Principales interacciones de los antimicrobianos

AUTORES: Mª Victoria Gil-Navarro1, Mª Antonia Pérez-Moreno1, Soledad Berdaguer2, Olaf Neth3, José Molina4.

UNIDADES CLINICAS: 1UGC de Farmacia, 2Farmacología Clínica, 3Pediatría, y 4UCEIMP.

INTERACCIONES

Interacción farmacológica es toda aquella modificación que sufre el mecanismo de acción o el efecto de un fármaco debido a la presencia simultánea de otro u otros medicamentos y que puede traducirse por la aparición de un efecto terapéutico o tóxico de intensidad mayor o menor de lo habitual.

En la siguiente tabla se presentan las interacciones con relevancia clínica de los antimicrobianos.

– En la primera columna el listado de antimicrobianos aprupados por familias y en orden alfabético.

– En la segunda columna el fármaco o fármacos con los que tienen la interacción. Y ésta se clasifica según el grado de evidencia que la soporta y la gravedad de la misma y se muestra entre paréntesis.

Grado de evidencia de la interacción:

  • Teórica: La información está basada en consideraciones farmacológicas que han llevado a los clínicos a sospechar de la existencia de la interacción; o existe información de calidad para un fármaco similar farmacológicamente.
  • Probable: La información disponible sugiere plenamente que existe la interacción, pero faltan los estudios clínicos controlados.
  • Establecida: Hay estudios clínicos controlados que han demostrado la existencia de la interacción.

Gravedad de la interacción:

  • Moderada: la interacción puede agravar la condición del paciente y/o requerir una alteración del tratamiento.
  • Importante: la interacción puede causar la muerte y/o requerir intervención médica para minimizar o evitar efectos adversos graves. Estas interacciones se muestran resaltadas en negrita.
  • Contraindicada: los fármacos están contraindicados para su uso simultáneo que puede ocasionar la muerte. Estas interacciones se muestran resaltadas en rojo.

– En la tercera columna se describe el efecto de la interacción.

– En la cuarta columna se expone la recomendación.

ANTIMICROBIANOS FÁRMACO (evidencia-gravedad) EFECTO RECOMENDACIÓN
AMINOGLUCÓSIDOS
Amikacina, gentamicina, tobramicina y estreptomicina

(Las interacciones de los aminoglucósidos se asocian al riesgo sinérgico o aditivo de sus efectos adversos: nefrotoxicidad, ototoxicidad y bloqueo neuromuscular).

Anfotericina B, colistina, pentamidina, cidofovir, foscarnet (teórica-importante) Nefrotoxicidad Monitorizar función renal y niveles de aminoglucósidos o establecer alternativa en pacientes de riesgo .
Ciclosporina (teórica-moderada)
Cisplatino (teórica-moderada) Nefrotoxicidad y ototoxicidad
Furosemina (teórica-importante) Ototoxicidad
AINEs (probable-moderada) Nefrotoxicidad
Contrastes yodados (probable-moderada)
Vancomicina (teórica-importante)
Bloqueadores neuromusculares (probable-importante) Apnea Especialmente susceptibles pacientes con miastenia, hipocalcemia o hipomagnesemia.
CARBAPENEMAS
Imipenem, meropenem y ertapenem Ácido valproico (establecida-importante) Niveles  ácido valproico Establecer alternativa antimicrobiana. Si no es posible monitorizar ácido valproico
Probenecid (probable-importante) Niveles carbapenemas Establecer alternativa.
CEFALOSPORINAS
Ceftriaxona Administración intravenosa en Y con soluciones con calcio

(establecida-contraindicada)

Precipitación No administrar en Y. Contraindicado.
GLUCOPÉPTIDOS
Vancomicina Aminoglucósidos

(teórica-importante)

Nefrotoxicidad Monitorizar función renal y niveles de vancomicina. Evitar factores desencadenantes o de riesgo (hipotensión, medios de contraste, otros nefrotóxicos).
MACRÓLIDOS
Eritromicina, claritromicina, azitromicina

[Se asocian con muchas interacciones (inhibidores CYP450 y PGP). La azitromicina tiene el potencial de interacción más bajo de este grupo].
Ciclosporina (probable-moderada) Niveles ciclosporina Monitorizar niveles y ajuste de dosis
Digoxina (establecida-importante) Niveles digoxina
Pimozida (teórica-contraindicada) Intervalo QT Evitar asociación
Eritromicina y claritromicina Quinidina, sotalol, amiodarona, amitriptilina, haloperidol, risperidona y quetiapina (probable-importante) Intervalo QT Evitar asociación
Carbamazepina (establecida-moderada) Niveles carbamazepina Monitorizar niveles y ajuste de dosis
Alcaloides ergóticos (probable-contraindicada) Niveles alcaloides Establecer alternativa
Lovastatina/simvastatina (establecida-contraindicada) Niveles estatinas
Fenitoína (probable-moderada) Niveles de fenitoína Monitorizar niveles y ajuste de dosis
Tacrólimus (probable-importante) Niveles tacrólimus Monitorizar niveles y ajuste de dosis
Teofilina (establecida-importante) Niveles teofilina
Ácido valproico (probable-moderada)  niveles ac.valproico
Anticoagulantes orales (establecida-importante) Tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
Eritromicina Clozapina (probable-moderada) Niveles clozapina Monitorizar toxicidad
Midazolam  (establecida-moderada) Niveles midazolam Monitorizar toxicidad
Claritromicina Colchicina (establecida-contraindicada) Niveles colchicina (casos de exitus) Evitar asociación.
Efavirenz (establecida-moderada) Niveles claritromicina Establecer alternativa
Zidovudina (probable-importante) Niveles zidovudina
PENICILINAS
Ampicilina, amoxicilina Alopurinol (establecida-importante) Rash Monitorizar toxicidad
QUINOLONAS
Ciprofloxacino, levofloxacino y moxifloxacino

[Se ha descrito prolongación del segmento QT (arritmias severas, torsadas de pointes y parada cardíaca), evitar medicamentos que aumenten este riesgo].
Insulina, hipoglucemiantes orales (establecida-importante) Hipoglucemias Monitorizar glucemias
Sales de Al, Ca, Fe, Mg y Zn, citratos o ácido cítrico, didanosina, sucralfato (probable-moderada) Absorción quinolonas Administrar quinolona al menos 2 h antes del fármaco
Anticoagulantes orales (probable-importante) Tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
Ciprofloxacino Cimetidina Niveles ciprofloxacino Monitorizar toxicidad
Ciclosporina (establecida-moderada) Niveles ciclosporina Monitorizar niveles
Metadona (probable-importante) Niveles metadona Evitar asociación
Fenitoína (probable-moderada) Niveles fenitoína Monitorizar niveles
Probenecid (establecida-moderada) Aclaramiento ciprofloxacino Monitorizar toxicidad
Teofilina (establecida-importante) Niveles teofilina Monitorizar niveles
Levofloxacino Procainamida y amiodarona (teórica-importante) Intervalo QT Evitar asociación
Moxifloxacino Procainamida y amiodarona (teórica-importante) Intervalo QT Evitar asociación
Rifampicina (establecida-moderada) Niveles moxifloxacino Establecer alternativa
RIFACIMINAS
Rifampicina/rifabutina

(Debido a ser un potente inductor enzimático se recomienda revisar el tratamiento completo cuando incluya alguna rifamicina.

La rifabutina posee menos interacciones farmacológicas. Consultar cada caso).

Praziquantel, inhibidores de la proteasa,  artemeter

(establecida-contraindicada)

voriconazol

(probable-contraindicada)

dabigatran, sirolimus, imatinib, quinina, efavirenz, nevirapina

(establecida-importante)

itraconazol, quetiapina, posaconazol, micofenolato de mofetilo, everolimus, tacrolimus, tolvactam, amiodarona, atovacuona, ciclosporina, fenitoína

(probable-importante)

Niveles del fármaco Valorar alternativa terapéutica en las asociaciones contraindicadas. Si no es posible consultar ajuste de dosis en cada fármaco y realizar seguimiento de la eficacia
TETRACICLINAS
Doxiciclina Sales de Al, Fe, Mg. Sucralfato (probable-moderada) Absorción de doxiciclina Separar la administración al menos 2 horas antes o 6 horas después.
Digoxina (teórica-importante) Toxicidad digoxina Monitorizar niveles
Barbitúricos, fenitoína y carbamazepina (probable-moderada) Vida media de doxiciclina Monitorizar eficacia
Anticoagulantes orales (probable-moderada) Tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
CLINDAMICINA

(La clindamicina tiene ligero efecto bloqueante neuromuscular).

Relajantes musculares

(probable-moderada)

Frecuencia y duración de parálisis respiratoria Los agentes usados para revertir el efecto no siempre son eficaces
COTRIMOXAZOL

(Las interacciones son debidas a que son inhibidores selectivos de CYP2C8 y CYP2C9, de la secreción tubular renal, de los canales del sodio y por el efecto aditivo de la inhibición de la dihidrofolato reductasa)

Fenitoína, repaglinida, rosiglitazona dapsona, digoxina, lamivudina, metotrexato, zidovudina y (probable-moderada)  Niveles plasmáticos de cada fármaco Monitorizar niveles o toxicidad
IECAs, suplementos de potasio, diuréticos ahorradores de potasio (establecida-importante) Potasio Monitorizar potasemia
Antdiabéticos orales (probable-moderada) Hipoglucemia Monitorizar glucemias
Azatioprina, metotrexato, pirimetamina (establecida-importante) Mielosupresión Evitar asociación
DAPTOMICINA Estatinas (teórica-importante) Creatininkinasa,

riesgo de rabdomiolisis

Evitar asociación
LINEZOLID

[El perfil de interacciones de linezolid está relacionado con la inhibición de la monoaminooxidasa (IMAO), que ocasiona un aumento de la serotonina y aparición de síndrome serotoninérgico].
IMAO: Moclobemida, Fenelzina, Nialamida, Tranilcipromina; IRSS : citalopram, escitalopram,  duloxetina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, reboxetina, sertralina, venlafaxina. (probable-contraindicada) Riesgo síndrome serotoninérgico Evitar la asociación, y separar la administración al menos 2 semanas si es posible
TIGECICLINA Anticoagulantes orales (probable-moderada) Tiempo de protrombina Monitorizar coagulación
METRONIDAZOL

(El metronidazol es estructuralmente similar a disulfiram).

Ciclosporina (probable-moderada) Niveles ciclosporina Monitorizar niveles
Disulfiram (probable-contraindicada) Reacciones adversas psicóticas Contraindicada
Alcohol (probable-contraindicada) Reacción de disulfiram Contraindicada
Litio (probable-moderada) Niveles litio Monitorizar niveles litio, electrolitos y creatinina
Anticoagulantes orales (probable-importante) Efecto anticoagulante Monitorizar coagulación
ANTIFÚNGICOS
ANFOTERICINAS

(No presentan interacciones destacadas, pero pueden causar nefrotoxicidad e hipopotasemia dosis dependiente, que pueden dar lugar a acumulación de fármacos de eliminación renal y potenciación de la toxicidad de otros fármacos).

Fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, cidofovir, ciclosporina, pentamidina) establecida-moderada Nefrotoxicidad Monitorizar función renal
Digoxina

(establecida-moderada)

Si hipocaliemia  toxicidad anfotericinas Valorar aporte de potasio
AZOLES
 (Fluconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol)

(Tienen muchas interacciones farmacológicas. Los sustratos, inhibidores e inductores de la glicoproteína-P y de las diferentes insoenzimas del citocromo P450 pueden interaccionar con todos los azoles. Se recomienda revisar cada tratamiento que incluya un azol).

Ciclosporina (probable-moderada) Niveles ciclosporina Monitorizar niveles
Fenitoína (probable-moderada) Niveles fenitoína y  azol
Midazolam (establecida) Niveles midazolam Evitar asociación fuera del ámbito de la UCI.
Rifampicina/rifabutina (establecida-importante) Niveles rifampicina/rifabutina y  azol
Fluconazol, itraconazol y voriconazol Antagonistas del calcio (probable-moderada) Niveles antagonistas del calcio Monitorizar toxicidad
Anticoagulantes orales (establecida-importante) Efecto anticoagulante Monitorizar coagulación
Hipoglucemiantes orales (establecida moderada) Niveles hipoglucemiante Monitorizar glucemias
Fluconazol e itraconazol Amitriptilina

(probable-importante)

Niveles amitriptilina Evitar asociación
Itraconazol y voriconazol Carbamazepina (teórica-contraindicada) Niveles azol
Simvastatina/lovastatina (establecida-contraindicada) Niveles estatinas
Inhibidores de la proteasa (probable-moderada) Niveles inhibidores de la proteasa
Itraconazol y posaconazol Antiácidos, antiH2, sucralfato (probable-moderada) Absorción azol Administrar 2h después del azol
Itraconazol, posaconazol y voriconazol Efavirenz (establecida-importante) Niveles azol y efavirenz Evitar asociación
Itraconazol Isoniazida (probable-mayor) Niveles de itraconazol
Posaconazol y voriconazol Sirolimus (establecida-contraindicada) Niveles sirolimus Monitorizar niveles
Fluconazol,posaconazol y voriconazol Tacrolimus (establecida-importante) Niveles tacrolimus
EQUINOCANDINAS
Anidulafungina

(No tiene interacciones de relevancia clínica)

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Caspofungina Ciclosporina (establecida-importante) Niveles caspofungina y

transaminasas

Monitorizar enzimas hepáticas
Tacrólimus (probable-importante) Niveles tacrolimus Monitorizar niveles
Carbamazepina, dexametasona, efavirenz, nevirapina, fenitoína, rifamicina

(probable-moderada)

Niveles caspofungina Dosis de caspofungina a 70 mg
Micafungina Nifedipino (probable-moderado) Niveles nifedipino Monitorizar toxicidad
Sirolimus (probable-moderado) Niveles sirolimus Monitorizar niveles
ANTIVÍRICOS
Ganciclovir, valganciclovir Imipenem (probable-importante) Riesgo de convulsiones Evitar asociación
Probenecid Niveles ganciclovir y valganciclovir Monitorizar toxicidad
Zidovudina (establecida-importante) Niveles ganciclovir y valganciclovir,  niveles zidovudina Evitar asociación

BIBLIOGRAFÍA

  1. Fichas técnicas de cada antimicrobiano. Consultado en www.agemed.es
  2. Base de datos Micromedex 2.0 ® Drug information.
  3. J. Mensa. Guía de terapéutica antimicrobiana. 2012.
  4. The Sandford guide to antimicrobial therapy 2012.
  5. Francisco Álvarez Lerma y Santiago Grau Cerrato. Efectos adversos e interacciones de los antimicrobianos utilizados en pacientes críticos. 2007.
  6. Verdaguer S, Bautista J, Brunet M, Cisneros JM.Antimicrobial and immunosuppressive drug interactions in solid organ transplant  recipients. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30(Supl 2):86-92.