Optimización del uso de vancomicina

JUSTIFICACIÓN

La eficacia terapéutica de un tratamiento con vancomicina está relacionada con los niveles plasmáticos alcanzados, así como la aparición de nefrotoxicidad y ototoxicidad. Por este motivo y debido a que existe una gran variabilidad interindividual en el comportamiento farmacocinético, es necesario modificar el esquema habitual de vancomicina 1 g/iv/12 h e individualizar la dosis en cada paciente.

PACIENTES CANDIDATOS

– Duración de tratamiento  >7 días, edad >65 años, desnutridos, insuficiencia renal, hemodiálisis, asociación de fármacos nefrotóxicos, neumonía, meningitis, osteomielitis, endocarditis, infecciones por microorganismos con CMI alta.
– Si tienes un paciente candidato debes ponerte en contacto con el servicio de Farmacia (teléfono de farmacocinética: 733506)

CONCEPTO OBJETIVO/INDICACION COMENTARIOS
Dosis de carga 25-30 mg/kg
  • Considerarla en infecciones de presentación grave.
 Dosis de carga 20 mg/kg
  • Pacientes en hemodiálisis (para alcanzar estado estacionario).
Dosis mantenimiento 15-20 mg/kg/8-12 horas
  • En función de la gravedad de la infección y niveles plasmáticos.
Velocidad máxima de infusión 1 g/h.
  • Alto riesgo de síndrome del hombre rojo si no se respeta.
Dosis máxima en cada administración 2 g.
Determinación del nivel valle inicial Cuando se alcance el estado estacionario (en paciente con función renal normal inmediatamente antes de la 4ª dosis)1
  • Indicado siempre que se vaya a prolongar el tratamiento ≥ 1 semana.
Objetivo de PK2 nivel valle En función de la infección, microorganismo aislado, CMI a vancomicina y situación del paciente. Es necesario individualizar. Hay dos rangos: 10-15 mg/l y 15-20 mg/l.
Determinación de niveles pico No están indicados
Determinación de niveles valle posteriores Es necesario individualizar, si se realiza algún cambio posológico se deben determinar nuevos niveles a las 48h, si se mantiene la misma dosis se puede realizar un control semanal si no se produce cambio en la situación clínica del paciente (consultar a Farmacia)
Monitorizar creatinina sérica Al menos tres veces en semana
Infusión contínua de vancomicina Se recomienda en pacientes con  aclaramiento alto que no consiguen alcanzar niveles plasmáticos estables (muy habitual en pediatría).

Si se indica administrar una dosis de carga de 15 mg/kg/iv.

  • Considerar esta administración en pacientes con insuficiencia renal y en grandes quemados.
  • Para el cálculo de la dosis según la función renal ver el nomograma al final de esta tabla.
  • Solicitar niveles pasadas 18-24 h. desde el inicio del tratamiento.
  • Objetivo de PK: 20-25 mg/l de vancomicina.
Si infección por SARM con CMI a vancomicina >1 Indicado tratamiento alternativo, elegido según el origen de la infección y el antibiograma entre las siguientes opciones:
  • Daptomicina a 6-10 mg/kg/iv/día3.
  • Linezolid 600 mg/iv. o vo./12 h4.
  • Clindamicina 600 mg/iv/8 h. o 300-450 mg/vo/6-8 h5.
  • Cotrimoxazol 100 mg/20 mg/kg/día de sulfametoxazol/trimetoprima dividido en cuatro dosis al día (los viales disponibles son de 800/160 mg; por lo que para un paciente adulto de 65 kg, el tratamiento sería 2 viales cada 6 h.)6

1. Solicitar en un vale de petición de analítica urgente, en el apartado “Otros” y contactar con Farmacia (733506) para ajuste de dosis y programación de sucesivos controles. 2. El objetivo farmacocinético (PK) es alcanzar un nivel valle de 15-20 mg/l. 3. Infecciones endovasculares. 4. Neumonías. 5. Infecciones de piel y partes blandas y cepas productoras de la toxina de PV. 6. Infecciones de piel y partes blandas.

2. Nomograma para el cálculo de dosis de vancomicina en infusión continua en pacientes críticos, para niveles valle objetivo de 20 mg/l. La infusión continua debe ir precedida de una dosis de carga de 15 mg/kg de peso (1).

recomendaciones

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA.

  1. Pea F, Furlanut M, Negri C, Pavan F, Crapis M, Cristini F, Viale P. Prospectively validated dosing  nomograms for maximizing the pharmacodynamics of vancomycin administered by continuous infusion in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:1863-7.
  2. American Society of Health-System Pharmacists. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: A consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health-Syst Pharm. 2009; 66:82-98.