Infección de prótesis articular

Autores: José Manuel Lomas Cabeza¹, Abraham García Mendoza², Pablo Barrena², Juan Jose Gil², Julia Praena Segovia¹, Dolores Navarro Amuedo¹, Maria José Gómez Gómez^1.

Unidades Clínicas: 1. Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología; 2. Cirugía Ortopédica y Traumatología.

1. Diagnóstico de la infección periprotésica articular (basado en los criterios de la Sociedad Europea de Infección Osteoarticular ¹)

1.1. Infeccion periprotésica confirmada

Cualquiera de los siguientes hallazgos

1. Signos clínicos: Presencia de fístula o prótesis expuesta
2. Análisis bioquímico: Líquido sinovial con >3000 leucocitos (>80%PMN)
3. Microbiología:≥ 2 muestras intraoperatorias positivas con el mismo microorganismo
4. Histología: ≥ 5 PMN en ≥ 5 campo de gran aumento (magnificación x400)

1.2. Infección periprotésica probable

Es necesaria la combinación de cualquiera de los criterios del grupo A con uno de los criterios de los grupos B o C

Criterios del grupo A
A1. Signos de aflojamiento protésico (Rx simple) en los primeros 5 años
A2. Problemas de cicatrización de la herida quirúrgica
A3. Episodio reciente de fiebre o bacteriemia
A4. Material de aspecto purulento alrededor de la prótesis
A5. PCR >10 mg/L

Criterios del grupo B
B1. Análisis bioquímico: Líquido sinovial con >1500 leucocitos (> 65% PMN)
B2. Microbiología: un único cultivo positivo (obtenido por aspiración o intraoperatorio)
B3. Histología: ≥ 5 PMN en 1 sólo campo de gran aumento (magnificación x 400)

Criterios del grupo C
C1. Gammagrafía de leucocitos marcados sugestiva de infección

2. Clasificación clínica de la infección periprotésica articular²

2.1. Infección periprotésica precoz
Aparece antes del 3º mes tras el implante.

2.2. Infección periprotésica tardía
Se diagnostica a partir del tercer mes tras el implante y generalmente hasta 1-2 años después. Se suele presentar con escasos signos inflamatorios (dolor persistente, fístula) y sin compromiso sistémico

2.3. Infección aguda hematógena
Aparición aguda de fiebre y signos inflamatorios en una prótesis previamente indolora y correctamente funcionante durante al menos tres meses tras el implante y generalmente mucho tiempo después (> 1-2 años), atribuidos a la siembra hematógena de un foco distante concomitante o reciente (ITU, neumonía, bacteriemia, endocarditis, etc.).

2.4. Cultivos intraoperatorios positivos no esperados
Cultivos intraoperatorios positivos (cumpliendo criterios microbiológicos sugestivos de infección periprotésica en la revisión de una prótesis dolorosa o movilizada sin sospecha preoperatoria de infección.

3. Manejo diagnóstico preoperatorio de la sospecha de infección periprotésica articular

3.1. Cuando la sospecha de infección esté motivada exclusivamente por dolor crónico, sin manifestaciones inflamatorias locales, movilización de los parámetros inflamatorios séricos y ausencia de signos radiológicos de aflojamiento protésico, considerar una actitud expectante con control sintomático y monitorización clínica y radiológica.

3.2. En presencia de derrame articular se recomienda el análisis (bioquímica y microbiología) de líquido sinovial mediante aspiración, que puede repetirse si se mantiene la sospecha clínica. En ausencia de derrame articular se puede realizar una biopsia sinovial guiada por ecografía3.

3.3. En ausencia de compromiso sistémico o afectación grave de partes blandas, interrumpir cualquier antibioterapia al menos 2 semanas antes de la toma de muestras microbiológicas.

3.4. La solicitud de una gammagrafía ósea de tres fases debe estar reservada para aquellos pacientes en los que el implante protésico se realizó hace más de 2 años, en el caso de la artroplastia de cadera, y 5 años en la de rodilla y con ausencia de derrame articular o cuando el análisis repetido del líquido sinovial obtiene resultados negativos o no concluyentes. Por su elevado valor predictivo negativo (VPN), un resultado normal permitiría descartar razonablemente la infección. Un resultado positivo deberá confirmarse con una gammagrafía de leucocitos marcados1,4.

4. Manejo diagnóstico intraoperatorio de la infección periprotésica articular

4.1. En ausencia de compromiso sistémico o afectación grave de partes blandas, evitar cualquier antibioterapia al menos 2 semanas antes de la toma de muestras microbiológicas.

4.2. Utilizar profilaxis preoperatoria estándar (ver apartado de profilaxis)

4.3. Realizar toma de 4-5 muestras para Microbiología y 2-3 muestras para Anatomía Patológica. Analizar con preferencia la interfase hueso-implante, las membranas periarticulares/pseudocápsula sinovial y el canal intramedular.

4.4. Iniciar la antibioterapia intraoperatoria, inmediatamente tras la toma de muestras.

5. Tratamiento quirúrgico de la infección periprotésica articular
Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen el desbridamiento y retención de la prótesis (DAIR), el recambio protésico en 1 o en 2 tiempos quirúrgicos, la artroplastia de resección (Girdlestone), la artrodesis y la amputación.
No existen ensayos clínicos aleatorizados publicados que hayan evaluado estos procedimientos quirúrgicos. La última decisión con respecto al tratamiento quirúrgico debería ser tomada por el cirujano ortopeda, contando con la colaboración del cirujano plástico, infectólogo y microbiólogo. Esta decisión depende de la duración de los síntomas, el tiempo que lleva implantada la prótesis, el microorganismo causal, si es conocido, y su susceptibilidad a los antibióticos, la estabilidad de la prótesis, las enfermedades subyacentes del paciente, la calidad de los tejidos periprotésicos, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del paciente.
En el supuesto de que se decida la revisión protésica en dos tiempos quirúrgicos, el periodo entre la retirada protésica y el reimplante puede ser usado para evaluar una posible infección residual mediante valoración clínica y análisis de laboratorio, así como inspección intraoperatoria y revisión patológica del tejido periprotésico en el momento del reimplante. Se recomienda un intervalo entre 4-12 semanas, no siendo necesario esperar a la interrupción de la antibioterapia5,6.

6. Tratamiento antimicrobiano de la infección periprotésica articular

6.1. Recomendaciones generales

6.1.1 En ausencia de compromiso sistémico o afectación grave de partes blandas, evitar cualquier antibioterapia al menos 2 semanas antes de la toma de muestras microbiológicas.

6.1.2. Iniciar la antibioterapia de manera intraoperatoria, inmediatamente tras la toma de muestras.

6.1.3. Debido a la potencial naturaleza polimicrobiana de esta infección, independiente de la identificación preoperatoria de algún microorganismo, se recomienda la utilización empírica de antibioterapia de amplio espectro con cobertura frente a cocos Gram positivos resistentes a meticilina y bacilos Gram negativos.

6.1.4. La pauta recomendada en nuestro hospital es la combinación de teicoplanina (10 mg/Kg cada 12 h, 3 dosis y posteriormente cada 24 h) y ceftazidima (2g IV cada 8 horas). No obstante, la existencia de aislamientos microbiológicos previos, intolerancias y/o alergias medicamentosas pueden modificar esta antibioterapia empírica en casos seleccionados.

6.2. Duración de la antibioterapia empírica

6.2.1. En ausencia de aislamiento microbiológico de un bacilo Gram negativo a las 72 horas, retirar la cobertura frente a este grupo de microorganismos (p.e. ceftazidima).

6.2.2. Dirigir la antibioterapia a los microorganismos aislados en los cultivos intraoperatorios, manteniendo siempre la cobertura frente a cocos Gram positivos resistentes a meticilina durante al menos 10 días.

6.3. Duración de la antibioterapia intravenosa
Mantener la antibioterapia intravenosa hasta documentar la buena evolución clínica de las partes blandas (ausencia de colecciones residuales, escaso exudado de la herida quirúrgica, retirada de drenajes..). En casos no complicados esto suele ocurrir entre los días 3-7 desde la intervención. En ese momento se puede modificar la terapia (dirigida o empírica) a la vía oral.

6.4. Antibioterapia dirigida recomendada

6.5 Posología de los principales antimicrobianos

Microorganismo	Antibiótico	Comentarios
Staphylococcus spp. (sensible a meticilina)	Cefazolina 2g cada 8h IV
	Cloxacilina 2g cada 4h IV
	Levofloxacino 500 mg cada 12-24h
	Moxifloxacino 400 mg cada 24h
	Cotrimoxazol 960 mg cada 8h
	Clindamicina 600 mg cada 8h
	Rifampicina 600 mg cada 24h	No utilizar nunca en monoterapia
Staphylococcus spp. (resistente a meticilina)	Teicoplanina 10 mg/Kg cada 24 h	Precisa dosis de carga (3 primeras dosis/12h)
	Vancomicina 15-20 mg/Kg cada 24h	Precisa dosis de carga (25-30 mg/Kg)
	Daptomicina 10-12 mg/Kg cada 24h
	Dalbavancina 1000 mg cada 2 semanas	Alternativa: 2 dosis de 1500 mg semanales
	Levofloxacino 500 mg cada 12-24h
	Moxifloxacino 400 mg cada 24h
	Cotrimoxazol 960 mg cada 8h
	Clindamicina 600 mg cada 8h
	Doxiciclina 100 mg cada 12h
	Linezolid 600 mg cada 12h
	Rifampicina 600 mg cada 24 h	No utilizar nunca en monoterapia
Streptococcus spp.	Penicilina G sódica 2-4 MU cada 4h
	Ceftriaxona 2g cada 24h
	Amoxicilina 1g cada 6-8h
	Clindamicina 600 mg cada 8h
	Linezolid 600 mg cada 12h
Enterococcus spp.	Ampicilina 2g cada 4h	+/- ceftriaxona 2g cada 12h
	Teicoplanina 10 mg/Kg cada 24h
	Vancomicina 15-20 mg/Kg cada 24h
	Daptomicina 10-12 mg/Kg cada 24h
	Dalbavancina 1000 mg cada 2 semanas
	Linezolid 600 mg cada 12h
Cutibacterium spp.	Penicilina G sódica 2-4 MU cada 4h
	Ceftriaxona 2g cada 24h
	Amoxicilina 1g cada 6-8h	Considerar añadir rifampicina
	Levofloxacino 500 mg cada 12-24h	Añadir rifampicina
	Linezolid 600 mg cada 12h
	Clindamicina 600 mg cada 8h
Bacilos Gram negativos	Ceftriaxona 2g cada 24h	Elección condicionada al tipo de bacilo y su perfil de sensibilidad
	Ceftazidima 2g cada 8h
	Cefepime 2g cada 8h
	Piperacilina-tazobactam 4.5g cada 6-8h
	Ertapenem 1g cada 24h
	Meropenem 1-2g cada 8h
	Ciprofloxacino 750 mg VO cada 12h
Anaerobios	Piperacilina-tazobactam 4.5g cada 6-8h	Elección condicionada a la flora acompañante
	Ertapenem 1g cada 24h
	Meropenem 1-2g cada 8h
	Amoxicilina-clavulánico 1.2g cada 8h
	Metronidazol 500 mg cada 8h	IV o VO
	Clindamicina 600 mg cada 8h