AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)1, Rosario Amaya Villar2, Alfredo Palomino García3, Mª Aurora Morilla Alfaro2, Julián Palomino Nicás1, y Francisco Javier Márquez Rivas3.
UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 3Neurociencias.
Etiologías:
1. Infecciosas (hasta el 42%, con más de 100 agentes etiológicos): virus (las más frecuentes), bacterias, hongos y parásitos.
2. Para/post-infecciosas (hasta el 21%): durante o tras pasar una infección.
3. Autoinmunes, metabólicas, tóxicas, neoplásicas, paraneoplásicas.
4. En un 30-50% no se identifica la etiología.
Criterios diagnósticos1
| Encefalitis y meningoencefalitis agudas virales y no virales: Criterios diagnósticos | ||
| Clínico | Criterio mayor: alteración de conciencia (95%), irritabilidad, cambios de personalidad (80%), comportamiento y lenguaje de > 24 h de evolución (indicativo de lesión difusa SNC). | |
| Criterios clínicos menores: a) síndrome febril (90%) en las 72 h. antes o después de la clínica neurológica; b) crisis epilépticas focales o generalizadas (>60%); y c) clínica neurológica focal: déficit neurológico focal (40%), cefaleas (80%), meningismo. | ||
| Epidemiológico | Esporádicas (VHS), en brotes (Influenza A y B, Enterovirus, Arbovirus), estacionarias, exposición a picaduras de insectos, o mordeduras de animales. | |
| Viajes (factor geográfico | a) África: malaria, tripanosomiasis, dengue | |
| b) Asia: dengue, malaria, encefalitis japonesa, virus Nipah | ||
| c) Europa: encefalitis por picaduras de garrapatas, WNV, virus Toscana | ||
| d) Norteamérica: WNV, encefalitis equina, otros arbovirus | ||
| e) Hispanoamérica: dengue, malaria, WNV, encefalitis equina venezolana | ||
| Invasión directa del virus, u origen inmunológico: Encefalomielitis aguda diseminada (EAD), posvacunal (rabia, sarampión), posinfecciosas (rubeola, gripe, parotiditis, sarampión, VVZ, o VEB. | ||
| Inmunodeprimidos: VHS(*), CMV, VEB, VVZ, HHV 6/7, WNV, VIH(**), virus JC(**). Otros: bacterias (Micobacterias, L. monocytogenes), parásitos (Toxoplasma gondii), hongos (Criptococcus neoformans,Aspergillus fumigatus). | ||
| Agentes etiológicos más frecuentes (sin diagnóstico etiológico: 30-50%) | a) Adolescentes: Enterovirus, Mycoplasma spp. y VHS1; | |
| b) Adultos: VHS (50-60%), VVZ (9-19%, con incremento progresivo), VEB y Virus de la gripe. | ||
| Modos de transmisión: | Persona a persona: oro-fecal (Enterovirus), sexual (VHS, VIH), congénita (CMV, rubeola, VHS), secreciones respiratorias o saliva (VEB, gripe, HHV6/7, Mycoplasma pneumoniae) | |
| De insectos a personas: Arbovirus, Virus West Nile (WNV), VirusToscana, Rickettsias, Coxiella burnetii (Fiebre Q). | ||
| Contacto con animales: rabia, WNV, C. burnetii, Borrelia burdorferi. | ||
| En laboratorios o transfusiones: WNV, VIH, C. burnetii, VEB,... | ||
| Personal sanitario: VVZ, M. tuberculosis, gripe, sarampión, VIH | ||
| Neuroimagen | Imagen compatible en RM o TAC con contraste. | RM es más sensible y de elección: muestra alteraciones en el 60% de encefalitis (30% TAC). Los estudios con potenciación de la difusión (DW-MR) son más sensibles y muestran alteraciones más precozmente |
| Pueden orientar al agente etiológico: a) lesiones hemorrágicas uni o bilaterales frontotemporales: VHS1; b) lesiones talámicas y troncoencefálicas: WNV; c) encefalomielitis: autoinmune; d) cerebelosas: VEB; e) ganglios basales y tálamo: arbovirus y M. tuberculosis; f) lesiones ocupantes de espacio: M. tuberculosis, hongos y Toxoplasma gondii; g) hidrocefalia y realce basal: M. tuberculosis; h) tronco cerebral: arbovirus, M. tuberculosis y L. monocytogenes. | ||
| SPECT con HMPAO: Hipoperfusión lóbulos temporales (VHS) | ||
| PET con fluorine-18-fluorodeoxiglucosa: Hipermetabolismo lóbulos temporales (VHS) | ||
| Licuoral | Pleocitosis linfocitaria (>5 y <500), hiperproteinorraquia y normoglucorraquia (&)(&&) | |
| Si proteínas >100 mg/dl e hipoglucorraquia (<2/3 de la plasmática): posible etiología tuberculosa o fúngica. | ||
| Si se observan eosinófilos: posible etiología tuberculosa, fúngica o parásitos. | ||
| Microbiológico | Cultivo agente etiológico en LCR o biopsia cerebral. | |
| Identificación partículas virales biopsia cerebral. | ||
| Anticuerpos intratecales específicos: ELISA IgG e IgM arbovirus | ||
| PCR herpesvirus en LCR (S y E >90%) y enterovirus. | ||
| PCR transcriptasa inversa en sangre y LCR (arbovirus, VIH) | ||
(1) Criterio mayor y dos criterios menores: encefalitis posible. Criterio mayor y más de dos criterios menores: encefalitis probable. Encefalitis confirmada: anatomía patológica, o evidencia microbiológica o serológica..
(2) VHH6 en trasplantados de órgano sólido. (3) infrecuentes.
(4) PL sólo si no hay riesgo de enclavamiento supratentorial. (5) La normalidad del LCR no excluye el diagnóstico de encefalitis o meningoencefalitis (sobre todo en inmunodeprimidos y estadios precoces).
Pruebas de diagnóstico.
| Punción lumbar(1).LCR. | Presión de salida. Extraer 20 cc. (si es posible). Enviar 5-10 cc a microbiología para congelar o estudios posteriores. |
| Celularidad (recuento leucocitario y hematíes) y bioquímica. ADA | |
| Tinción de Gram. Cultivos en medios aerobios y anaerobios. Examen en fresco, y cultivo de hongos. | |
| Baciloscopias, cultivos de Löwenstein. PCR micobacterias. | |
| Tinción tinta china y antígeno de C. neoformans. | |
| Serologías de VHS, adenovirus, CMV, enterovirus, VEB, VVZ, virus de la parotiditis, sarampión, WNV, virus Toscana. | |
| Pruebas de Imagen | RM craneal con gadolinio (preferible a TAC craneal con contraste). SPET o PET (si disponible) |
| Neurofisiología: | EEG. |
| Analítica sanguínea: | Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal. |
| 2. Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis. Extraer al ingreso y a los 10-14 de evolución, para estudio serológico pareado. | |
| Biopsia cerebral: | Casos excepcionales, dudosos y evolución tórpida. |
| Otras muestras: | Frotis faríngeo para PCR (enterovirus, Mycoplasma pneumoniae,…). |
| Heces (PCR enterovirus). | |
| Lesiones cutáneas (VVZ), lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial,…). |
(1) PL sólo si no hay riesgo de enclavamiento supratentorial. Repetir a las 24 h. (evolución licuoral) y a la semana (evolución serológica: seroconversión).
Tratamiento antimicrobiano empírico:
| Inmunocompetentes | Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora)1 | |
| Añadir si hay contexto clínico y/o epidemiológico: | Ampicilina 2g iv/4h sospecha de listeriosis. | |
| Doxicilina 100 mg /12 h sospecha de rickettsiosis. | ||
| Inmunodeprimidos | Igual que en inmunocompetentes. | |
| Añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. si sospecha de CMV. | ||
Tratamiento antimicrobiano etiológico dirigido:
| VHS, VVZ, VEB | Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora), durante 14 días en inmunocompetentes; 21 días en inmunodeprimidos |
| CMV, HHV6 | Ganciclovir 5 mg/kg/12h (perfusión en 2 horas) o Foscarnet 60 mg/kg/8h durante 15-21 días |
| Rickettsias | Doxiciclina 100 mg iv/12 h ± Levofloxaxino 500 mg iv/12h. durante 14-21 días. |
| Listeria monocytogenes | Ampicilina 2g iv/4h ± gentamicina 80 mg iv/8 h. durante 3 |
| Alternativa: a) TMP/SMX 15 mg/kg/24h (en 6 dosis) durante 6 semanas. b) Meropenem: 2 g iv/8h durante 4 | |
| Mycobacterium tuberculosis | Isoniacida (adultos 5 mg/kg/día; dosis máxima: 300 mg/día)(1) + rifampicina 600 mg/día + pirazinamida (25 mg/kg/día, dosis máxima: 2 g/día) durante dos meses: Posteriormente mantener tratamiento con isonicida y rifampicina durante 7-10 meses más. |
| En casos de resistencia a isoniacida y/o rifampicina o intolerancia, se recomienda consultar con un experto. |
(1) Asociar piridoxina 10 mg/día.
Otras medidas terapéuticas:
| Medidas de soporte: | Soporte hídrico y oxigenación adecuada. |
| Ingreso UCI si Glasgow menor de 9 puntos, convulsiones de difícil control, o gravedad. | |
| Control hipertensión intracraneal: | Dexametasona: 4-6 mg iv/6-8 h, durante 3-4 días. |
| Manitol 20% (ver meningitis aguda). | |
| Neurocirugía descompresiva en casos extremos. | |
| Profilaxis anticomicial: | Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis. |
| Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv. | |
| Encefalitis posinfecciosas o posvacunales: | Metilprednisolona (30mg/kg) hasta 1 gr iv/día/3- 5 días con o sin pauta oral descendente con prednisona oral. |
| Si la evolución no es favorable valorar administración de inmunoglobulinas (hasta 2 g/Kg iv en 5 días) o plasmaféresis |
Bibliografía en último capítulo «PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)»