Infecciones urinarias en el paciente con cirrosis hepática

Claudia Rosado Bellido¹, Idoia Agulleiro Beraza¹, Álvaro Giráldez Gallego¹, María Paniagua García²

1. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
2. Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.

Peculiaridades

Las infecciones del tracto urinario (ITU) representan entre el 20-40% de aquellas que desarrollan los pacientes con cirrosis durante sus hospitalizaciones. Los bacilos Gram-negativos (Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) son los microrganismos más frecuentemente asilados en el urocultivo (UC), pero más del 30% de las ITU nosocomiales son producidas por cocos Gram-positivos (Enterococcus spp, Staphylococcus aureus).

Se ha demostrado que la tasa de resistencias a quinolonas es significativamente mayor en pacientes bajo profilaxis de mantenimiento con norfloxacino. En consecuencia, en esta población no se recomienda el tratamiento empírico de las ITU con antibióticos de esta familia.

Se ha descrito que la elevada frecuencia de ITU en pacientes cirróticos, sobre todo en aquellos con ascitis, podría estar relacionada con la existencia de disfunción vesical y/o volumen urinario residual, aunque esta hipótesis no se ha demostrado en otros estudios. En los pacientes cirróticos la ITU puede ser asintomática/oligosintomática y puede ser difícil diferenciar una verdadera ITU de una bacteriuria asintomática.

La población con cirrosis hepática es especialmente vulnerable a las infecciones por bacterias multirresistentes (BMR). Entre los factores de riesgo de resistencia bacteriana se encuentran la presión antibiótica (profilaxis de infección espontánea del líquido ascítico), los ingresos, las comorbilidades y los intervencionismos previos (sondaje vesical, etc).

Criterios de sospecha de ITU en el paciente cirrótico

Cuando cumpla cualquiera de los siguientes:

1)      Clínica miccional  característica  o piuria macroscópica1. 2)      Descompensación aguda de la cirrosis sin otra causa aparente2. 3)      Fiebre y/o sepsis sin ninguna otra causa/foco que la justifique3.

En ambas situaciones se debe solicitar siempre sedimento de orina, UC y hemocultivos (HC), en el segundo y tercero de los casos como parte del despistaje habitual de infecciones en la cirrosis descompensada. Se deben considerar aquellos antecedentes que confieren mayor susceptibilidad a las ITU (alteraciones estructurales de la vía urinaria -revisar ecografías anteriores-) o mayor riesgo de complicaciones (aislamientos y manipulaciones previas).

1 Este segundo hallazgo es muy inespecífico cuando está presente de forma aislada. 2 Cualquier infección puede precipitar una descompensación, incluso siendo ésta última la expresión clínica exclusiva de la propia infección. En el caso concreto de la encefalopatía hepática episódica, la anamnesis está limitada por la propia afectación del nivel de consciencia: en esta situación, los hallazgos positivos de un UC no pueden ser catalogados como bacteriuria asintomática como tal (los pacientes pueden tener síntomas y no expresarlos). 3 Datos de infección sistémica: elevación de reactantes de fase aguda (RFA), síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, inestabilidad hemodinámica, etc.

¿Cuándo iniciar tratamiento antibiótico empírico?

Tras el diagnóstico de sospecha de ITU y la toma de muestras descritas¹, está indicado iniciar tratamiento empírico adaptado al síndrome y a los antecedentes del paciente, según este esquema general:

1)      Clínica miccional característica o piuria macroscópica2: Fosfomicina-trometamol 3 g/vo/dosis única (tratamiento de elección). 2)      Descompensación aguda de la cirrosis sin otra causa aparente3: Cefalosporinas de tercera generación por vía oral (cefixima, 400 mg/24 h) vs. sistémica (ceftriaxona, 1 g /24 h), en función de la gravedad; si factores de riesgo de BMR ajustar a la bacteria más probable. 3)      Fiebre y/o sepsis sin ninguna otra causa/foco que la justifique4: Ceftriaxona (2 g/iv/24 h); si factores de riesgo de BMR ajustar a la bacteria más probable.

Si el paciente está sondado: retirar/cambiar la sonda5, extraer nuevo sedimento de orina, UC6 y HC, y valorar iniciar antibioterapia, según la situación clínica, a la espera de la evolución.

1 La toma de decisiones en este escenario generalmente puede llevarse a cabo con un sedimento de orina (cuyo resultado previsiblemente patológico es inmediato), a la espera del resultado diferido del UC. 2 En ausencia de otros datos, esta situación se consideraría compatible con ITU no complicada. 3 La posibilidad de que la descompensación no sea debida a una ITU o que la ITU esté complicada, justifica ampliar el espectro que queda cubierto con el tratamiento empírico. 4 La presencia de estos datos hacen poco probable una ITU no complicada, por lo que lo aconsejable es que la antibioterapia sea administrada por vía sistémica; en la sepsis, la dosis más apropiada de ceftriaxona es de 2 g/24 h. 5 Para acelerar la curación de los síntomas y evitar la recurrencia, independientemente del tiempo que lleve colocada la sonda vesical, si hay una elevada sospecha clínica de ITU (o se confirma), ésta debe retirarse o cambiarse por otra (en caso de que siga siendo necesaria); diariamente se valorará la posibilidad de retirada de la sonda, que debe hacerse lo antes posible. 6 Si se va a insertar una nueva sonda, el UC debe extraerse tras la inserción del nuevo catéter.

¿Cuándo no iniciar antibioterapia empírica?

Descompensación aguda de la cirrosis sin otra causa aparente sin fiebre y/o sepsis + sedimento de orina normal (a la espera del UC)1.

Un sistemático de orina normal descarta de forma elevada la cistitis aguda y hace poco probable la presencia de ITU en general (aunque no descarta pielonefritis aguda/prostatitis): se recomienda actitud expectante sin inicio de antibioterapia y buscar otras causas de descompensación.

1 Si finalmente el UC es positivo pero la evolución clínica es favorable y sigue sin existir sospecha de infección, se debe considerar una bacteriuria asintomática, que no precisa tratamiento.

Tratamiento empírico y dirigido

El tratamiento empírico se decidirá según el tipo de infección, la situación clínica del paciente, los aislamientos previos, el entorno en el que se haya adquirido la infección y el perfil local de resistencias. El tratamiento dirigido debe ser aquél de menor espectro posible, con buena actividad frente al microorganismo aislado en sangre u orina, y guiado por antibiograma. Para conocer la sensibilidad antibiótica de los aislamientos más frecuentes en los urocultivos de nuestra área puede consultarse la correspondiente sección de esta misma guía en: https://www.guiaprioam.com/indice/antibiogramas-acumulados-de-muestras-de-orina-de-atencion-primaria-huvr-2023/.

En pacientes sondados, la candiduria asintomática es frecuente y no tiene significación clínica. Habitualmente se resuelve espontáneamente al retirar el catéter. Debe tratarse exclusivamente en pacientes con síntomas o signos de infección.

Si tras iniciar la antibioterapia empírica adecuada se demora la respuesta clínica (persistencia de la fiebre, RFA persistentemente elevados -o en ascenso-, paciente inestable) más allá de 48-72 h, hay que valorar retirar/cambiar la sonda vesical (si el paciente está sondado) y realizar una prueba de imagen para descartar complicaciones.

Otras situaciones en las que está indicada la ecografía renal urgente son:

• sepsis grave o shock séptico;
• fracaso renal agudo;
• antecedentes que supongan riesgo de obstrucción ureteral (litiasis o neoplasias pélvicas/ retroperitoneales).

En casos de prostatitis aguda, se debe realizar ecografía prostática o TC de pelvis para descartar abscesos prostáticos.

CISTITIS AGUDA
De elección:			Alternativas2:
Fosfomicina-trometamol1 3 g/vo/dosis única; puede repetirse a las 48-72 h si persisten los síntomas.			Nitrofurantoína1 100 mg/vo/8 h/5 días. Cotrimoxazol 800/160 mg/vo/12 h/3 días.
Tratamiento dirigido
Si se aíslan enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) no está indicado el uso sistemático de carbapenémicos si existen otras alternativas disponibles. Fosfomicina, nitrofurantoína, cotrimoxazol, ciprofloxacino o amoxicilina/clavulánico, son alternativas válidas de tratamiento si la cepa es sensible.
1 Es preferible emplear fosfomicina o nitrofurantoína siempre que sea posible. 2 Los beta-lactámicos se deben reservar como alternativa a la fosfomicina, nitrofurantoína y cotrimoxazol en el tratamiento de la cistitis aguda.
PIELONEFRITIS AGUDA (PNA)
Sin criterio de ingreso1:		Con criterio de ingreso1:
De elección:	Alternativas:	Sin signos de sepsis grave/shock séptico:
Cefixima2 400 mg/vo/24 h.	Ciprofloxacino 500-750 mg/vo/12 h. Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/vo/8 h.	Ceftriaxona 1 g/iv/24 h o amoxicilina/clavulánico 1 g/iv/8 h. Si aislamientos previos de Pseudomonas spp: ceftazidima 2 g/iv/8 h o piperacilina/tazobactam 4 g/iv/8h. En pacientes sondados: retirar/cambiar la sonda.
		Con signos de sepsis grave/shock séptico:
		Meropenem 1 g/iv/8 h o piperacilina/tazobactam 4 g/iv/8 h. Si alergia a betalactámicos: aztreonam 2 g/iv/8 h + amikacina 15 mg/kg/iv/24 h. Añadir vancomicina 15-20 mg/kg /iv/8-12 h si existen factores de riesgo para Enterococcus spp: cateterización de la vía urinaria (sonda u otros) o uso previo de antimicrobianos de amplio espectro (especialmente cefalosporinas).
Duración (y vía de administración)
7 días		Tratamiento parenteral, y tras la defervescencia, pasar a vía oral de forma precoz hasta completar 7 días en total. En el caso de que las pruebas de imagen demuestren alteraciones estructurales urinarias, colecciones renales, abscesos intraparenquimatosos, PNA flemonosa, etc, se debe prolongar el tratamiento 10-14 días (individualizando según evolución) y considerar drenaje urinario o de las colecciones.
Tratamiento dirigido
Si se aíslan BLEE no es imprescindible usar siempre carbapenémicos. El tratamiento con ciprofloxacino, cotrimoxazol, amoxicilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam es una alternativa válida de tratamiento si la cepa responsable es sensible.
1 Criterios de ingreso: sepsis grave o shock séptico, fracaso renal agudo, riesgo significativo de fracaso terapéutico (inmunodeprimidos, gestantes, obstrucción de la vía urinaria, colonización por BMR), incapacidad para tolerar la vía oral o ausencia de soporte familiar que garantice el cumplimiento del tratamiento ambulatoriamente. 2 Fosfomicina y nitrofurantoína no deben utilizarse en PNA porque son antisépticos urinarios (no antibióticos sistémicos).
PROSTATITIS AGUDA
Ceftriaxona 1 g/iv o im/24 h. Cefixima 400 mg/vo/24 h. Ciprofloxacino 500-750 mg/vo/12 h. En pacientes sondados: ceftazidima 2 g/iv/8 h o piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h.
Duración: entre 2 (prostatitis no complicada) y 4 semanas (prostatitis complicada -síntomas persistentes, abscesos, etc-).
Tratamiento dirigido
Preferiblemente, se debe optar por ciprofloxacino (500-750 mg/vo/12 h) o cotrimoxazol (800/160mg/vo/12 h), por tener mejor difusión a secreción prostática.

 

BIBLIOGRAFÍA:

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