

14-21 días

 

14-21 días

 

 

14-21 días

 

 

El tratamiento de la peritonitis es URGENTE y debe iniciarse tras el establecimiento de los síntomas y signos clínicos. Consta de dos etapas: una empírica que incluirá antibioterapia intraperitoneal frente a grampositivos y gramnegativos y otra específica tras conocer el agente responsable y su antibiograma (1B). La fase empírica generalmente asocia Vancomicina o cefalosporina de primera generación  y una cefalosporina de tercera generación. La terapia será preferentemente intraperitoneal y continua (se debe añadir el antibiótico a todos los fluidos)(1B). En la peritonitis asociada a Diálisis Peritoneal, la instilación intraperitoneal es la vía de administración preferida para la mayoría de los antibióticos, ya que se establecen inmediatamente concentraciones bactericidas elevadas en el lugar de la infección. Además, la mayoría de los antibióticos se absorben fácilmente desde la cavidad peritoneal, alcanzando niveles terapéuticos en sangre (1B).

Se recomienda añadir profilaxis antifúngica con Fluconazol oral (3-6 mg/kg/24h, máximo 200 mg) si se prolonga el tratamiento antibiótico (2B).

Si el agente etiológico es un GRAMPOSITIVO se interrumpirá la Ceftazidima, manteniendo la Vancomicina durante 21 días en los Staphylococcus meticilin- resistentes y una cefalosporina de primera generación (cefazolina) en caso de meticilin-sensibles durante 14 días (1B).

En caso de GRAMNEGATIVO se interrumpirá la Vancomicina y se mantendrá la Ceftazidima/cefazolina durante dos semanas (1B). Se añade aminoglucósido en caso de pseudomonas y se mantiene la doble terapia tres semanas (2C).

Si el germen responsable es un HONGO, se interrumpirán los antibióticos y se utilizará una combinación de Fluconazol intraperitoneal y Anfotericina B o Fluorcitosina sistémicos y retirada precoz de catéter sin no hay mejoría (1B).

Si los cultivos iniciales permanecen estériles a las 72 horas y si se mejoran los signos y síntomas de la peritonitis, sugerimos que la terapia antibiótica empírica consistente en cefepima, ceftazidima, cefazolina o un glicopéptido se continúe durante 2 semanas (2B).

La falta de respuesta al tratamiento o la celularidad aumentada en el dializado más de 4 días obligarán a la retirada del catéter (más frecuente en peritonitis fúngicas) (1B).

Si el paciente al inicio del tratamiento presenta signos de toxicidad y se decide iniciar tratamiento endovenoso, debemos ajustar las dosis de los antibióticos a la insuficiencia renal, añadiendo los suplementos necesarios por la diálisis peritoneal.

BIBLIOGRAFIA

  1. Warady BA, Bakkaloglu S, Newland J, Cantwell M, Verrina E, Neu A, Chadha V, Yap HK, Schaefer F. Consensus guidelines for the prevention and treatment of catheter-related infections and peritonitis in pediatric patients receiving peritoneal dialysis: 2012 update. Perit Dial Int. 2012 Jun;32 Suppl 2:S32-86
  2. Zurowska A, Feneberg R, Warady BA, Zimmering M, Monteverde M, Testa S et al. Gram-negative peritonitis in children undergoing long-term peritoneal dialysis. Am J Kidney Dis 2008; 51: 455-46219.
  3. Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update. Perit Dial Int 2005; 25:107.
  4. Sánchez Moreno A,  Muley Alonso R.  Diálisis peritoneal crónica. Protoc diagn ter pediatr. AENP 3ª  ed 2014;1:421-34.