Protocolo de tratamiento de los pacientes con infección por SARS-CoV-2

PROTOCOLO HUVR DE TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON INFECCIÓN POR SARS-CoV-2 (V 28/7/20)

El protocolo está dirigido a los principales síndromes de la COVID-19 y tiene dos objetivos principales uno recoger establece el tratamiento estándar establecido con los conocimientos actuales y otro resaltar la importancia de incluir a todos los pacientes posibles en los ensayos clínicos abiertos en el hospital, única manera de contribuir a avanzar en el tratamiento de esta infeccióN.

 

Síndrome 1.     Tratamiento estándar recomendado 2.     Tratamiento experimental aprobado en el hospital

 

Comentarios
 

 

 

 

Infección respiratoria alta

SIN neumonía (a)

 

 

–        En general manejo ambulatorio y seguimiento estrecho (b)

–        Evaluación individual de ancianos, pacientes con comorbilidad grave y/o inmunosupresión por si requieren ingreso

–        El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19

 

 

 

 

 

–        Ninguno disponible en la actualidad

 

 

 

 

–        Seguimiento telefónico diario en coordinación con Atención Primaria.

 

–        Teléfono de teleconsulta CORONAVIRUS-HUVR TELECOVID (607408)

 

 

 

 

 

–        Tratamiento sintomático

–        En pacientes con antecedentes personales o familiares de trombofilia o cuando preveamos inmovilidad por su situación clínica, recomendar heparina profiláctica (tabla 4)

  1. Ver algoritmo 1.
  2. Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: Edad > 65 años; SatO2 <95%; neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L; y PCR ≥ 100 mg/L.
Síndrome 1.     Tratamiento estándar recomendado 2.     Tratamiento experimental aprobado en el hospital

 

Comentarios
 

 

 

 

Neumonía

leve-moderada

(SatO2>94%)

 

 

–        En general ingreso hospitalario durante al menos 48 horas (a) (b)

–        El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19

 

 

–        Elección: ensayo clínico ANCRAID PLASMA (e)

 

 

 

 

–        Valoración techo terapéutico al ingreso, y en su caso si fuera candidato a ingreso en UCI según

 

–        Valoración individual del tratamiento empírico con antimicrobianos, amoxicilina-clavulánico o ceftriaxona, si sospecha clínica de sobreinfección bacteriana y a la espera de los resultados de los estudios microbiológicos

 

 

 

1)     Tratamiento sintomático

 

2)    Enoxaparina profiláctica (c)

 

3)    Considerar el uso de REMDESIVIR (d)

 

 

  1. Factores de riesgo asociados a peor pronóstico: Edad > 65 años; SatO2 <95%; neutrófilos > 7.500/L; plaquetas <130.000/L; LDH ≥ 300 UI/L; y PCR ≥ 100 mg/L.
  2. En general el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar saturaciones de O2 entre el 95-96% evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxigenación
  3. Enoxaparina ajustar dosis en función del valor del Dímero D y de los factores de riesgo propios del paciente (ver tabla 4)
  4. Indicaciones de REMDESIVIR (ver tabla 4)
  5. Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 2
Síndrome 1.     Tratamiento estándar recomendado 2.     Tratamiento experimental aprobado en el hospital

 

Comentarios
 

 

 

 

 

Neumonía

grave

(SatO2≤94%)

 

  • Ingreso hospitalario (planta vs UCI)

 

  • Soporte respiratorio individualizado (a)

 

  •  El tratamiento antibiótico empírico NO está recomendado en la COVID-19 (b)
 

 

 

 

 

 

–        Elección:

ensayo clínico AdiQure-COVID 19 (f)

o

ensayo clínico ANCRAID PLASMA (f)

 

 

 

  • Valoración de ingreso en UCI y de techo terapéutico al ingreso

 

 

  • Considerar TOCILIZUMAB si empeoramiento clínico y marcadores elevados de actividad inflamatoria en ausencia de sobreinfección bacteriana o fúngica a pesar de los tratamientos 1 y 2

 

 

 

 

1)     REMDESIVIR (c)

 

2)     DEXAMETASONA (d)

 

3)     ENOXAPARINA (e)

 

 

  1. En general el objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar saturaciones de O2 entre el 95-96% evitando tanto la hipoxemia como la hiperoxigenación
  2. La coinfección bacteriana/viral en la COVID-19 es inusual. Diferente es el tratamiento antibiótico empírico en pacientes con sospecha de infección nosocomial.
  3. Indicaciones de REMDESIVIR (ver tabla 4)
  4. El tratamiento con dexametasona está recomendado en pacientes con más de 7 días desde el inicio de los síntomas (tabla 4)
  5. Enoxaparina ajustar dosis en función del valor del Dímero D y de los factores de riesgo propios del paciente (ver tabla 4)
  6. Ver criterios de inclusión y de exclusión en el algoritmo 2

TABLA 4. Dosis y contraindicaciones de los tratamientos recomendados

Fármacos antivirales Indicación y Dosificación Insuf renal Precauciones

 

 

 

Remdesivir

 

Duración tratamiento: 5 días

Indicado solo:

Si neumonía que requiere oxigenoterapia y se encuentra en los primeros y 12 días desde el inicio de los síntomas (a)

No indicado si está en ventilación  mecánica, o ECCMO (b)

DOSIS:

·       Día 1:  200 mg iv cada 24h

·       Día 2-5:  100 mg iv cada 24h

 

Contraindicado si

FG ≤30mL/min

Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión

Los principales criterios de exclusión son:

  1. Evidencia de fallo multiorgánico
  2. Necesidad de vasopresores para mantener la presión arterial.
  3. Niveles de ALT por encima de 5 veces el límite normal
  4. FG≤30 mL/min o hemodiálisis

 

Fármacos con actividad inmunomoduladora-antiinflamatoria Dosificación Insuf renal Precauciones

 

 

Dexametasona

Duración tratamiento: 7 días

 

6 mg vo/iv cada 24 horas

 

 

No ajuste de dosis

 

 

 

 

Tocilizumab

 

Dosis única

 

 

>75 kg: 600 mg

<75 kg: 400 mg

 

 

Excepcionalmente, se puede valorar una segunda infusión a las  8-12 horas desde la primera infusión en aquellos pacientes que experimenten un repunte de los parámetros analíticos tras una primera respuesta favorable.

 

 

FG ≥30mL/min

no ajuste

 

FG<30mL/min

no estudiado

Criterios de exclusión

  1. AST/ALT con valores superiores a 5 veces los niveles de normalidad.
  2. Neutrófilos < 500 cell/μL
  3. Plaquetas < 50.000 cell/μL
  4. Sepsis activa por otros patógenos que no sean COVID-19
  5. Presencia de comorbilidad que puede llevar según juicio clínico a mal pronostico
  6. Diverticulitis complicada o perforación intestinal
  7. Elevado nivel sospecha reactivación de TB latente.
  8. Determinación de marcadores de hepatitis B

 

  1. En el ensayo del NEJM el tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización fue de 9 días (rango IQ 6-12 días) Beiguel JH et al. NEJM DOI: 10.1056/NEJMoa2007764
  2. Nota de la AEMPS de 28 de julio de 2020

Tabla 5. Controles de constantes y de pruebas complementarias de rutina durante el ingreso hospitalario

  Constantes y pruebas complementarias
Al ingreso –        FC, FR, TA y SatO2 cada 8 h.

–        Rx PA/L de tórax; analítica: perfil COVID; Serología VHB, VHC y VIH

Durante el ingreso –        FC, FR, TA y SatO2 cada 8 h. si pacientes estables

–        Perfil COVID-19 cada 72 h en pacientes estables

Al alta –        Perfil COVID-19

 

 

TABLA 6. SIC score

 

SIC score
Categoría Parámetro 0 puntos 1 punto 2 puntos
Tiempo protrombina PT-INR ≤1.2 >1.2 >1.4
Coagulación Plaquetas ≥150 <150 <100
Total SOFA SOFA x4 0 1 ≥2

ALGORITMO 1. MANEJO DEL PACIENTE EN URGENCIAS

La definición de caso puede ser modificada por lo que se recomienda siempre revisar la última versión disponible en la web del Ministerio de Sanidad: Estrategia de detección precoz, vigilancia y control de COVID-19.

  • Caso sospechoso: cualquier persona con un cuadro clínico de infección respiratoria aguda de aparición súbita de cualquier gravedad que cursa, entre otros, con fiebre, tos o sensación de falta de aire. Otros síntomas como la odinofagia, anosmia, ageusia, dolores musculares, diarreas, dolor torácico o cefaleas, entre otros, pueden ser considerados también síntomas de sospecha de infección por SARS-CoV-2 según criterio clínico.Caso probable: persona con infección respiratoria aguda grave con cuadro clínico y radiológico compatible con COVID-19 y resultados de PCR negativos, o casos sospechosos con PCR no concluyente.
  • Caso confirmado con infección activa:
    • Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso y con PCR positiva.
    • Persona que cumple criterio clínico de caso sospechoso, con PCR negativa y resultado positivo a IgM por serología de alto rendimiento (no por test rápidos).
    • Persona asintomática con PCR positiva con Ig G negativa o no realizada.
      con infección resuelta:
    • Persona asintomática con serología Ig G positiva independientemente del resultado de la PCR (PCR positiva, PCR negativa o no realizada).
  • Caso descartado: caso sospechoso con PCR negativa

ALGORITMO 2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y DE EXCLUSIÓN DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS ABIERTOS