Procesos supurados intracraneales

AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.

UNIDADES CLINICAS1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, y 3Neurociencias.

 

1. Criterios diagnósticos:

Criterios diagnósticos
Clínicos Síndrome febril, infección previa/concomitante en foco de origen (*), cefaleas y focalidad neurológica
Radiológicos Imagen compatible en TAC y/o RM Absceso cerebral: imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa.
Empiema subdural: colección subdural, con realce y efecto masa, con o sin edema cerebral, con o sin absceso cerebral acompañante.
Absceso epidural: colección epidural convexa, cercana al foco de origen, con efecto masa.
Microbiológicos Hemocultivos positivos.
Cultivo material del foco supurado.
Punción lumbar: contraindicada.

(*) Focos de origen: A) Focos supurativos de vecindad: senos paranasales, arcada dental, oído medio y mastoides, osteomielitis craneal. B) Desde foco distante, fundamentalmente pulmón y corazón. C) Inoculación directa: traumatismo craneal (más en abiertos y/o penetrantes), y neurocirugía. D) Sin foco: 10-25%.

 

2. Pruebas de diagnóstico:

Microbiológicas (*):

1. Hemocultivos: positivos sólo en el 20%.

2. Tinción de Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios del pus del foco supurado, obtenido por punción-aspiración guiada por Ecografía, TAC o RM (punción esterotáxica) o exéresis.

3. Según sospecha clínico-epidemiológica solicitar también: examen en fresco y cultivo de hongos;  baciloscopias y cultivo de Löwenstein; y/o estudio de parásitos.

4. Tinción de Gram y cultivos (aerobios y anaerobios) foco de origen. Según entorno clínico-epidemiológico solicitar estudio de hongos, y baciloscopias y cultivo de Löwenstein.

Neuroimagen (**):

1. TAC craneal con contraste (que incluya senos paranasales y mastoides).

2. RM craneal con gadolinio.

3. Radiografía de tórax.

 Analítica general:

1. Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal.

 

(*) Extraer muestras microbiológicas antes de iniciar tratamiento antimicrobiano. Transporte y procesamiento urgente.
(**) Estudio de las colecciones supuradas intracraneales y de los posibles focos de origen: senos paranasales, mastoides, osteomielitis craneal, macizo facial,…

 

3. Tratamiento antimicrobiano empírico:

Tratamiento antimicrobiano según foco de origen Otitis media crónica, otomastoiditis (14-60%) Localización: temporal (65%), cerebeloso (35%)
Etiología: Streptococcus spp. aerobios y anaerobios, Pseudomonas spp,Enterobacterias (E. coliProteus spp, Klebsiella spp,…), Bacteroides spp.
Tratamiento: cefotaxima ó ceftazidima + metronidazol.
Sinusitis aguda o crónica (5-20%): Localización: frontal, parietal, esfenoidal.
Etiología: Streptococcus grupos milleri y viridansH. influenzae, Bacteroidesspp, Fusobacterium spp, Enterobacterias, Peptostreptococcus spp.
Tratamiento: cefotaxima   ó ceftriaxona + metronidazol.
Infección cavidad oral

(2-10%).

Localización: frontal, temporal.
Etiología: Streptococcus spp., Bacteroides spp, Fusobacterium spp.,Actinomyces spp.
Tratamiento: cefotaxima ó ceftriaxona ó penicilina G Na + metronidazol
Infección facial, osteomielitis craneal (2-3%): Localización frontal o contigua al foco.
Etiología: Staphylococcus spp., Enterobacterias, Streptococcus grupos milleri yS. viridans.
Tratamiento: cefotaxima o ceftriaxona ± vancomicina (#) ± metronidazol
Inoculación directa: postraumáticos (8%), posneurocirugía (3-23%): Localización: contiguo.
Etiología: Staphylococcus aureus, Stahylococccus spp. coagulasa negativos, bacilos gramnegativos nosocomiales, enterobacterias, gérmenes anaerobios.
Tratamiento: Vancomicina (#) + meropenem o ceftzidima o cefepime (*)
Vía hematógena (localización predominante en territorio de la arteria cerebral media) Foco pulmonar (10-15%):

a)Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Actinomyces spp., Bacteroides spp.,Prevotella spp., Nocardia spp

 

b)Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona o penicilina GNa ± metronidazol

Foco endovascular, endocarditis (5%):

a)Menos frecuentes otros Stahylococccus spp. y Streptococccus spp.

b)Tratamiento: Cloxacilina o vancomicina (#) + gentamicina

Foco gastrointestinal (2%):

a)Enterobacterias, Streptococccus spp. (aerobios y anaerobios), otros anaerobios

b)Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona o meropenem + metronidazol

Sin foco aparente (criptogénicas): 10-25% Localización: territorio de la arteria cerebral media.
Etiología: Streptococcus spp., Staphylococcus aureus, enterobacterias, anaerobios.
Tratamiento: Cefotaxima o ceftriaxona + metronidazol ± vancomicina (#).
Infección por el VIH Etiología: Toxoplasma gondii.
Tratamiento: Sulfadiazina + pirimetamina + a. folínico.

 

4. Tratamiento antimicrobiano etiológico dirigido

4.1 Fármacos y dosis iguales que las referidas en las tablas 1 y 2 de  meningitis agudas bacterianas.

4.2 Duración tratamiento dirigido:

a. Abscesos cerebrales: 4 a 8 semanas.

b. Empiemas subdurales y abscesos epidurales: 4 semanas tras drenaje quirúrgico ó más (6-8 semanas), si hay osteomielitis asociada.

 

5. Otras medidas terapéuticas

Enfoque multidisciplinar: neurólogo/neurocirujano, neurorradiólogo, microbiólogo, especialista en enfermedades infecciosas, intensivista, y otros especialistas según el foco de origen.
Medidas soporte hemodinámico: oxigenación, hidratación, tratamiento inestabilidad hemodinámica (igual que para la meningitis aguda bacteriana)
Tratamiento coadyuvante: Disminución del edema cerebral e hipertensión endocraneal: Dexametasona: 6-10 mg/6 h, durante 3-4 días. Retrasan la formación de la cápsula, y la secuencia de imágenes de TAC/RM.
Manitol, hiperventilación (ver meningitis aguda bacteriana)
Tratamiento antiepiléptico: benzodiacepinas, midazolam, lorazepam o fenitoina
Neurocirugía: Abscesos cerebrales. Indicación quirúrgica   individualizada Punción-evacuación estereotáxica Indicaciones: absceso cerebral mayor de 25 mm de díámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante.
Contraindicaciones: fase de cerebritis, localización fosa posterior, coexistencia meningitis.
Exéresis quirúrgica Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva, rotura a ventrículos.
Indicaciones regladas: abscesos mayores de 30 mm, fracaso tras punciones repetidas, abscesos multiloculados, fosa posterior o periventriculares; con gas, traumáticos, con cuerpos extraños o fragmentos óseos, asociados a empiema subdural, con comunicación fistulosa, sin mejoría con tratamiento médico o de etiología fúngica, gérmenes multirresistentes, o por Nocardia spp.
Contraindicaciones: múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes
Empiema subdural Es una urgencia neuroquirúrgica, y su tratamiento en médico
Es necesario el drenaje del empiema. Hay dos opciones quirúrgicas a individualizar en cada caso: a) punción-evacuación. b) craniectomía (si osteomielitis asociada).
Absceso epidural Su tratamiento es médico-quirúrgico.
Craniotomia (craniectomía si osteomielitis craneal) o trépanos evacuadores.
Tratamiento del foco de origen sinusectomía, mastoidectomía, craniectomía,… (evita la mala evolución o la recaída)
Tratamiento de complicaciones Hidrocefalia: colocación de sistema derivativo temporal. Shunt definitivo tras resolución de la infección, y permanece hidrocefalia.
Rotura a ventrículos (en abscesos cerebrales): es un emergencia neuroquirúrgica

-Craniotomía, desbridamiento/exéresis absceso cerebral y lavado ventricular.

-Drenaje ventricular externo. Valorar añadir tratamiento antimicrobiano intratecal.

(*) Valorar añadir metronidazol en los postraumáticos muy contaminados.
(#) Con CMI de S. aureus resistente a meticilina, a vancomicina ≥ 1.5 mg/dl valorar linezolid o daptomicina. Esta indicación no está en la ficha técnica de estos antibióticos.

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