Introducción: generalidades de las infecciones en pacientes con cirrosis hepática.

AUTORES: Álvaro Giráldez Gallego¹, Domingo Pérez Palacios¹, Marta Mejías Trueba², María José Gómez Gómez³, Rocío Álvarez Marín⁴.

1. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
2. Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Hospitalaria, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
3. Servicio de Microbiología, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
4. Servicio de Enfermedades Infecciosas, UCEIMP, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Los pacientes con cirrosis tienen un riesgo aumentado de infección debido a múltiples factores: disfunción hepática e inmune, derivación portosistémica, aumento de la permeabilidad intestinal, disbiosis y sobrecrecimiento bacteriano a nivel entérico, y, probablemente, factores genéticos.

Las infecciones bacterianas son más frecuentes y tienen peor pronóstico (responsables del 30-50% de las muertes) en cirróticos que en la población general, especialmente si están descompensados. Los síndromes infecciosos con mayor incidencia son: peritonitis bacteriana espontánea (25-31%), infecciones urinarias (20-25%), neumonías (15-21%), bacteriemias espontáneas (12%) e infecciones de piel y partes blandas (11%). Los microorganismos responsables más habituales son las bacterias Gram-negativas de origen entérico. No obstante, las infecciones por bacterias Gram-positivas son cada vez más frecuentes, sobre todo en pacientes que adquieren la infección en régimen de hospitalización. Recientemente, además, la aparición bacterias multirresistentes (BMR) está suponiendo un problema creciente en muchos países, incluyendo los de nuestra área geográfica.

El diagnóstico y tratamiento adecuados y precoces son claves en el pronóstico. La presentación clínica de las infecciones en el cirrótico puede ser tenue e inespecífica por lo que es necesario un alto nivel de sospecha. Todas estas infecciones pueden manifestarse de forma atípica u oligosintomática (es frecuente la ausencia de fiebre) por lo que hay que pensar en ellas en pacientes con deterioro agudo de la función hepática y/o cuando acontece una complicación asociada (síndrome hepatorrenal, hemorragia digestiva, encefalopatía, etc). Los pacientes ingresados descompensados deben ser considerados pacientes infectados en potencia; en ellos se debe realizar un completo despistaje microbiológico ante cualquier deterioro inesperado. Este asunto es especialmente importante en los pacientes en situación de riesgo de infecciones por BMR.

En algunos casos, la descompensación aguda asociada a la infección se asocia a fallo de órganos, a nivel hepático o extrahepático, hecho que se denomina Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF): esta situación se ha asociado a una alta mortalidad a corto plazo. El grado de severidad del ACLF se define de forma diferenciada según el número de fallos de órganos y la gravedad de los mismos (Gráfica 1).

Gráfica 1. Definición de ACLF a partir de la puntuación propuesta por el Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure. ^I

Definición de ACLF a partir de la puntuación propuesta por el Chronic Liver Failure Consortium Organ Failure. El área sombreada muestra los criterios para definir fallo de órganos en esta situación. Estos criterios se pueden consultar en https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf, donde se puede calcular la mortalidad asociada en pacientes con ACLF (añadiendo la edad y la cifra de leucocitos) o con descompensación aguda sin ACLF (añadiendo a los parámetros anteriores la cifra de sodio plasmático). TRS, terapia renal sustitutiva; EH, encefalopatía hepática; INR, razón internacional normalizada para el tiempo de protrombina; PAM, presión arterial media; PAO2, presión parcial arterial de oxígeno; SatO2, saturación capilar periférica de oxígeno; FIO2, fracción de oxígeno inspirado. *Los pacientes sometidos a ventilación mecánica por EH sin insuficiencia respiratoria se debe considerar que presentan fallo cerebral y no fallo respiratorio. Adaptado de Moreau R et al, Gastroenterology, 2013.

Para la aplicación práctica de esta escala pronóstica están disponibles diversas calculadoras en línea (https://www.efclif.com/scientific-activity/score-calculators/clif-c-aclf).

Las siguientes peculiaridades deben ser consideradas también en el caso de las infecciones de los pacientes con cirrosis:

• Durante la infección activa, se debe evaluar de forma crítica la necesidad de emplear fármacos concomitantes, con efectos potencialmente deletéreos sobre la hemodinámica (betabloqueantes) o sobre la función renal (diuréticos).
• Los inhibidores de la bomba de protones pueden aumentar el riesgo de infecciones en cirróticos y su indicación (sobre todo si es prolongada) debe evaluarse de forma crítica.