Guía para el diagnóstico y tratamiento de la COVID-19

microbiológicos

• PCR SARS-CoV-2 positivo en muestra nasofaríngea o lavado broncoalveolar.
• Test de antígeno SARS-CoV-2 positivo en muestra nasofaríngea.
• No se recomienda serología SARS-CoV-2 para establecer el diagnóstico.

Infección leve: COVID-19 sin neumonía ni hipoxemia (sat>=94%).

Infección moderada: COVID-19 con neumonía sin hipoxemia (sat>=94% basal).

Infección grave: COVID-19 con neumonía junto con taquipnea >30 respiraciones/minuto o SpO2 < 94% basal. Descartar causas alternativas de hipoxemia (ICC, EPOC, coinfección).

Infección persistente: aplica sólo a pacientes inmunodeprimidos(1,2). Se deben cumplir estos tres criterios:

1. Criterio del huésped
2. Criterio clínico
3. Criterio virológico

Ver documento específico COVID-19 en inmunodeprimidos aquí (enlace)

●   Test de antígeno

●   PCR nasofaríngea (confirmatorio en pacientes que requieren ingreso, aunque se haya realizado test de antígeno).

Sospecha de coinfección bacteriana:

●   Hemocultivos.

●   Cultivo de esputo

●   Antigenurias de neumococo y Legionella pneumophila.

Pacientes con inmunosupresión grave¹ o con neumonía grave.

●   Serología IgG SARS-CoV-2: valorar inmunidad previa frente SARS-CoV-2.

●   Viremia SARS-CoV-2 en pacientes inmunodeprimidos.

●   Serologías VIH, VHB, VHC si no están disponibles en los últimos 6 meses.

●   Antígeno galactomanano.

●   PCR CMV en sangre en pacientes receptores de trasplante.

–      Serología Strongyloides sp. y Trypanosoma cruzi si proceden de zona endémica.

●   TAC de tórax: si sospecha de infección oportunista o TEP.

●   Tratamiento antiviral indicado en:

1.     Todos los pacientes inmunodeprimidos de alto riesgo, independientemente del tiempo desde inicio de síntomas. A efectos de este protocolo, se consideran pacientes inmunodeprimidos de alto riesgo:

 –  Enfermedades hematológicas:

o   Receptores de TPH alogénico en los dos años tras el trasplante, en tratamiento inmunosupresor, o si tienen EICR, independientemente del tiempo desde el trasplante.

o   Receptores de terapia CART-T en los dos años tras el procedimiento.

o   Leucemia linfoide crónica o linfoma en tratamiento reciente (menos de 6 meses) con rituximab u otro antiCD20, o que tengan hipogammaglobulinemia/linfopenia persistente secundaria a antiCD20.

o   Leucemia aguda en tratamiento con QT.

o   Mieloma múltiple en tratamiento con QT.

o   Neutropenia profunda (< 500 células/µl).

–        Receptores de trasplante de órgano sólido (TOS). Individualizar según la presentación, considerando que el riesgo es mayor en pacientes con:

–        Tratamiento de rechazo.

–        Menos de un año tras el trasplante (individualizar).

–        Receptores de trasplante renal (individualizar)

–        Vacunación incompleta o última dosis recibida hace más de 6 meses. 

–  Tratamiento con rituximab o biológicos anti-CD20 por otros motivos en los últimos 6 meses.

–  Inmunodeficiencias primarias con hipogammaglobulinemia/Inmunodeficiencia combinada grave.

El manejo de la COVID-19 en estos pacientes se recomienda se realice de manera conjunta con el Servicio de Enfermedades Infecciosas. El enlace al protocolo específico de manejo de COVID-19 en pacientes inmunodeprimidos (v14_Protocolo atención inmunodeprimidos COVID-19_FINAL).

2.     En el resto de los pacientes, valorar tratamiento antiviral según comorbilidad, estado de vacunación y carga de síntomas¹:

– Pacientes nunca vacunados con comorbilidad¹, en los primeros 5 días de síntomas.

– En general, los pacientes vacunados (de forma completa o incompleta) no van a precisar tratamiento (independientemente de comorbilidad), salvo que presenten una carga elevada de síntomas o en los que se evidencie empeoramiento clínico progresivo, en los primeros 5 días de síntomas.

●   Anticoagulación profiláctica:

1. No recomendada salvo que exista algún otro criterio para tromboprofilaxis.
2. En gestantes, tromboprofilaxis recomendada durante dos semanas si no vacunada o vacunada, pero con factores de riesgo protrombóticos².

(Neumonía* y SatO₂ >= 94%)

●   Profilaxis con heparina de bajo peso molecular según peso. No está indicada continuar tromboprofilaxis al alta salvo que exista algún otro motivo que lo justifique.

●   Los esteroides no están indicados.

(Neumonía* y SatO₂ < 94%)

●   Profilaxis con heparina de bajo peso molecular según peso. No está indicada continuar tromboprofilaxis al alta salvo que exista algún otro motivo que lo justifique.

●   Dexametasona. En pacientes inmunodeprimidos, evitar salvo hipoxemia grave.

●   Inmunomoduladores: pacientes que requieren iniciar TAFN.

Se recomienda que este síndrome sea atendido de manera conjunta con el servicio de Enfermedades Infecciosas.

² Factores de riesgo protrombóticos en el embarazo:

Mayores: ingreso hospitalario, cáncer, enfermedad cardiaca o pulmonar, lupus eritematoso sistémico, enfermedades inflamatorias (intestinal o poliartropatía), Síndrome nefrótico, Diabetes mellitus tipo I con nefropatía, drepanocitosis, uso de drogas por vía parenteral, procedimiento quirúrgico intercurrente, síndrome de hiperestimulación ovárica severo (SHO), solo en primer trimestre

Menores: IMC > 30kg/m2 al inicio de la gestación, Edad > 35 años, Paridad >= 3, Fumadora >10 cigarrillos/día, Síndrome varicoso grave, Preeclampsia actual, Inmovilización >= 3 días, Historia familiar de ETV por FR no identificable o en relación con estrógenos en familiar de primer grado, Gestación múltiple, Técnicas de reproducción asistida (FIV), Deshidratación/Hiperemesis gravídica, Infección sistémica, Viajes de larga duración (>=4 horas).

Consultar los factores de riesgo según semanas de gestación e indicación específica de anticoagulación en (hipervínculo?)

Ajustes en insuficiencia renal (9)

●   FG 30-60 ml/min: 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) dos veces al día , 5 días.

●   FG <30 ml/min: 300 mg de nirmatrelvir (2 comp)  + 100 de ritonavir (1 comp) el día 1, seguido de 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 mg de ritonavir (1 comp) una vez al día durante los 4 días restantes.

●   Diálisis: 300 mg de nirmatrelvir (2 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) el día 1, seguido de 150 mg de nirmatrelvir (1 comp) + 100 de ritonavir (1 comp) una vez al día durante los 4 días restantes. Administrar tras la diálisis.

Interacciones:

Consultar en: https://www.covid19-druginteractions.org/.

Es obligatorio evaluar las interacciones para decidir de forma individual el riesgo beneficio de añadir nirmaltrelvir/ritonavir o de sustituir el fármaco con el que interacciona.

La administración concomitante de Nirmatrelvir/r con ciertos inmunosupresores con estrecho margen terapéutico, como los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina,

tacrólimus) y los inhibidores de mTOR (everólimus, sirólimus), puede resultar mortal o potencialmente mortal debido a las interacciones farmacocinéticas. Por tanto, debido al riesgo de interacciones graves, la administración concomitante con estos inmunosupresores solo debe considerarse si es posible realizar un control estrecho y periódico de las concentraciones séricas de los inmunosupresores, durante y después del tratamiento, sopesando de forma individual el potencial beneficio clínico frente al riesgo.

Es esencial que en receptores de trasplante y en los pacientes oncohematológicos esta evaluación se realice de forma conjunta con el médico responsable del paciente.

Contraindicaciones absolutas:

–        Paciente trasplantado en tratamiento inmunosupresor (tacrolimus, fundamentalmente), en el que no sea posible la retirada temporal y monitorización de los niveles plasmáticos del inmunosupresor por la situación clínica del paciente (rechazo agudo, no posibilidad de determinación de niveles, etc…).

–        Tratamiento con voclosporina.

–        Paciente en tratamiento activo con quimioterapia en el que exista contraindicación de administrar el antiviral con los antineoplásicos (toxicidad grave, reducción de eficacia de la quimioterapia) y en donde se considere necesario no retrasar la quimioterapia por la patología del paciente.

–        Paciente con imposibilidad para la vía oral.

–        Cualquier otra situación clínica en la que el médico responsable del paciente considere inadecuado el empleo de nirmaltrelvir/ritonavir, consensuar con Enfermedades Infecciosas y Farmacia.

2.      Remdesivir. En general, segunda opción en caso de contraindicación absoluta de nirmatrelvir/ritonavir. (10)

Dosificación:

–        Infección leve: 3 días. 200 mg el primer día, y posteriormente 100 mg el 2º y 3º días.

–        Infección moderada o grave: 5 días. 200 mg el primer día, y posteriormente 100 mg el 2º a 5º día.

Ajustes en insuficiencia renal: No se requiere, incluso en diálisis. El momento de administración es independiente de la diálisis.

Ajustes en insuficiencia hepática: No se requiere un ajuste de la dosis de remdesivir en pacientes con insuficiencia hepática leve, moderada o grave (clase A, B y C de Child-Pugh)

Contraindicaciones:
(1) Evidencia de fallo multiorgánico
(2) Necesidad de vasopresores para mantener tensión arterial

Principal efecto adverso: hipotensión tras la infusión

Dosificación:

●      Dexametasona 6 mg / 24 h vía oral

●      Dexametasona 7.2 mg / 24 h si se requiere administración iv.

●      No hay evidencia de que dosis superiores sean más efectivas, y sí hay datos de mayores efectos adversos(11).

Duración:

●      Acortar al mínimo (máximo 10 días).

●      No está indicada la pauta descendente.

●      En inmunodeprimidos: evitar, salvo hipoxemia grave.

●      Si se demuestra una causa alternativa para la hipoxemia (coinfecciones), suspender.

El tratamiento con esteroides en el embarazo es el siguiente:

1. En caso de NO precisar maduración pulmonar:

– Prednisolona oral 40 mg al día o metilprednisolona iv. 40 mg al día

2.En caso de precisar maduración pulmonar (24+0 a 33+6 semanas):

– Dexametasona 6 mg/im. cada 12 horas durante 48 horas y posteriormente continuar con las pautas indicadas en el apartado anterior (1) hasta completar 7 -10 días de tratamiento total.

Dosificación

Dosis única según peso:

○      Menos de 60 Kg: 400 mg

○      60-69 kg: 500 mg

○      70-95 kg: 600 mg

○      Más de 95 kg: 800 mg

Excepcionalmente, se puede valorar una segunda dosis a las 24-48h si progresa el deterioro clínico con marcadores de inflamación mantenida y en ausencia de otra causa que lo justifique.

Ajustes en insuficiencia renal

Con FG <30 ml/min no hay datos en ficha técnica, pero posiblemente no requiere ajuste.

Contraindicaciones:

(1) AST/ALT > 5 veces los niveles basales.

(2) Neutrófilos < 500 cell/μL

(3) Plaquetas < 50.000 cell/μL

(4) Sepsis activa por otros microorganismos

(5) Diverticulitis complicada o perforación intestinal

Vigilar: puede aumentar el riesgo de reactivación TB o diverticulitis perforada.

Baricitinib. Opción prioritaria en pacientes con indicación de inmunomoduladores en los que se ha confirmado o se sospecha una coinfección, por su vida media más corta. (12)

Dosificación:

4 mg /24h vía oral. Duración máxima 14 días.

Ajustes en insuficiencia renal

○      FG <60 ml/min: 4 mg /24h vía oral.

○      FG 30-60 ml/min: 2 mg una vez al día en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 60 ml/min.

○      FG < 30 ml/min: No recomendado.

Ajustes en insuficiencia hepática:

o   No se requiere ajuste de dosis si es leve o moderada.

o   No se recomienda si es grave.

o   Vigilar: en tratamientos crónicos se ha descrito aumento del riesgo de eventos vasculares o neoplasias malignas de piel.

< 80 kg: enoxaparina 40 mg/24h ó bemiparina 3500 UI/24h

80-100 kg: enoxaparina 60 mg/24h ó bemiparina 5000 UI/24h

100 kg: enoxaparina 80mg/24h.

Monitorizar antiXa si: embarazo, insuficiencia renal, obesidad.

Inmunoglobulina inespecífica

–        Dosificación: 400 mg/kg. El Servicio de Farmacia determinará la velocidad de infusión según la marca de Ig.

Plasma hiperinmune.

–  El tratamiento empírico o dirigido de las coinfecciones debe basarse en las recomendaciones detalladas en los capítulos correspondientes de esta guía.