AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.
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Criterios diagnósticos:
| Meningitis nosocomiales: criterios diagnósticos | |
| Clínicos | Clínica matizada por la patología neurológica, neurocirugía o traumatismo craneal previo, u otras infecciones concomitantes. |
| Empeoramiento del estado general y/o alteración del nivel de conciencia previo, crisis comiciales, focalidad neurológica. Signos de irritación meníngea sólo en el 34% de los casos | |
| Meningo-ventriculitis por infecciones de derivaciones internas:
– Malfunción valvular: modificación nivel de relación, cefaleas, náuseas y/o vómitos. – Dolor abdominal. – Febrícula ocasional. – Signos de irritación meníngea en menos del 20% de los casos |
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| Meningo-ventriculitis por infecciones derivaciones externas:
– Febrícula, – modificación nivel de relación, – crisis comiciales (aparición o empeoramiento). |
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| Licuorales | Alteraciones menos intensas que en las meningitis bacterianas comunitarias. |
| LCR turbio, con pleocitosis, de predominio polimorfonuclear, consumo de glucosa (índice glucorraquia/glucemia < 0.4), e hiperproteinorraquia. | |
| Modificación del aspecto y bioquímica del LCR con los previos (en derivaciones externas). | |
| Ocasionalmente LCR “normal” o con escasas alteraciones (Propionibacterium acnes). | |
| Lactato en LCR > 4 mmol/l. | |
| Microbiológico | Tinción de Gram positiva en el 31% de los casos. |
| Cultivos positivos LCR en el 87% de los casos. Microorganismos anaerobios: 10-15%. | |
| Cultivos de focos de origen y punto de inserción de catéteres ventriculares. | |
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Pruebas de diagnóstico:
| Meningitis nosocomiales: Pruebas diagnósticas | |
| Extracción de LCR por punción lumbar (*), reservorio valvular (**) o del drenaje externo(***) | Bioquímica y celularidad. |
| Tinción de Gram urgente. | |
| Cultivos en medios aerobios y anaerobios | |
| Otras Muestras microbiológicas | Hemocultivos (siempre), son positivos en el 50-80% de los casos. |
| Cultivos de lesiones cutáneas y del foco de origen. | |
| Analítica general: | Hemograma, fórmula, recuento.
Estudio de coagulación. Bioquímica básica, renal y hepática. Equilibrio ácido-base |
| Pruebas de Imagen*: | TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio |
| Ecografía abdominal: si sospecha colecciones intraabdominales secundarias a derivaciones ventrículo-peritoneales. | |
| Ecocardiografia si sospecha de infección asociada a derivación ventrículo-atrial. | |
(*) Contraindicada en pacientes con shunts permanentes y en los mismos supuestos que en las meningitis comunitarias
(**) La realizará el neurocirujano
(***) Con extremas condiciones de asepsia y esterilidad.
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Tratamiento antimicrobiano empírico según recomendaciones de la Tabla 1 (consultar dosificación en tabla 3).
Tabla 1: Etiología y tratamiento antimicrobiano empírico según la edad, los factores predisponentes y la tinción de Gram.
| Edad | Etiología | Tratamiento antimicrobiano empírico |
| 14– 50 años | S. pneumoniae, N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| >50 años | S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes,bacilos gramnegativos. | Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1 |
| Factores predisponentes | ||
| Sinusitis, otomastoiditis | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Inmunosupresión y pacientes oncológicos | S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos | Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)1 |
| Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis | S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Traumatismo craneal | S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes
Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos |
Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)1 |
| Post-neurocirugía | Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales | Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina |
| Asociadas a shunts | Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales, P. acnes | Ceftazidima o Cefepima o Meropenem + Vancomicina |
| Fistula de LCR | S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis,bacilos gramnegativos | Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina |
| Tinción de Gram | ||
| Diplococos GP | S. pneumoniae | Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina) |
| Cocos grampositivos en cadena | S. aureus, S. epidermidis | Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina |
| Cocobacilos gramnegativos | H. influenzae | Cefotaxima o Ceftriaxona |
| Diplococos gramnegativos | N. meningitidis | Cefotaxima o Ceftriaxona |
| Bacilos gramnegativos | H. influenzae y otros bacilos gramnegativos. | Meropenem o Cefepima o Ceftazidima |
| Bacilos grampositivos | L. monocytogenes | Ampicilina ± Gentamicina |
- La sensibilidad deStreptococcus pneumoniaedurante el periodo 2011-2013 se ha mantenido estable: Penicilina: CMI50= 0,032 mg/L – CMI90= 1 mg/L. No ha habido casos con CMI ≥ 2 mg/L a cefotaxima. Por lo tanto para el tratamiento empírico con sospecha de S. pneumoniae no es preciso añadir vancomicina empírica.
(*) En pacientes con factores de riesgo para SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento empírico con linezolid hasta conocer resultado del cultivo, y si se confirma la infección por SAMR y la CMI a vancimicina es ≥ 1.5 mg/l valorar tratamiento con linezolid o daptomicina. Esta indicación no está recogida en ficha técnica de ambos antimicrobianos.
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Tratamiento antimicrobiano dirigido según recomendaciones de las Tablas 2 y 3.
Tabla 2: Tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda bacteriana según etiología.
| Etiología |
Tratamiento dirigido | Tratamiento alternativo | Duración (días) |
| S. pneumoniae (1) | |||
| CMI Penicilina | |||
| <0.1mcg/ml | Penicilina G Na ó ampicilina | Cefotaxima o ceftriaxona | 10 |
| 0.1-1.0mcg/ml | Cefotaxima o ceftriaxona | Cefepima, meropenem | 10 |
| >2.0mcg/ml | Cefotaxima + vancomicina | Fluorquinolona | 14 |
| CMI Cefotaxima | |||
| >1.0mcg/ml | Cefotaxima + vancomicina | Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona | 14 |
| >2.0mcg/ml | Cefotaxima+vancomicina+rifampicina | Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem | 14 |
| N. meningitidis (1) | |||
| CMI Penicilina | |||
| <0.1mcg/ml | Penicilina G Na ó ampicilina | Cefotaxima o ceftriaxona | 5-7 |
| 0.1-1.0mcg/ml | Cefotaxima o Ceftriaxona | Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam | 7 |
| H. influenza (1) | |||
| β-lactamasa negativo | Ampicilina | Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol | 7 |
| β-lactamasa positivo | Cefotaxima o Ceftriaxona | Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol | 7 |
| S. agalactiae (1) | Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido | Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina | 14-21 |
| S. aureus | |||
| Meticilin-S | Cloxacilina ± rifampicina | Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina | 10-14 |
| Meticilin-R | Vancomicina ± rifampicina | Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid(*) o daptomicina(*). | 10-14 |
| S. epidermidis | Vancomicina ± rifampicina | Si intolerancia a vancomicina: linezolid (*) |
10-14 |
| Enterococcus ssp. | |||
| Ampicilina-S | Ampicilina + gentamicina | Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina | 14-21 |
| Ampicilina-R | Vancomicina+ Gentamicina | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) | 21 |
| Ampicilina y VancomicinaR | Linezolid* | Si intolerancia a vancomicina: linezolid(*), meropenem o daptomicina(*) | 21 |
| L. monocytogenes | Ampicilina ± gentamicina | TMP-SMX, o meropenem | 21-28 |
| Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…) | Cefotaxima o Ceftriaxona | Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam | 21 |
| P. aeruginosa | Ceftazidima + aminoglucósido | Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal(2) | 21 |
| A.baumannii | |||
| A. baumannii MDR | Meropenem perfusión extendida de 4 h. | Sulbactam ±rifampicina | 14- 21 (3) |
| A. baumannii CarbR | Colistina (4) | Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal (2) | 14-21 |
| A. baumannii PDR | Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina (5) | Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina(5)± colistina intratecal (2) | 14-21 |
| P. acnes | Penicilina GNa + rifampicina | Vancomicina + rifampicina | 21 |
| Bacillus spp. | Vancomicina + gentamicina | Meropenem o ciprofloxacino | 21 |
(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos..
(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.
(2) Indicado solo en casos de multirresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.
(3) Se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano cuando tres cultivos consecutivos de LCR sean estériles.
(4) Colistina: dosis de carga: 4.5 MU IV; dosis de mantenimiento:3 MU IV/8h.
(5) No se recomienda tigeciclina en esta infección, ya que consigue concentraciones licuorales muy bajas. En caso de uso se recomienda tigeciclina a dosis de 100 mg/12 h
Tabla 3: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.
| Antimicrobiano | Dosificación en adultos
(dosis máxima diaria) |
Pauta de administración en horas |
% paso a LCR
(AUCLCR/AUCsérica) |
| Amikacina | 15 mg/kg/día (1.000 mg) | 24 | 10 |
| Ampicilina | 180 mg/kg/día (12 g) | 4 | 10 |
| Aztreonam | 120 mg/kg/día (8 g ) | 6 | 5-10 |
| Cefepima | 90 mg/kg/día (6 g) | 8 | 8-20 |
| Cefotaxima | 150-350 mg/kg/día (12 – 24 g) | 4 | 20 |
| Ceftazidima | 90 mg/kg/día (6 g) | 6 | 10-20 |
| Ceftriaxona | 60 mg/kg/día (4 g) | 12-24 | 10 |
| Ciprofloxacino | 12-20 mg/kg/día (1.200 mg) | 8-12 | 30-60 |
| Cloranfenicol | 60 mg/kg/día (4 g) | 6 | 60-70 |
| Clindamicina | 35-70 mg/kg/día (4.800 mg) | 6 | 2-5 |
| Cloxacilina | 180 mg/kg/día (12 g) | 4 | 15-20 |
| Colistina | 4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h. | 6-8 | 16-25 |
| Daptomicina | 10-12 mg/kg/día | 24 | 7-9 |
| Etambutol | 35 mg/kg/día (2.500 mg) | 24 | 25 |
| Gentamicina | 5 mg/kg/día (300 mg) | 8 | 10 |
| Isonicida | 5 mg/kg/día (300 mg) | 24 | 86 |
| Levofloxacino | 15 mg/kg/día (1.000 mg) | 12 | 50-80 |
| Linezolid | 17 mg/kg/día (1200 mg) | 12 | 70-80 |
| Meropenem | 90 mg/kg/día (6 g) | 8 | 30-39 |
| Metronidazol | 30 mg/kg/día (2.000 m g) | 6 | 40-80 |
| Penicilina G Na | 300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI) | 4 | 10-20 |
| Pirazidamida | 15-30 mg/kg/día (2.000 mg) | 24 | 90 |
| Rifampicina | 15-18 mg/kg/día (1.200 mg) | 12-24 | 20-30 |
| Sulbactam | 60 mg/kg/día (4 g) | 6 | 15-30 |
| Sulfadizina | 60-80 mg/kg/día (6 g) | 4-6 | 50-80 |
| Tigeciclina | 3 mg/kg/día (200 mg) | 12 | 2-5 |
| Tobramicina | 5 mg/kg/día (300 mg) | 8 | 20 |
| TMP-SMX | 20 mg/kg/día (1.200 mg) | 6-12 | 42-50/24-50 |
| Vancomicina | 40-60 mg/kg/día (4.000 mg) | 6 | 14-18 |
(*) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/8 h.
(**) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150 mg/kg/8 h.
(***) Si edad < 4 semanas: penicilina G Na 50.000 UI/kg/día.
(****) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2.5 mg/kg/12 h.
($) Rifampicina: si edad < 4 semanas 10 mg/kg/día; si > 4 semanas 20 mg/kg/día.
(#) Valorar perfusión prolongada (3h).
(##) Valorar perfusión continua.
- Otras medidas.
- Medidas de soporte hemodinámico, de control del edema cerebral e hipertensión intracraneal, tratamiento de las convulsiones y actuación sobre focos de origen (igual que meningitis comunitarias).
- Tratamiento antimicrobiano intratecal: No está aprobado por la FDA ni por la EMEA. Recomendación controvertida. Nunca reemplaza al tratamiento sistémico. Reservada para situaciones concretas generalmente con escasas alternativas terapéuticas:
2.1 Infecciones por BGN multirresistentes (cefalosporinas de 3ª, 4ª generación y meropenem), por cocos grampositivos resistentes a betalactámicos.
2.2 Infección asociada a drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica disponible, sin mejoría clínica o esterilización del LCR, a pesar del tratamiento sistémico.
2.3 Infección de derivación externa cuando no es posible retirarla o su recambio.
2.4 Duración: hasta mejoría licuoral, del paciente y cultivos negativos
2.5 Antimicrobianos: en la tabla 4 se muestran las dosis con detalle.
Tabla 4: Dosificación y pauta de administración intratecal de los antimicrobianos en las infecciones del SNC.
| Antimicrobianos | Dosis intratecal |
| Gentamicina | 5 – 10 mg/día |
| Amikacina | 30 mg/día |
| Tobramicina | 5 – 20 mg/día |
| Vancomicina | 10-20 mg/día |
| Colistina | 10 mg/día |
| Teicoplanina | 5 – 40 mg/día |
| Anfotericina B | 0,1 – 0,5 mg/día |
| Daptomicina | 10 mg/72 horas |
Bibliografía en último capítulo «PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)»