Profilaxis preoperatoria en niños

Autores: Mª Teresa Charlo (UCI-P) y Olaf Neth (Infectología) (Coordinadores)

Rosa Cabello (Cirugía), David Farrington (Traumatología), Mónica Rivero Gavira (Neurocirugía), Reza Housseinpoor (Cardiología), Marta García Santigosa (Anestesia), J Antonio Lepe (UCEIMP), Concha Álvarez (Farmacia)

 

1.Criterios generales:
  • La profilaxis antibiótica no está indicada en todas las intervenciones quirúrgicas.
  • La profilaxis antibiótica no está indicada cuando el riesgo y la potencial gravedad de la infección son bajas.
  • Se puede prescindir de la administración preoperatoria de antibióticos si se cumplen TODOS los siguientes criterios:
    • Cirugía limpia
    • Duración< 2h
    • No necesidad de transfusión
    • No colocación de material protésico
    • No factores de riesgo adicionales (inmunosupresión, obesidad, enfermedad de base crónica ej. diabetes, insuficiencia renal, cirrosis hepática)
    • No infección activa en otro lugar distante
2.Niveles de evidencia científica para la recomendación clínica:

A: existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica:

I: evidencia obtenida a partir de al menos un amplio ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado o metaanálisis.

II: menores ensayos clínicos randomizados y bien diseñados.

III: estudios de cohortes bien diseñados.

B: existe cierta evidencia para recomendar la práctica:

IV: estudios de casos y controles bien diseñados.

V: estudios no controlados, series comparadas en el tiempo con o sin control.

VI: evidencia conflictiva, recomendación.

C: opinión de expertos o datos extrapolados de los principios generales de otras evidencias científicas.

RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA LA PROFILAXIS CON ANTIMICROBIANOS EN LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGÍA.

Tabla 1. Cirugía digestiva

Tipo de cirugía Evidencia Antimicrobiano(s) recomendado Alergia
Cirugía esofágica A

Amoxicilina/clavulánico

Clindamicina + Aztreonam

Cirugía gastroduodenal

A

Cefazolina

Clindamicina + Aztreonam

Tracto biliar

– Atresia vías biliares

– Quiste colédoco

-Colecistectomía laparoscópica

– Pacientes de alto riesgo a

– Pacientes de bajo riesgo-electivo

A

B

A

A

Amoxicilina/clavulánico

Amoxicilina/clavulánico

Amoxicilina/clavulánico

No profilaxis antibiótica

Clindamicina + Aztreonam

Cirugía del intestino delgado

A

Amoxicilina/clavulánico

Clindamicina + Aztreonam

Apendicectomíab

A

Amoxicilina/clavulánico

Aztreonam + Metronidazol

Cirugía colorrectal
– Urgente
– Electivac

B

B

Amoxicilina/clavulánico o

Cefuroxima + Metronidazold

Aztreonam + Metronidazol

Inserción PEG

A

C

Cefazolina

No profilaxis antibiótica

Clindamicina

Biopsia hepática – CPRE – CTH

A

No profilaxis antibiótica

Laparoscopía

 Electivo, bajo riesgo

– Electivo, alto riesgoe

A

A

No profilaxis antibiótica

Cefazolina

Clindamicina

  1. Pacientes de alto riesgo: colecistitis reciente, coledocolitiasis, ictericia o cirugía biliar previa.
  2. Si durante la intervención se comprueba la presencia de absceso apendicular o de peritonitis, se deberá continuar el tratamiento antimicrobiano hasta conseguir la respuesta clínica.
  3. En estos pacientes se iniciará además 2 días antes de la intervención la preparación del colon con enemas y laxantes, o a las 20 h del día previo a la intervención se administra la solución evacuante de polietilenglicol 1 litro/hora (2-4 h) hasta que las deposiciones sean claras.
  4. Post-operatorio sigue con el mismo tratamiento durante 3-5 días
  5. < de 3 meses, procedimientos de emergencia, diabetes, procedimientos de larga duración (más de 120 minutos), rotura intraoperatoria de la vesícula biliar, conversión de colecistectomía laparoscópica a colecistectomía abierta, ASA mayor de 3, episodio de cólico biliar en los 30 días previos al procedimiento, reintervención en menos de un mes por una complicación no infecciosa, colecistitis aguda, fuga de bilis, ictericia, vesícula biliar no funcionante, inmunosupresión e inserción de aparato protésico.
Tabla 2. Urologíaa
Tipo de cirugía Grado evidencia Antimicrobiano(s) recomendado Alergia
Cistectomía con plastia intestinal

A

Amoxicilina/clavulánico

Gentamicina + Metronidazol

Nefrectomía

B

Cefazolina

Vancomicina

Cirugía con manipulación vía urinaria:

–        Hipospadias

–        Portador de catéter

–        Pieloplastias

–        Reimplantes quirúrgicos

–        Reimplantes por cistoscopiab

A

Cefazolina + Gentamicina (una única dosis)

Vancomicina + Aztreonam

  1. En el estudio preoperatorio de la cirugía urológica está indicado el cultivo de orina. Si el cultivo es negativo la PAP no se recomienda de forma rutinaria, aunque se aconseja en algunas circunstancias que se recogen en la tabla 3. Si el cultivo es positivo está indicado el tratamiento para conseguir la curación previa a la intervención.
  2. En reimplantes por cistoscopia: cefixima o amoxicilina- clavulánico domiciliario previo; en quirófano una dosis de amoxicilina-clavulánico.
Tabla 3. Cirugía cardiovasculara
Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Con o sin cuerpo extraño

A

Cefazolina

Vancomicina

Cirugía a tórax cerrado / Cateterismos

C

No profilaxis antibiótica

Tórax abierto

Cb

Cefazolina + Gentamicina

Vancomicina

ECMO

– Periférica

– Central

– Central Neonatal

C

C

C

Cefazolina + Gentamicina

Cefazolina+ Gentamicina (hasta 24 horas después)

Vancomicina + Gentamicina(hasta 24 horas después)

Vancomicina

Vancomicina

a. profilaxis>48 h aumenta tasa de infecciones (Álvarez et al, 2012)

b. en casos de tórax abierto se debe controlar reactantes de fase aguda y cultivos diarios inicialmente y cuando el paciente se estabilice, cada dos días. Iniciar tratamiento antibiótico empírico en caso de empeoramiento clínico.

Tabla 4. Cirugía torácica
Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Resección pulmonar

A

Cefazolina

Vancomicina

Colocación de tubo endopleural:

– Por traumatismo

– Toracoscopia

B

C

Cefazolinaa

No profilaxis antibiótica

Vancomicina

Cirugía toracoscópica video asistida

C

Cefazolina

Vancomicina

Tabla 5. Neurocirugía

Tipo de cirugía

Eevidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Craneotomía limpia

Ventriculostomía

A

Cefazolina

No profilaxis antibiótica

Vancomicina

Cirugía a través de los senos paranasales o mucosa orofaríngea

A

Cefazolina

Vancomicina

+Aztreonam

Derivación interna o implantes con afectación de LCRa

A

C

Cefazolina

Vancomicina

Vancomicina

Laminectomía sin durotomía

Laminectomía con durotomía

C

C

No profilaxis antibiótica

Cefazolina

Implantes sin afectación de LCR

C

Cefazolina

Vancomicina

Drenajes externos de LCR (ventricular o lumbar).

–        Impregnados con Clindamicina y Rifampicina

C

No profilaxis antibiótica

Tabla 6. Cirugía ortopédica y traumatológica

Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Cirugía limpia:

–        Sin material de fijación

–        Con material de fijación

C

A

No profilaxis antibiótica

Cefazolina

Vancomicina

Fracturas abiertasa:

–        Grado 1 (limpia)

–        Grados 2 y 3 (sucia)

C

C

Cefazolina

Cefazolina + Gentamicina

Vancomicina

Vancomicina + Gentamicina

Cirugía raquídea en enfermedades neuromusculares

C

Ceftazidima + Vancomicina

Vancomicina+ Gentamicina

  1. En las fracturas abiertas no está indicada la profilaxis sino el tratamiento antimicrobiano, ya que son heridas contaminadas o sucias. La duración del tratamiento antimicrobiano está directamente relacionada con la complejidad de la fractura.

Tabla 7. Cirugía ORL y maxilofacial

Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Cirugía mayor de cabeza y cuello a través de las mucosas

A

Amoxicilina/clavulánico

o

Cefazolina + Metronidazol

Clindamicina + Aztreonam

Amigdalectomía / Limpia

B

No profilaxis antibiótica

Tabla 8. Cirugía oftalmológica

–        No profilaxis antibiótica

–        Algunos expertos recomiendan profilaxis con antimicrobianos tópicos: Neomicina-Polymyxin B tópico (administrar antes de la cirugía, cinco gotas, una cada 10 minutos previo a cirugía (Evidencia B).

Tabla 9. Cirugía del trasplante de órganosa

Tipo de trasplante

Evidencia

Antimicrobiano(s) recomendado

Alergia

Renal

B

Amoxicilina-clavulánico

Vancomicina + Aztreonam

Hepático

B

Amoxicilina-clavulánico

Vancomicina + Aztreonam o Gentamicina

Cardíaco

A

Cefazolina

Vancomicina o Clindamicina

  1. En la cirugía del trasplante de órganos no existen estudios comparativos de la eficacia de la PAP. A pesar de ello, la PAP se recomienda en todos los casos porque los pacientes y los procedimientos quirúrgicos tienen alto riesgo de infección. A falta de otras evidencias las recomendaciones aquí recogidas son las pautas utilizadas en diversas unidades de trasplante de nuestro país.

Tabla 10. Cirugía oncológica de tórax y abdomen

Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano (s)             recomendado

Alergia

Exéresis tumoral

C

Cefazolina

Vancomicina

Biopsias

C

No profilaxis antibiótica

Colocación de RIVS, Hickman

C

No profilaxis antibiótica

Tabla 11. Cirugía plástica

Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano (s)             recomendado

Alergia

Limpia con factores de riesgo o limpia contaminada

C

Cefazolina

Vancomicina

Tabla 12. Cirugía vía área

Tipo de cirugía

Evidencia

Antimicrobiano (s)             recomendado

Alergia

Cirugía de vía área con material protésico

C

Amoxicilina-clavulánico*

Clindamicina + Aztreonam

* continuar durante 3-5 días post intervención

ANTIMICROBIANOS RECOMENDADOS: DOSIS, VÍA DE ADMINISTRACIÓN EN PACIENTES PEDIÁTRICOS.

Tabla 11. Dosis inicial de los antimicrobianos en la profilaxis perioperatoria para pacientes pediátricos con función renal normal.

Antimicrobiano

Dosis/vía/modo de administración

Inicio de la administración

Amoxicilina/clavulánico

25mg/kg

5’ antes inducción anestésica

Ampicilina

50mg/kg

5’ antes inducción anestésica

Aztreonam

30mg/kg

5‘antes inducción anestésica

Cefazolina

25mg/kg

5‘ antes inducción anestésica

Ceftazidima

50mg/kg

5‘ antes inducción anestésica

Clindamicina

10mg/kg

30‘ antes inducción anestésica

Gentamicina/Tobramicina

2,5-5 mg/kg ( según edad)

30‘ antes inducción anestésica

Metronidazol

15mg/kg

60‘ antes inducción anestésica

Vancomicina

10-15mg/kg

120’ antes inducción anestésica

DURACIÓN DE LA PROFILAXIS.

–        En general solo está indicada una sola dosis, la preoperatoria.

–        La segunda dosis solo se recomienda en 2 situaciones:

  1. Intervenciones de más de 4 h (en caso de Vancomicina más de 6h).
  2. Pérdidas de sangre superiores a 1 litro.

–        El tiempo de administración de la segunda dosis se describe en la siguiente tabla según cada antimicrobiano.

 

Tabla 12. Momento de administración de la segunda dosis de profilaxis.

Antimicrobiano

Momento de la administración

Amox/clavulánico

6 h. de la primera dosis

Ampicilina

4 h. de la primera dosis

Aztreonam

6 h. de la primera dosis

Cefazolina

4 h. de la primera dosis

Clindamicina

6 h. de la primera dosis

Genta/Tobramicina

Solo se administrará la primera dosis

Metronidazol

6 h. de la primera dosis

Vancomicina

6 h. de la primera dosis

Tabla 13. En caso de insuficiencia renal, el momento para la segunda dosis se ajustará conforme a la siguiente tablaa.

 

Antimicrobiano

ClCr 50 mL/min

ClCr 20–50 mL/min

ClCr 20 mL/min

Cefazolina

4 horas

8 horas

16 horas

Clindamicina

6 horas

6 horas

6 horas

Gentamicina

5 horas

10 horas

No es necesaria

Metronidazol

8 horas

8 horas

8 horas

Vancomicina

8 horas

16 horas

No es necesaria

a. Tomado de Ann Surg 2011; 253:1082-93.

Bibliografía recomendada:

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–        Cisneros J.M; Rodríguez-Baños, J; Mensa, J; Trilla, A; Cainzos, A. Profilaxis con antimicrobianos en cirugía. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2002; 20(7):335- 340.
–        Bernardo Ratilal, Joao Costa, Cristina Sampajo. Antibiotic Prophylaxis for surgical introduction of intracranial ventricular shunts: a systematic review. J. Neurosurg Pediatrics 2008, 1:48-56.
–        Izquierdo Blasco J et al. Encuesta Nacional sobre profilaxis antibiótica de infección de herida quirúrgica en cirugía cardíaca. An Pediat (Barc). 2012. http;//dx.doi.org/10.1016j.ampedi.2012.11.018
–        Alvarez P, Fuentes C, García N, Modesto V. Evaluation of The duration of the antibiotic prophylaxis in paediatric postoperative heart surgery patients. Pediatric Cardiology 33(5): 735-8, Jun 2012.
–        Thomas M. File, New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 2013;21: 185-186
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–        Butler DF,Lee B,Molitor-Kirsch E,Newland JG.Extracorporeal Membrane OxygenationAssociated Bloodstream Infections in Children. Pediatr Infect Dis J.2016 Nov 28. [Epub ahead of print]