Autores: Manuel López Feijoo1, Ana Belén Guisado Gil1, Laura Herrera Hidalgo1, Teresa Aldabó Pallás2, María Victoria Gil Navarro1.
Unidades: 1. Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 2. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Virgen del Rocío
Los cambios fisiopatológicos que se observan en pacientes obesos (IMC > 30 kg/m2) producen alteraciones farmacocinéticas (PK) y farmacodinámicas (PD) que pueden condicionar la correcta exposición a fármacos si se emplea la dosificación habitual. En estos pacientes el volumen de distribución se ve aumentado, aunque puede sobreestimarse si se calcula a partir del peso total para fármacos hidrofílicos. El aclaramiento también se ve aumentado debido al mayor tamaño y flujo sanguíneo de ciertos órganos como el riñón, pero esto dependerá de las vías de eliminación de cada fármaco.
Por ello, un aspecto importante a tener en cuenta a la hora de establecer las dosis en esta población es el peso de dosificación de cada fármaco: peso total, peso ideal [Para hombres: Peso Corporal Ideal (kg) = 49,9 + 0,89 × (Altura en cm – 152,4); Para mujeres: Peso Corporal Ideal (kg) = 45,4 + 0,89 × (Altura en cm – 152,4)] o peso ideal ajustado [Peso ideal ajustado = Peso ideal + C x (Peso total – Peso ideal); dónde C es un factor de corrección específico del fármaco]. También se debe tener en cuenta la hidro/lipofilia del fármaco, la gravedad de la infección y el microorganismo causante.
Se recomienda utilizar las dosis descritas en la Tabla 1 y ajustar la dosis en función de los niveles plasmáticos, siempre que sea posible (Monitorización Farmacocinética del S. Farmacia: 733506)
Tabla 1: Dosificación de antibióticos en pacientes obesos
| FAMILIA | PARÁMETRO PK/PD | PESO EMPLEADO PARA DOSIFICACIÓN | ANTIMICROBIANO | PAUTA | OBSERVACIONES |
| ANTIBIÓTICOS | |||||
| Amino-
glucósidos |
Cmax/CMI | Peso ideal ajustado=Peso ideal+ 0,4 x (peso total-peso ideal) | Amikacina | 15-20 mg/kg/24h iv | El objetivo PK/PD depende del microorganismo, de la infección y de la terapia concomitante. Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM) |
| Gentamicina | 5-7 mg/kg/24h iv | ||||
| Tobramicina | 5-7 mg/kg/24h iv | ||||
| B-lactámicos | % T>CMI | Dosis máximas recomendada. | Amoxicilina/ clavulánico | 2g/200mg/8h IV ó 875mg/125mg/8h VO |
Se recomienda administrar los antibióticos B-lactámicos en perfusión extendida o continua siempre que sea posible, para maximizar el beneficio clínico (ver guía PRIOAM). Se recomienda utilizar las dosis máximas para cada indicación |
| Ampicilina | 2g/4h IV | ||||
| Aztreonam | 2g/6-8h IV | ||||
| Cefazolina | 6g/24h en perf. continua ó 2g/6h perf. intermitente (En profilaxis quirúrgica→ 2g dosis única y si >120kg utilizar 3g) |
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| Cefepime | 2g/8h IV | ||||
| Cefiderocol | 2 g/6-8h IV (Si ClCr ≥ 120mL/min usar 2g/6h) |
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| Cefotaxima | Dosis máximas según indicación hasta un máximo de 2-4 g/4h IV o 12-24 g/24h Perf. continua |
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| Ceftazidima | 2g/8h IV | ||||
| Ceftazidima/ Avibactam |
2g/0,5g/8h IV | ||||
| Ceftolozano/ Tazobactam |
1g/0,5g/8h IV (En neumonía nosocomial: 2g/1g/8h) |
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| Ceftriaxona | 2g/12h IV | ||||
| Cefuroxima | 1,5g/6h IV | ||||
| Cloxacilina | 2g/4h IV | ||||
| Ertapenem | 1g/24h IV (Considerar 2g/24h para microorganismos con CMI>0,25-0,5mg/mL) |
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| Imipenem/cilastatina | 1g/6h IV | ||||
| Meropenem | 2g/8h IV | ||||
| Piperacilina/ Tazobactam |
4g/0,5g/6h IV | ||||
| Cotrimoxazol | T>CMI | Peso ideal ajustado, evidencia limitada (C=0,4) | Trimetoprim/ sulfametoxazol |
8-20mg TMP/kg/día IV dividido en varias dosis | Vía oral <5mg/kg/día subóptima en obesos |
| Derivados del ácido fosfórico | No definido
|
Peso total | Fosfomicina trometamol | 3 g por vía oral dosis única | |
| Peso Total | Fosfomicina disódica | 100–300 mg/kg/día IV dividido en tres o cuatro dosis (dosis máxima 24 g/24 h) | |||
| Fluorquinolonas | AUC/CMI
Cmax/CMI |
Dosis máxima recomendada. Algunos autores recomiendan dosificar según peso ideal ajustado (c=0,45) | Ciprofloxacino | 400mg/8h IV o 750mg/12h VO | |
| Levofloxacino | 750mg/24h IV o VO | Hasta 1000mg/24h si ClCr(Peso Ideal)> 110 mL/min, en infecciones por gram-negativos | |||
| Moxifloxacino | 400mg/24h VO o IV | ||||
| Glucopéptidos | AUC/CMI > 400 (para S. aureus, más empleado) T>CMI | Peso total | Vancomicina | Dosis de carga: 20-25mg/kg IV (máx 2,5 g) Mantenimiento: 15-20 mg/kg/8-12h IV (máx 4,5g/24h) | Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM) |
| Cmax/CMI
T>CMI |
Peso total | Teicoplanina | Dosis de carga:12 mg/kg/12h IV en tres dosis Mantenimiento: 6-12 mg/kg/24h IV |
En infecciones profundas se recomienda monitorizar niveles plasmáticos (se necesita un nivel valle más elevado, se ha descrito el uso de 15mg/kg) | |
| Lincosamidas | No establecido | Desconocido | Clindamicina | 900mg/8h IV | Vía oral <10mg/kg/día subóptimo en obesos |
| Lipoglicopéptido | AUC/CMI | Dosis estándar | Dalbavancina | 1500mg dosis única IV | Alternativa: 1000mg+500mg una semana después |
| Lipopéptidos | AUC/CMI Cmax/CMI |
Si el IMC es ≥ 30 kg/m², dosificar según el peso ideal ajustado (C=0,4). | Daptomicina | 6-10mg/kg/24h IV | Obesos con un IMC > 40 kg/m2 pero con un ClCr > 70 ml/min, el AUC aumentó significativamente (un 42% de media) en comparación con los no obesos. A día de hoy no hay evidencia de que sea necesario reducir la dosis |
| Macrólidos | T>CMI AUC/CMI |
Desconocido | Azitromicina | 500 mg/24h VO o IV | |
| Claritromicina | 500mg/8h VO o IV | ||||
| Eritromicina | 1g/6h IV | ||||
| Nitroimidazoles | AUC/CMI
Cmax/CMI |
Peso total | Metronidazol | Dosis de carga: 15 mg/kg (máx. 1 g) VO ó IV Mantenimiento: 7,5 mg/kg (máx. 500 mg) cada 6-8 h VO ó IV |
|
| Oxazolidindionas | T>CMI AUC/CMI |
Dosis estándar | Linezolid | 600mg/8-12h VO ó IV | En pacientes jóvenes, Clr > 60 mL/min/1,73 m², CMI ≥ 2 mg/L, se recomienda usar 600 mg cada 8 h concomitante con monitorización de niveles plasmáticos |
| Polimixinas | AUC/CMI | Peso ideal | Colistimetato de sodio (1 millón de UI = 30 mg de colistina base) | Dosis de carga (sepsis, infección grave): Peso > 50 kg: 9 MUI; peso ≤ 50 kg: 6 MUI IV Dosis de mantenimiento: 4,5 MUI cada 12 horas IV |
Dosis máxima: 12 MUI/24h |
| Tetraciclinas | T>CMI Cmax/CMI |
Dosis estándar | Doxiciclina | Dosis de carga: 200 mg VO ó IV Mantenimiento: 100–200 mg/24 h VO ó IV |
Máx. 300 mg/24 h VO ó IV |
| Tigeciclina | Dosis de carga: 100 mg IV Mantenimiento: 50 mg/12 h IV |
Si infección por bacterias productoras de carbapenemasas: Dosis de carga: 200 mg IV Mantenimiento: 100 mg IV/12 h |
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| ANTIFÚNGICOS | |||||
| Análogos de nucleósidos | Desconocido | Peso ideal | Flucitosina | 25-40mg/kg/6h VO o IV | |
| Candinas | AUC/CMI | Dosis estándar *Se podría considerar un aumento entre el 25-50% de la dosis estándar en pacientes >75kg e infecciones graves | Anidulafungina | Dosis de carga: 200 mg/24 h IV Mantenimiento: 100 mg/24 h IV |
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| Caspofungina | 70mg/24h IV | ||||
| Micafungina | Candida albicans: 200 mg/24 h IV (115–185 kg) 150 mg/24 h IV (<115 kg) Candida glabrata: 200 mg/24 h IV (<115 kg) |
Máx 200mg/24h Dosis mayores no aportan beneficio |
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| Triazoles | AUC/CMI | Peso total | Fluconazol |
6-12mg/kg/24h IV | Dosis máxima descrita: 1600 mg/día |
| Dosis estándar | Isavuconazol |
Dosis de carga: 200 mg/8 h, seis dosis VO o IV Mantenimiento: 200 mg/24 h VO ó IV |
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| Dosis máxima | Posaconazol |
Dosis de carga: 300 mg VO-IV cada 12 h, dos dosis Mantenimiento: 300 mg VO-IV cada 24 h |
Si el paciente pesa más de 120 kg, puede haber una menor exposición plasmática | ||
| VO: Dosis estándar IV: Peso ideal ajustado (C=0,4) |
Voriconazol |
VO: Dosis de carga 400 mg cada 12 h, dos dosis Mantenimiento: 200 mg cada 12 h IV: Dosis de carga 6 mg/kg cada 12 h, dos dosis Mantenimiento: 4 mg/kg cada 12 h |
Se recomienda monitorizar y ajustar en función de niveles plasmáticos (ver guía PRIOAM) | ||
| Polienos | AUC/CMI | Peso total | Anfotericina B liposomal | 3-5mg/kg/24h | Dosis máxima recomendada: 500 mg |
| ANTITUBERCULOSOS |
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| Aminoalcoholes | Cmax/MIC | Peso ideal | Etambutol | 15–25 mg/kg VO-IV cada 24 h (máx. 2,5 g/24 h) | No se recomienda la dosificación basada en el peso total ya que puede aumentar la toxicidad |
| Hidrazidas | AUC/MIC | Peso ideal | Isoniazida | 5 mg/kg VO-IV cada 24 h (máx. 300 mg VO-IV cada 24 h) | |
| Pirazincarboxamida | AUC/MIC | Peso ideal | Pirazinamida | 20–30 mg/kg cada 24 h (máx. 2000 mg VO cada 24 h) | |
| Rifamicinas | AUC/MIC | Dósis estándar | Rifampicina | Dosis estándar 600 mg VO-IV cada 12 h Tuberculosis: 600 mg VO-IV cada 24 h |
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| ANTIVIRICOS |
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| Análogos ácidos nucleicos | T>IC50 | Peso ideal ajustado (C=0,4) | Aciclovir | IV: 10-15mg/kg/8h | VO: no especificado ajuste. Consultar dosis estándar según patología a tratar y estado inmunológico del paciente. |
| No definido | Peso ideal ajustado (C=0,4) | Cidofovir | Dosis de carga: 5 mg/kg/7 días IV, dos dosis. Mantenimiento: 3–5 mg/kg/14 días IV | ||
| AUC | Dosis estándar | Ganciclovir | Tratamiento: 5 mg/kg/12 h IV Profilaxis: 5 mg/kg/24 h IV |
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| Valganciclovir | Tratamiento: 900 mg/12 h VO Profilaxis: 900 mg/24 h VO |
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| Derivados del ácido fosfónico | No definido | Sin datos disponibles, extrapolado de aciclovir | Foscarnet | Consultar la dosificación según la indicación | |
| Inhibidores de la neuraminidasa | No definido | Dosis estándar | Oseltamivir | 75 mg/12 h VO | |
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