Procesos supurados intracraneales

Supuración, niñas

Autores: P Olbrich (Infectología) y ME Jiménez-Mejías (UCEIMP) (Coordinadores)
O Neth (Infectología), M Rivero Gavira (Neurocirugía), M Taguas (UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas), T Charlo (UGC Cuidados Críticos y Urgencias Pediátricas), M Moleón (Farmacia), JA Lepe (UCEIMP)

 

A. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Antecedentes Dos picos de edad: 1-1.5 años y 10-12 años

Niños con: 1) intervención neuroquirúrgica reciente, 2) traumatismos craneoencefálicos y/o faciales abiertos/penetrantes 3) focos supurativos de vecindad: senos paranasales, arcada dental, oído medio y mastoides, osteomielitis craneal, 4) Cardiopatía congénita, 5) Bacteriemia reciente

La sinusitis es el antecedente personal más frecuente (36%)

Clínicos Mayoría con síntomas inespecíficos. Fiebre (51%), cefalea (57%), focalidad neurológica (53%) (triada solamente presente en un 12%)
Radiológicos Imagen compatible en TAC y/o RM Absceso cerebral: imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa.
Empiema subdural: colección subdural, con realce y efecto masa, +/- edema cerebral, +/- absceso cerebral acompañante.
Absceso epidural: colección epidural convexa, cercana al foco de origen, con efecto masa.
Microbiológicos – Hemocultivos
– Cultivos de la colección supurada o del material drenado
– Cultivos de foco de vecindad
Punción lumbar: contraindicada.

 

B. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Ante la sospecha de un proceso supurado intracraneal se debe realizar:

Anamnesis: Cefalea, otalgia, rinorrea, focalidad neurológica y fiebre. Antecedentes de traumatismo craneal. Infección del área ORL reciente. Inmunodeficiencia primaria o secundaria. Cardiopatía congénita. Procedimiento ORL o neuroquirúgico reciente.

-Exploración física: Soplos, focalidad neurológica, dolor a la palpación de senos paranasales/mastoides, tumor de Pott, celulitis orbitaria. Valoración de posibles puertas de entrada (picaduras, heridas, seno dérmico, signos de sepsis y/o bacteriemia).

Analítica: Hemograma, PCR, ionograma, estudio de coagulación

Hemocultivos (rentabilidad 25%)

Cultivos de foco de origen (obtenidos mediante punción) o del material drenado (abscesos epidurales). Tinción de Gram y cultivos (aerobios y anaerobios). Según entorno clínico-epidemiológico solicitar estudio de hongos, baciloscopias y cultivo de Löwenstein.

Neuroimagen: TAC o Resonancia magnética cerebral con contraste (según disponibilidad) con inclusión de potenciales focos infecciosos (senos paranasales, mastoides)

Otras pruebas de imagen a considerar: Radiografía de tórax, ecocardiografia.

Material de drenaje del absceso (rentabilidad 85% aún con tratamiento antibiótico previo) obtenido mediante punción-aspiración guiada por ecografía, TAC o RM (punción esterotáxica) o exéresis.

Solicitar:

1.       Tinción de Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios: enviar muestras en los frascos de anaerobios tipo “Portagerm”.  del pus del foco supurado. Valorar inocular parte de muestra en bote de hemocultivos.

2.       Valorar solicitar PCR 16s (consultar disponibilidad con microbiología).

3.       Según sospecha clínico-epidemiológica solicitar también: examen en fresco y cultivo de hongos;  baciloscopias y cultivo de Löwenstein; y/o estudio de parásitos (PCRGeneXpert MTB/RIF).

C. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPÍRICO

Sinusitis/Otomastoiditis Gérmenes (ocasionalmente múltiples aislamientos) Tratamiento empírico (*)
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupomilleri, Haemophilus influenzae, gérmenes anaerobiosbacilos Gram-negativos (incluye Pseudomonas aeruginosa) Ceftriaxona o cefotaxima +/- metronidazol
Intervención quirúrgica previa/traumatismo abierto o penetrante Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, S. pneumoniae, BGN (incluye P. aeruginosa) Vancomicina (**) o cloxacilina + ceftazidima ± rifampicina (***)
Cardiopatía cianosante S. milleri, Haemophilus spp. Ceftriaxona o cefotaxima
Inmuno-deprimido VIH/ Inmunodeficiencia grave Toxoplasma gondii, Nocardia spp,Mycobacterium spp.; Listeria monocytogenes a)       Ceftriaxona o cefotaxima +metronidazol; valorar:b)      Si serología sulfadiazina + pirimetamina + a. folínico;

c)       Isoniazida, rifampicina, pirazinamida (±ethambutol)

 Neutropenia Bacilos Gram-negativos aerobiosMucorales, Aspergillus spp., Candida  spp. Vancomicina + ceftazidima, valorar: Anfotericina b liposomal (****)
Trasplante Aspergillus spp., Candida spp., Nocardia spp., T. gondii, Mycobacterium tuberculosis, Enterobacterias, Mucorales Vancomicina+ ceftazidima, valorar:– Anfotericina b liposomal (****)

– Cotrimoxazol

– Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, (etambutol)

Sin foco aparente (criptogénica)   Ceftriaxona o cefotaxima + metronidazol ± vancomicina (**).

En general el manejo de los procesos supurados intracraneales es un tratamiento médico-quirúrgico, y además pueden suponer una emergencia neuroquirúrgica.

D. TRATAMIENTO MEDICO EXCLUSIVO

– Considerar en abscesos en fase de cerebritis

– Abscesos <2.5 cm

– Abscesos múltiples pequeños, regiones con alta expresividad funcionalidad (áreas elocuentes) o pacientes de alto riesgo quirúrgico

E. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS

Medidas generales incluyendo el control de un posible edema cerebral:

– Aporte de oxigeno, elevación cabecera, controlar ascensos térmicos, adecuado control de glucemias, en casos seleccionados valorar el uso de manitolCORTICOTERAPIA Dexametasona (0.15-0.3mg/kg/6h/iv)

No está indicado de forma rutinaria.

Valorar en caso de edema cerebral importante con riesgo de herniación cerebral. No se debe mantener más de 3-4 días, ya que disminuye la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica.

ANTICONVULSIONANTES No están indicados de forma rutinaria. Considerar su prescripción en caso de alto riesgo de convulsiones (S. pneumoniae, convulsiones previas, localización parietal o temporal)
Abscesos cerebrales. Indicación quirúrgica   individualizada Punción-evacuación estereotáxica

 

Indicaciones: De elección frente a la exéresis.

Absceso cerebral mayor de 2,5 cm de díámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante.

Debe realizarse lentamente, para evitar edema “ex vacuo” y hemorragia secundaria.

Contraindicaciones: fase de cerebritis, localización fosa posterior, coexistencia meningitis.
Exéresis quirúrgica Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva, rotura a ventrículos.
Indicaciones regladas: abscesos mayores de 30 mm, fracaso tras punciones repetidas, abscesos multiloculados, fosa posterior o periventriculares; con gas, traumáticos, con cuerpos extraños o fragmentos óseos, asociados a empiema subdural, con comunicación fistulosa, sin mejoría con tratamiento médico o de etiología fúngica, gérmenes multirresistentes, o por Nocardia spp.
Contraindicaciones: (son siempre relativas) múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes
Empiema subdural Es una urgencia neuroquirúrgica
Es necesario el drenaje del empiema. Hay dos opciones quirúrgicas a individualizar en cada caso: a) Craniotomía y limpieza, b) punción-evacuación. En general la craneotomía en el empiema subdural es de elección frente al trépanotomía, por la densidad del material que impide su salida.
Absceso epidural Su tratamiento es médico-quirúrgico.
Craniotomia (craniectomía si osteomielitis craneal) o trépanos evacuadores.

F. SEGUIMIENTO

Indicación de repetir pruebas de imagen

1.       Si deterioro clínico

2.       Si respuesta insuficiente al tratamiento (a las 7-10 días)

3.       Repetir a los 7 días de la punción, para evaluar el tamaño del absceso tras la misma, e indicar si es necesaria nueva punción

4.       Valorar repetir cada 1-4 semanas hasta recuperación/curación y siempre antes del alta.

5.       Tras el alta nueva prueba de imagen a los 30 días.

G. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO Y VÍA DE ADMINISTRACIÓN

Es necesaria y obligada la optimización del tratamiento en el momento en que se conozca el agente etiológico. El tratamiento secuencial es un tema controvertido y de escasa evidencia. Tanto el momento de modificación a la vía oral como las alternativas por vía oral a elegir en cada paciente deben ser consultados con un asesor PRIOAM.

Si SAMR – 4-6 semanas IV
 
Absceso/empiema drenado: 4-6 semanas: En casos muy seleccionados (entre otros estar mínimo 48 horas afebril y normalización de los marcadores inflamatorios) tras 2-3 semanas de tratamiento IV se puede plantear el tratamiento secuencial, siempre que exista una alternativa oral con buena biodisponibilidad y que consiga buena penetración y concentraciones en LCR
Sin drenaje: 6-8 semanas: En casos muy seleccionados (entre otros estar mínimo 48 horas afebril y normalización de los marcadores inflamatorios) tras 2-3 semanas de tratamiento IV se puede plantear el tratamiento secuencial, siempre que exista una alternativa oral con buena biodisponibilidad y que consiga buena penetración y concentración en LCR

 

H. OPCIONES PARA TRATAMIENTO VÍA ORAL

– Amoxicilina, rifampicina (nunca usar en monoterapia y evitar su combinación con linezolid), metronidazol, linezolid, ciprofloxacino/ levofloxacino (uso off-label= uso no autorizado para infecciones del sistema nervioso central en la edad pediátrica).

(*) Valorar el uso de perfusión extendida o expandida en el caso de los antibióticos beta-lactámicos y vancomicina. Ver Anexo 1.

(**) Si S. aureus resistente a meticilina y con CMI a Vancomicina ≥ 1.5 mg/dL considerar el uso en perfusión continua. Administrar una dosis de carga de 15mg/kg y continuar con 60mg/kg/24h en perfusión continua. La concentración recomendable a alcanzar es de 15-20mg/L. Valorar linezolid como alternativa, aunque esta indicación no está en la ficha técnica de este antibiótico.

(***) Valorar añadir metronidazol en pacientes con traumatismos craneoencefálicos y heridas sucias/contaminadas.

(****) Se recomienda iniciar tratamiento con anfotericina b liposomal con cambio posterior a voriconazol (obligatorio determinar niveles).

Bibliografia:

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Brouwer MC, et al. Brain abscess.N Engl J Med. 2014 31;371(5):447-56.

Autmizguine J et al. Vancomicyn cerebrospinal fluid pharmacokinetics in children with cerebral ventricular shunt infections. Pediatr Infect Dis J 2014;33:e270–e272.

Felsenstein S, et al. Clinical and microbiologic features guiding treatment recommendations for brain abscesses in children.Pediatr Infect Dis J. 2013 Feb;32(2):129-35.

Sullins A, Abdel-Rahman S. Pharmacokinetics of Antibacterial Agents in the CSF of Children and Adolescents. Pediatr Drugs 2013;15:93–117.

Liu C, et al. Clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children: executive summary. Clin Infect Dis. 2011;52:285–292.

Nau R, Sorgel F, Eiffert H. Penetration of Drugs through the Blood-Cerebrospinal Fluid/Blood-Brain Barrier for Treatment of Central Nervous System Infections. Clin Microb Rev 2010;23(4): 858-883.

Yogev R et al.Pharmacokinetics and Distribution of Linezolid in Cerebrospinal fluid in children and adolescents. Pediatr Infect Dis J 2010;29: 827–830.

Gelabert-González M, et al. Management of brain abscess in children. J Paediatr Child Health. 2008;44:731–735.

 

Anexo 1: Administración de Beta-lactámicos en perfusión extendida

Antibiótico Dosis de carga Modo de administración Estabilidad a 25ºC
Ceftazidima Sí, en 30 min. Durante 3 horas. > 48 horas, tanto en S glucosado 5% como en S fisiológico 0,9%.
Cefepime Sí, en 30 min. Durante 3 horas. > 48 horas, tanto en suero glucosado 5% como en S fisiológico 0,9%.
Piperacilina-tazobactam Sí, en 30 min. Durante 4 horas. > 24 horas, tanto en suero glucosado 5% como en S fisiológico 0,9%.
Meropenem Sí, en 30 min. Durante 3 horas. 17 horas (al menos 48 horas a 4ºC). Siempre en S fisiológico 0,9%. Proteger de la luz solar.

 

Anexo 2: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.

Antimicrobiano Pauta de administración (h) % paso a LCR
(AUCLCR/AUCsérica)
Dosis en niños > 1mes
Amikacina 8 10-38 20 mg/kg/día
Ampicilina 6 1,6-39 300 mg/kg/día (1)
Aztreonam 6-8 3-24 90-120 mg/kg/día
Cefepima 8 8-67 150 mg/kg/día
Cefotaxima 6-8 20-120 200-300 mg/kg/día (2)
Ceftazidima 8 8-74 150-300 mg/kg/día
Ceftriaxona 12-24 5-35 80-100 mg/kg/día
Ciprofloxacino 12 30-60 (*) 20-30 mg/kg/día
Cloranfenicol 6 45-70 75-100 mg/kg/día
Clindamicina 6-8 2-5(*) 25-40 mg/kg/día
Cloxacilina 6 15-20(*) 100-200 mg/kg/día
Colistina 6-12 16-25(*) 2,5-5 mg/kg/día (3)
Daptomicina 12-24 7-9(*) 12 mg/kg/dia
Estreptomicina 24 10(*) 20-40 mg/kg/dia (Max.1g/dia)
Etambutol 24 25 (*) 15-25 mg/kg/día
Gentamicina 8 10 (*) 7,5 mg/kg/día (4)
Isoniacida 24 72-243 10-15 mg/kg/día
Levofloxacino 12 50-80(*) No recomendado (En casos especiales consultar con Infectología pedíatrica (5)
Linezolid 8-12 60-131 20-30 mg/kg/día (6)
Meropenem 8 30-39(*) 120 mg/kg/día (7)
Metronidazol 6 56-75 30 mg/kg/día
Penicilina G Na 4 10-20(*) 250.000 UI/kg/día (8)
Pirazidamida 24 90 15-30 mg/kg/dia
Rifampicina 12-24 10-63 10-20 mg/kg/día (9)
Sulbactam 6 11-34 100 mg/kg/día
Sulfadizina 4-6 50-80(*) 100-150 mg/kg/día
Tobramicina 8 2-10 7,5 mg/kg/día
TMP-SMX 12 50-60 10-20 mg/kg/día (10)
Vancomicina 6 14-45 60 mg/kg/día (11)

(1) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/6-8 h.

(2) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150-200 mg/kg/dia repartidos c/6-8 h.

(3) Expresado en colistina base.

(*) Son datos de adultos. No datos en niños de  AUCLCR/AUCsérica.

(4) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2,5 mg/kg/12h.

(5) En <5 años 10mg/kg/12h. En > 5 años: 10mg/kg/24h.

(6) En infecciones por SAMR: si 12 años 10mg/kg/8h y en > 12 años, 600mg/12h.

(7) 1ª dosis de carga en 30-45 minutos y el resto de dosis en perfusión expandida (3-4h).

(8) Si edad < 4 semanas: Penicilina G Na 200.000 UI/kg/día repartidos c/6-8h.

(9) Si edad < 4 semanas:10 mg/kg/día. Si > 4 semanas 20 mg/kg/día (máximo 600mg/día).

(10) Expresado en trimetoprim.

(11) Se debería poner una dosis de carga de 15mg/kg y continuar con 60mg/kg/24h en perfusión. continua. La concentración recomendable a alcanzar es de 15-20mg/L.

En neonatos hay que tener en cuenta que la frecuencia de administración varía en función de la edad gestacional.

 

Anexo 3: Tratamiento antimicrobiano de los procesos supurativos intracraneales según etiología

Etiología Tratamiento dirigido Tratamiento alternativo
S. pneumoniae
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml Penicilina G Na ó ampicilina Ceftriaxona/cefotaxima
0.1-1.0mcg/ml Ceftriaxona o cefotaxima Cefepima, meropenem
>2.0mcg/ml Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina Fluorquinolona
CMI Cefotaxima
>1.0mcg/ml Ceftriaxona o cefotaxima + vancomicina Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona
>2.0mcg/ml Ceftriaxona o cefotaxima +
vancomicina + rifampicina
Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem
N. meningitidis
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml Penicilina G Na ó ampicilina Ceftriaxona o cefotaxima
0.1-1.0mcg/ml Ceftriaxona o cefotaxima Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam
H. influenzae
β-lactamasa negativo Ampicilina Ceftriaxona, cefepima, meropenem, o cloranfenicol
β-lactamasa positivo Cefotaxima o ceftriaxona Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol
S. agalactiae Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina
S. aureus
Meticilin-S Cloxacilina ± rifampicina Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina
Meticilin-R Vancomicina ± rifampicina Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*)
S. epidermidis
Meticilin-S Cloxacilina ± rifampicina Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina
Meticilin-R Vancomicina ± rifampicina Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*)
Enterococcus ssp.
Ampicilina-S Ampicilina + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina
Ampicilina-R Vancomicina+ gentamicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*)
Ampicilina y VancomicinaR Linezolid* Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*)
L. monocytogenes Ampicilina ± gentamicina TMP-SMX, o meropenem
Enterobacteriaceae spp (E. coli, K. pneumoniae,…) Ceftriaxona Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam
P. aeruginosa Ceftazidima + aminoglucósido Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(1)
Propionibacterium acnes Penicilina GNa + rifampicina  Vancomicina, linezolid o daptomicina
Bacillus spp. Vancomicina + gentamicina

(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos.

(1) Indicado solo en casos de multiresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.