13. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, absceso cerebral y encefalitis aguda. 

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INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: MENINGITIS, ABSCESO CEREBRAL Y ENCEFALITIS AGUDA. 

Pablo Delgado Gómez, Walter Alfredo Goicoechea, Gloria Moreno-Madueño

MENINGITIS

 

CONCEPTO
  • Es la infección del sistema nervioso central (SNC) más frecuente en la población pediátrica.
  • Es un proceso inflamatorio que afecta a leptomeninges y líquido cefalorraquídeo (LCR).
  • La etiología viral es la más prevalente, sin embargo, la bacteriana es la más grave por la mayor mortalidad y porcentaje de secuelas neurológicas.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
RN- Lactante < 12 meses
  • Febrícula/fiebre o hipotermia, letargia, irritabilidad, rechazo de tomas, vómitos, distrés respiratorio, convulsiones, fontanela abombada.
>12 meses
  • Fiebre elevada, Focalidad neurológica, signos meníngeos (Kernig y Brudzinski)*, vómitos, cefalea,  confusión, letargia, irritabilidad, alteración de la marcha, triada de Cushing (hipertensión intracraneana [HTIC])**

*La aparición de signos meníngeos tiene relación con cierre de fontanela, pueden aparecer a partir de 8-10 meses, pero habitualmente no aparecen hasta los 12-18 meses.

** En presencia de LOE/Absceso cerebral/hidrocefalia (signo tardío de hipertensión intracraneal).

Tabla 1: ESCALA BOYER MODIFICADA MENINGITIS***

0 1 2
Fiebre (ºC) <39,5 >39,5 –
Púrpura No – Sí
Clínica neurológica No Sí –
Líquido cefalorraquídeo (células/μL) <1.000 1.000-4.000 >4.000
Polimorfonucleares en el LCR (%) < 60 > 60 –
Proteínas en el LCR (mg/dL) 90 90 – 140 >140
Glucosa en el LCR (mg/dL) > 35 20 – 35 < 20
Leucocitos/μL sangre <15000 >15000 –
Proteína C reactiva (mg/L) 40 40-90 >90

0, 1 ó 2 puntos: probablemente viral; no administrar antibióticos; seguimiento 3 ó 4 puntos: valorar el inicio de antibioterapia según estado general

> 5 puntos: probablemente bacteriana; administrar antibióticos inmediatamente

*** No válida en <2 meses, inmunodeprimidos, antibiótico en las 72 horas previas, fístula de LCR, antecedente reciente de neurocirugía, púrpura, punción lumbar hemorrágica.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica sanguínea
  • Gasometría venosa, hemograma, bioquímica (electrolitos, glucosa, creatinina, urea), estudio de coagulación, reactantes de fase aguda (PCT <12h de evolución, PCR >12h de evolución).
  
TAC craneal
  • Indicado en caso de focalidad neurológica, deterioro neurológico rápido, o antecedentes de hidrocefalia, neurocirugía o traumatismo craneoencefálico (TCE).
  
Examen de líquido cefalorraquídeo
  • Prueba complementaria imprescindible para el diagnóstico. Su examen incluye citoquímica (tabla 2), Gram, cultivo y pruebas de detección moleculares (tabla 3).
  • Contraindicado si: Inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, infección cutánea en área a puncionar.
  • En caso de sospecha de proceso supurado, signos de HTiC o focalidad neurológica, se debe diferir el procedimiento hasta descartar HTIC mediante prueba de imagen.

 

Tabla 2 CARACTERÍSTICAS CITOQUÍMICAS DE LCR

Meningitis Bacteriana Meningitis/encefalitis vírica Tuberculosa
Pleocitosis >1000/mm3 <500-1000/mm3 10-500/mm3
Predominio PMN Linfomonocítico Linfomonocítico
Proteinas >80 mg/dl <80 mg/dl Elevadas
Glucosa <50 mg/dl Normal 20-40 mg/dl

 

Tabla 3: DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO MENINGITIS BACTERIANA
 

Métodos no basados en el cultivo
  • ·Detección antígeno (aglutinación en látex o inmunocromatografía): N. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenza B, S. agalactiae. No se recomienda de rutina.
  • · Reacción en cadena de la polimerasa en LCR para virus y bacterias: de elección. Sensibilidad >90%. Especialmente útil si administración previa de antibióticos.
 

Cultivos: bacterias, virus, hongos y micobacterias
  •  Cultivo LCR: sensibilidad 70-85% (sin antibioterapia previa)
  • Hemocultivo: sensibilidad 50-60% (sin antibioterapia previa)

 

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE SOPORTE
·       Urgencia médica: Iniciar el tratamiento de forma precoz desde la sospecha clínica.

·       Medidas de soporte: Monitorización estrecha, oxigenación e hidratación correctas, no restricción de líquidos (solo  si SIADH)

·       Medidas anti-edema cerebral: elevar cabecero de la cama, evitar soluciones hipotónicas.

·       Corticoides: efectivo si se administra antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico. Se recomienda pauta de dexametasona 0.15mg/kg IV cada 6 horas durante 2-4 días, suspendiéndose en caso de aislamiento de N. meningitidis. Contraindicado en menores de 6 semanas.
TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO SEGÚN EDAD (dosis e intervalos en tabla 5)
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Neonatos S. agalactiae (58%), E. coli (21%), L.monocytogenes (2%) Cefotaxima +

Ampicilina

(Ajustar dosis según edad gestacional y edad – Neofast)
1-3 meses Patógenos neonatales + S pneumoniae, H influenzae, N meningitidis Cefotaxima +

Ampicilina +/-

Vancomicina*
Lactantes y niños N. meningitidis (50%), S.pneumoniae (37%), H. influenzae (5%) Cefotaxima

+/- Vancomicina*

+/- Rifampicina**

*Si sospecha de S. pneumonie: tinción Gram, < 2 años, asplenia, drepanocitosis, fístula del LCR, otitis media aguda, sinusitis, otomastoiditis, meningitis sin púrpura, TCE

** Si se confirma la colonización por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas de tercera generación.

 

TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN FACTORES DE RIESGO
FACTOR DE RIESGO ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Sinusitis, otomastoiditis, esplenectomía S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis//Bacilos gramnegativos Cefotaxima/Ceftriaxona + Vancomicina
Inmunosupresión (inmunidad celular) * S. pneumoniae, L. monocytogenes, Bacilos gramnegativos Vancomicina + Cefepime o Ceftazidima

+/- Ampicilina (si alta sospecha de listeria)
TCE S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes, Staphylococcus spp., Bacilos gramnegativos Cefotaxima/Ceftriaxona

+ Vancomicina +/- Metronidazol**
Postcirugía Staphylococcus spp. (S.aureus y S. coagulasa negativo), Bacilos gramnegativos nosocomiales Ceftazidima/Cefepime o Meropenem***

+

Vancomicina
Fístula LCR S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, Bacilos gramnegativos Vancomicina + Cefepime/ Ceftazidima  o Meropenem***

*Los pacientes tienen riesgo de patógenos oportunistas incluyendo infecciones fúngicas y meningitis virales. Se recomienda consultar con Infectología pediátrica.** En caso de contaminación de la herida, o sospecha de infección por anaerobios o absceso como complicación. *** En caso de paciente inestable, con alta sospecha de infección nosocomial por Bacilos Gramnegativos multirresistentes.

TRATAMIENTO DE MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN TINCIÓN DE GRAM
TINCIÓN DE GRAM ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Diplococos GP S. pneumoniae Cefotaxima + Vancomicina (+/- Rifampicina) *
Cocos GP en cadena  S. aureus, S epidermidis Cloxacilina 100-200 mg/kg/d cada 4 horas y/o Vancomicina +/- Rifampicina
Cocobacilos GN H. influenzae Cefotaxima
Diplococos GN  N. meningitidis Cefotaxima
Bacilos GN   H. influenzae, otros bacilos  gramnegativos Cefotaxima o Cefepime o Ceftazidima
Bacilos GP  L. monocytogenes Ampicilina +/- Gentamicina
TRATAMIENTO DIRIGIDO DE LA MENINGITIS BACTERIANA SEGÚN AISLAMIENTO (Duración en Tabla 6)
AISLAMIENTO TRATAMIENTO DIRIGIDO TRATAMIENTO ALTERNATIVO
S. pneumoniae CMI de Penicilina:

·                <0.1 μg/ml: Penicilina G Na o Ampicilina

·                0.1-1.0 μg/ml: Cefotaxima o Ceftriaxona

·                >2.0 μg/ml: Cefotaxima + Vancomicina

 

CMI de Cefotaxima

·                ≤ 0,5 μg/dl: Cefotaxima o Ceftriaxona

·                >1.0 μg/ml: Cefotaxima o Ceftriaxona + Vancomicina

·                >2.0 μg/ml:

Vancomicina + Rifampicina* o Vancomicina + Cefotaxima o Rifampicina + Cefotaxima

 CMI de Penicilina:

·                <0.1 μg/ml: Cefotaxima o Ceftriaxona

·                0.1-1.0 μg/ml: Cefepime o Meropenem

·                >2.0 μg/ml: Fluorquinolona

 

CMI de Cefotaxima

·                ≤ 0,5 μg/dl: Cefepime o Meropenem

·                >1.0 μg/ml: Vancomicina + Rifampicina o Fluorquinolona

·                >2.0 μg/ml:

Vancomicina + fluorquinolona o

Linezolid
N. meningitidis CMI de Penicilina:

·                <0.1 μg/ml: Penicilina G Na o Ampicilina

·                0.1-1.0 μg/ml: Cefotaxima o Ceftriaxona

 MI de Penicilina:

·                <0.1 μg/ml: Cefotaxima o ceftriaxona

·                0.1-1.0 μg/ml: Cefepime o Cloranfenicol o Fluorquinolona o Meropenem
H. influenzae β-lactamasa negativo: Ampicilina

β-lactamasa positivo: Cefotaxima o Ceftriaxona

 β-lactamasa negativo: Cefotaxima o Ceftriaxona o Cloranfenicol

β-lactamasa positivo: Cefepime, Fluorquinolona, o Cloranfenicol
S. agalactiae Ampicilina o Penicilina G Na ±

aminoglucósido

 Cefotaxima o Ceftriaxona (no usar en neonatos) o Vancomicina
S. aureus sensible a meticilina Cloxacilina ± Rifampicina Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina
S. aureus resistente a meticilina Vancomicina ± rifampicina Linezolid o Trimetoprim/sulfametoxazol
S. aureus resistente a vancomicina Linezolid Daptomicina
S. epidermidis Vancomicina ± rifampicina Linezolid
Enterococcus ssp. sensible a ampicilina Ampicilina + gentamicina Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina
Enterococcus ssp. resistente a ampicilina Vancomicina+ Gentamicina Si intolerancia a vancomicina: linezolid o meropenem o daptomicina
L. monocytogenes Ampicilina ± gentamicina TMP-SMX o fluorquinolonas o meropenem
Enterobacteriaceae sensible a cefalosporinas Cefotaxima o Ceftriaxona Fluorquinolona
Enterobacteriaceae productora de BLEE o AmpC Meropenem Fluorquinolona
P. aeruginosa Ceftazidima (si susceptibilidad confirmada) Cefepime, Meropenem, Colistina (en caso de multiresistencia, consultar con Infectología Pediátrica).

GP: grampositivos,  GN: gramnegativos, BLEE: Betalactamasas de espectro extendido.

*Algunos autores recomiendan añadir Rifampicina si se administra Dexametasona.

QUIMIOPROFILAXIS

La quimioprofilaxis se administrará lo antes posible, preferiblemente en las primeras 24 horas tras la aparición del caso índice.

 

INDICACIONES Y FÁRMACOS EN QUIMIOPROFILAXIS
N. meningitidis
  •  Rifampicina dos días (neonatos 5 mg/kg/12 h, niños >1 mes 10 mg/kg/12h y adultos 600 mg/12h). Alternativa Ceftriaxona 250 mg im, Ciprofloxacino 500 mg vo 1 dosis en adultos.
  • Convivientes y contactos estrechos en los 7 días previos.
  • En guarderías y centros de educación infantil: Todos los niños y el personal del aula. Si tuviesen varias aulas con actividades en común, se considerarán contactos a todos ellos. Si aparece otro caso en un aula distinta, se considerarán contactos a todos los niños y al personal del centro.
  • En personal sanitario profilaxis sólo en caso de haber realizado al enfermo reanimación boca a boca, intubación endotraqueal y aspiración de secreciones respiratorias.
  • El propio paciente, al ser dado de alta en el hospital, si se le ha tratado con antibióticos distintos de cefotaxima o ceftriaxona (ya que no erradican el meningococo de la nasofaringe).
H. influenzae
  • Rifampicina cuatro días (neonatos 10 mg/kg/24 h, niños >1 mes 20 mg/kg/24h y adultos 600 mg/12h).
  • Convivientes que estén en contacto con menores de 4 años que no hayan recibido la vacunación completa frente a Hib, o con individuos inmunodeprimidos independientemente de su estado de vacunación.
  • Los contactos en la guardería cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 días.
  • En el caso índice, cuando haya sido tratado con un antibiótico diferente a cefotaxima/ceftriaxona (ya que no erradican el Hib de la nasofaringe).

PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES

Los abscesos son colecciones de líquido purulento focal, localizado en el parénquima cerebral, espinal, epidural o subdural.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Antecedentes
  • Intervención neuroquirúrgica reciente, traumatismos craneoencefálicos y/o faciales abiertos/penetrantes, focos supurativos de vecindad: senos paranasales, arcada dental, oído  medio y mastoides, osteomielitis craneal. Cardiopatía congénita. Bacteriemia. Inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Clínicos
  • Mayoría síntomas inespecíficos (Fiebre elevada, cefalea, vómitos). La Triada de Cushing está presente en un 12%.
  • Otalgia, rinorrea, focalidad neurológica. Soplos, dolor a la palpación de senos paranasales/mastoides, tumor de Pott, celulitis orbitaria. Valoración de posibles puertas de entrada
Radiológicos  Imagen compatible en TAC y/o RM con contraste Absceso cerebral: imagen redondeada, única o múltiple, de cerebritis o de cápsula uniforme, con edema circundante y efecto masa.Restricción a la difusión en RM, realce en anillo tras administación de contraste en RM o TC
Empiema subdural: colección subdural, con realce (no siempre) y efecto masa, +/- edema cerebral, +/- absceso cerebral acompañante.
Absceso epidural: colección epidural convexa, cercana al foco de origen, con efecto masa.
Microbiológicos Hemocultivos, Cultivos de la colección supurada o del material drenado, Cultivos de foco de vecindad
   Punción lumbar: contraindicada.

 

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES
Analítica
  • Hemograma, PCR, ionograma, estudio de coagulación
Neuroimagen:
  • Imagen compatible en TAC y/o RM. TAC o RM cerebral con contraste (según disponibilidad) con inclusión de potenciales focos infecciosos (senos paranasales, mastoides). La RM aporta mayor definición y mejor diagnóstico diferencial que el TAC.
Microbiológicos
  • Hemocultivo
  • Cultivos de foco de origen (obtenidos mediante punción) o del material drenado (abscesos epidurales). Tinción de Gram y cultivos (aerobios y anaerobios). Según el entorno clínico-epidemiológico solicitar estudio de hongos, baciloscopias y cultivo de Löwenstein.
  • Material de drenaje del absceso (rentabilidad 85% aún con tratamiento antibiótico previo) obtenido mediante punción-aspiración guiada por ecografía, TAC o RM (punción esterotáxica) o exéresis.
    • Tinción de Gram y cultivos en medios aerobios y anaerobios: enviar muestras en los frascos de anaerobios tipo “Portagerm”.  del pus del foco supurado. Valorar inocular parte de muestra en bote de hemocultivos.
    • Valorar solicitar PCR 16s (consultar disponibilidad con microbiología).
    • Según sospecha clínico-epidemiológica solicitar también: examen en fresco y cultivo de hongos;  baciloscopias y cultivo de Löwenstein; y/o estudio de parásitos (PCRGeneXpert MTB/RIF).

RM: resonancia magnética nuclear, TAC: Tomografía axial computarizada.

 

TRATAMIENTO ANTE SOSPECHA DE PROCESO SUPURADO INTRACRANEAL
Gérmenes (ocasionalmente múltiples aislamientos) Tratamiento empírico
Sinusitis/Otomastoiditis Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grupo milleri, H. influenzae, gérmenes anaerobios, bacilos Gram-negativos (incluye Pseudomonas aeruginosa) Ceftriaxona 100 mg/día cada 12-24h o cefotaxima 200-300 cada 6-8 h +/- Metronidazol 30 mg/kg/día cada 6h
Intervención quirúrgica

previa/traumatismo

abierto o penetrante

 Staphylococcus aureus, Streptococcus spp, S.

pneumoniae, BGN (incluye P. aeruginosa)

 Vancomicina 60 mg/kg/día cada 6h o cloxacilina 100-200 mg/kg/día cada 6h + ceftazidima 150-300 mg/kg/día cada 6h± rifampicina 10-20 mg/kg/día cada 12-24 h
Cardiopatía cianosante S. milleri, Haemophilus spp. Ceftriaxona o cefotaxima
Inmunodeprimido VIH/Inmunodeficiencia grave                  Toxoplasma gondii, Nocardia ssp

Mycobacterium spp.;      Listeria monocytogenes

 Ceftriaxona o cefotaxima** + metronidazol;

Si sospecha de toxoplasmosis Sulfadiazina +

pirimetamina + a. folínico

Cotrimoxazol (si sospecha de infección por Nocardia spp o T. gondii)

Si sospecha de TBC: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida (± etambutol)
Neutropenia Bacilos Gram negativos

aerobios, Mucorales, Aspergillus spp., Candida spp

 Vancomicina + ceftazidima o cefepime** 150 mg/kg/dia cada 8 horas.

valorar: Anfotericina B liposomal (si sospecha de infección fúngica)
 Trasplante Aspergillus spp.,Candida spp.,                         Nocardia spp., 

T. gondii, Mycobacterium tuberculosis, Enterobacterias, Mucorales

 Vancomicina + Ceftazidima**,

valorar:

Anfotericina B liposomal (si sospecha de infección fúngica)

Cotrimoxazol (si sospecha de infección por Nocardia spp o T. gondii)

Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, (etambutol) (si sospecha de TBC)
Sin foco aparente (criptogénica) Ceftriaxona o Cefotaxima + Metronidazol + Vancomicina

En general el manejo de los procesos supurados intracraneales es un tratamiento médico-quirúrgico y pueden suponer una

emergencia neuroquirúrgica.

*Considerar tratamiento médico exclusivo en: abscesos en fase de cerebritis, abscesos <2.5 cm, abscesos múltiples pequeños

o en pacientes de alto riesgo quirúrgico.

** En pacientes sépticos o inestables, cambiar cefalosporina de 3ra/4a generación por Meropenem.

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS
Medidas Generales Aporte de oxígeno, elevación cabecera, controlar ascensos térmicos, adecuado control de glucemias, si signos de HTIC terapia hiperosmolar
Corticoterapia Dexametasona (0.15-0.3mg/kg/6h/iv) No está indicado de forma rutinaria. Valorar en caso de edema cerebral importante con riesgo de herniación cerebral.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
 

Abscesos cerebrales

 Punción-evacuación (de elección frente a la exéresis). Indicaciones: Absceso cerebral mayor de 2,5 cm de diámetro, múltiples, localización profunda, bajo nivel de conciencia, localización supratentorial hemisferio dominante.

Contraindicaciones: fase de cerebritis
Rotura a ventrículos Considerar lavado endoscópico con antibioterapia +/- colocación de drenaje externo.
Exéresis quirúrgica Indicaciones urgentes: deterioro nivel de conciencia, focalidad neurológica progresiva.

Contraindicaciones: (son siempre relativas) múltiples y distantes, riesgo quirúrgico elevado, localización profunda, en regiones cerebrales elocuentes
Empiema subdural Craneotomía y limpieza o punción-evacuación. Es una urgencia neuroquirúrgica
Absceso epidural Craneotomía (craniectomía si osteomielitis craneal) o trépanos evacuadores.

 

ENCEFALITIS

La encefalitis es un proceso inflamatorio del parénquima cerebral que origina una disfunción neurológica.

CRITERIOS DIAGNÓSTICO
MAYOR

(Imprescindible)

 Encefalopatía*: alteración del estado mental de al menos 24 horas de evolución sin otra

causa identificada
 

MENORES
  • Fiebre > 38ºC en las 72 horas previas o tras el inicio de la clínica
  • Crisis convulsivas parciales o generalizadas sin patología epileptógena previa
  • Focalidad neurológica de aparición reciente
  • Pleocitosis en LCR (>/= 5 células/mm3; en neonatos >/= 20 células/mm3, hasta los 2 meses >/=9 células/mm3).
  • Alteración del EEG no atribuible a otras causas
  • Alteraciones en el parénquima cerebral en las pruebas de neuroimagen

*Alteración del sensorio, ataxia u otras alteraciones de la marcha/coordinación, alteraciones en el lenguaje o en el comportamiento.

Encefalitis Posible: 2 criterios / Encefalitis Probable: 3 o más criterios

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GENERALES Y MICROBIOLÓGICAS
Analítica sanguínea
  • Gasometría venosa, hemograma, bioquímica (electrolitos, glucosa, creatinina, urea), estudio de coagulación, reactantes de fase aguda (PCT <12h de evolución, PCR >12h de evolución).
Prueba de imagen               
  • TAC craneal: en todo paciente con encefalitis previa punción lumbar.
  • RMN craneal: prueba de imagen de elección. No indicada de urgencia.
Examen de líquido cefalorraquídeo
  • Prueba complementaria imprescindible para el diagnóstico. Su examen incluye citoquímica (tabla 2), Gram y cultivo así como pruebas de detección moleculares (Tabla 3).*
  • Contraindicado si: Inestabilidad hemodinámica, coagulopatía, infección cutánea en área a puncionar.
Otras pruebas
  • Sospecha de West Nile (muestras para hospital Virgen de las Nieves) 4º tubo de LCR, 1 tubo de suero y muestra orina.
  • Sospecha de encefalitis por enterovirus (muestras para hospital Virgen de las Nieves): muestra exudado faríngeo y muestra de heces.

*Es recomendable extraer un cuarto bote por si es necesario ampliar estudio infeccioso o anticuerpos en LCR.

TRATAMIENTO 

TRATAMIENTO EMPÍRICO*
Tratamiento encefalitis
  • Aciclovir intravenoso (< 3 meses: 20 mg/kg/8h; 3 meses-12 años: 10-15 mg/kg/8 h; >12 años: 10mg/kg/8 h) dosis máxima 500 mg/m2 cada 8 horas. Mantener hasta resultado de PCR en LCR.
Tratamiento meningitis bacteriana
  • Ver tratamiento meningitis bacteriana

*Administrar siempre hasta descartar meningitis bacteriana y encefalitis herpética.

 

TRATAMIENTO DIRIGIDO

Criterios de manejo ambulatorio meningitis vírica: TEP normal, Boyer 0, PCT ≤ 0,5 ng/dl, > 2 años, observación hospitalaria durante varias horas sin incidencias, ausencia de afectación neurológica, posibilidad de seguimiento por su pediatra en las próximas 24 horas.

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE ALGUNOS AGENTES CAUSALES DE ENCEFALITIS
ETIOLOGÍA TRATAMIENTO
Virus del herpes simple
  • Aciclovir intravenoso
 

Mycoplasma pneumoniae
  • Doxiciclina: 2 mg/kg/12h el primer día y luego cada 24h vía oral o intravenosa (máximo 100 mg/12h) 7 días.
  • Alternativa: Levofloxacino (sólo en caso de poder utilizar doxiciclina). Dosis según edad: 6 meses – 5 años: 10 mg/kg/12 horas vía oral o intravenosa. > 5 años 10 mg/kg/24h intravenosa 7-10 días. (máximo 750 mg/ día).
Varicela Zoster Virus
  • Aciclovir 30 mg/kg/día cada 8 horas durante 7 días iv.
Citomegalovirus
  • Ganciclovir 10 mg/kg/día cada 12 horas durante 14-21 días, seguido de tratamiento de mantenimiento (5 mg/kg/día una vez al día).
Enterovirus: inmunodeprimidos, afectación bulbar
  •  IGIV 1 g/kg/día (dos dosis en días consecutivos)
Gripe
  • Oseltamivir
Virus West Nile
  • Dexametasona 0.6 mg/kg/día en 4 dosis durante 5-7 días + IGIV 1 g/kg/día (dos dosis en días consecutivos) preferentemente de donantes estadounidenses. En primeras 72 horas valorar: Interferón Alpha-2-Beta (Consultar con Infectología Pediátrica)
Postinfecciosa/autoinmnune
  • Metilprednisolona IV 15-30 mg/kg/día (máx. 1 g) durante 3-5 días, seguido de prednisona oral 1-2 mg/kg durante 10-14 días y retirada paulatina posterior. En pacientes graves valorar IGIV +/- plasmaféresis.

 

Tabla 4: Administración de Beta-lactámicos en perfusión extendida

Dosis de carga Modo de administración Estabilidad a 25ºC
Ceftazidima Sí, en 30 min. Durante 3 horas. > 48 horas, tanto en S glucosado 5% como en S fisiológico 0,9%.
Cefepime Sí, en 30 min. Durante 3 horas. > 48 horas, tanto en suero glucosado 5% como en S fisiológico 0,9%.
Meropenem Sí, en 30 min. Durante 3 horas. 17 horas (al menos 48 horas a 4ºC). Siempre en S fisiológico 0,9%. Proteger de la luz solar.

Tabla 5: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC

Antimicrobiano Intervalo de administración en horas Dosis en niños > 1mes

(dosis máxima al día)
Amikacina 8 22.5 mg/kg/día
Anfotericina B liposomal 24 3-5 mg/kg/día
Ampicilina 6 300-400 mg/kg/día (12 gr) (1)
Aztreonam 6-8 120 mg/kg/día (6-8 gr)
Cefepima 8 150 mg/kg/día (6 gr)
Cefotaxima 6-8 300 mg/kg/día (8-12 gr) (2)
Ceftazidima 8 200-300 mg/kg/día (6 gr)
Ceftriaxona 12-24 100 mg/kg/día (4 gr)
Ciprofloxacino 8-12 30 mg/kg/día (1.2 gr)
Cloranfenicol 6 75-100 mg/kg/día (4 gr)
Clindamicina 6-8 30-40 mg/kg/día (2,7 gr)
Cloxacilina 6 200 mg/kg/día (12 gr)
Colistina 8-12 150 000 UI/kg/día (13 500 000 UI/día)
Daptomicina 12-24 12 mg/kg/día
Estreptomicina 24 20-40 mg/kg/dia (1 gr)
Etambutol 24 15-25 mg/kg/día (2,5 gr)
Flucitosina 6 100-150 mg/kg/día
Gentamicina 8 7,5 mg/kg/día (3)
Isoniacida 24 10-15 mg/kg/día (300 mg)
Levofloxacino 12-24 >6 meses y <5 años: 16-20 mg/kg/día vo/iv

c/12h.

≥5 años: 10 mg/kg/día vo/iv c/24h.

(500-750 mg)
Linezolid 8-12 ≤12 a: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h.

>12 a: 600 mg vo/iv c/12 h.

(1800 mg)
Meropenem 8 120 mg/kg/día (6 gr) (4)
Metronidazol 6-8 30-40 mg/kg/día (4 gr)
Penicilina G Na 4 300.000 UI/kg/día (24 millones UI) (5)
Pirazidamida 24 15-30 mg/kg/día (2 gr)
Rifampicina 12-24 10-20 mg/kg/día (1200 mg [600 mg/dosis]) (6)
Sulbactam 6 100 mg/kg/día (4 gr)
Sulfadizina 4-6 100-150 mg/kg/día (6-8 gr)
Tobramicina 8 7,5 mg/kg/día
TMP-SMX 6-12 10-20 mg/kg/día (320 mg de TMP cada 6 hrs) (7)
Vancomicina 6 60 mg/kg/día (8)
Voriconazol 9) 12

2 a <12 años o 12 a 14 años y peso <50 kg:

  • Dosis de carga: 9 mg/kg/12 h
  • Dosis de mantenimiento: 8 mg/kg/12 h

12 a 14 años y peso ≥ 50 kg o ≥15 años:

  • Dosis de carga: 6 mg/kg/12 h
  • Dosis de mantenimiento: 4 mg/kg/12 h

(1) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/6-8 h.

(2) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150-200 mg/kg/dia repartidos c/6-8 h.

(3) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2,5 mg/kg/12h.

(4) 1ª dosis de carga en 30-45 minutos y el resto de dosis en perfusión expandida (3-4h).

(5) Si edad < 4 semanas: Penicilina G Na 200.000 UI/kg/día repartidos c/6-8h.

(6) Si edad < 4 semanas:10 mg/kg/día. Si > 4 semanas 20 mg/kg/día (máximo 600mg/día).

(7) Expresado en trimetoprim.

(8) Se debería poner una dosis de carga de 15mg/kg y continuar con 60mg/kg/24h en perfusión. continua. La concentración recomendable a alcanzar es de 15-20mg/L en perfusión intermitente y 20-25mg/L en perfusión continua.

(9) Dosis de carga en las primeras 24 horas, luego dosis de mantenimiento. Las dosis puestas son para vía intravenosa, para vía oral consultar con infectología pediátrica. Dosis de mantenimiento de debería los 350 mg cada 12 horas, siempre monitorizar niveles plasmáticos con objetivo 2–5 μg/mL. Vigilar interacciones con otros fármacos.

En neonatos hay que tener en cuenta que la frecuencia de administración varía en función de la edad gestacional (Ver Neofax).

Tabla 6. Duración del tratamiento antibiótico según patología y microorganismo

 

Meningitis Bacteriana
Aislamiento Duración total del tratamiento Paso a vía oral
Neisseria meningitidis 5–7 Completar todo el tratamiento por vía intravenosa
Haemophilus influenzae tipo B 7–10 días
Haemophilus influenzae no tipable 10-14 días
Streptococcus pneumoniae 10-14 días
Streptococcus agalactiae 14-21 días*
Bacilos gramnegativos 21 días**
Pseudomonas aeruginosa 21 días
Listeria monocytogenes 21 días
S. epidermidis 10-14 días***
S. aureus 3-4 semanas para meningitis. Si complicaciones (absceso), requerirá más tiempo.

 

Si ventriculitis asociada a dispositivo, serán suficientes 14 días desde cultivo negativo con retirada del dispositivo.***
Mycobacterium tuberculosis 2 meses: Isoniacida + rifampicina + pirazinamida + etambutol/

Estreptomicina,

luego

10 meses: Rifampicina + isoniacida

 Todo el tratamiento se realiza por vía oral.
Absceso cerebral
Situación clínica Duración total del tratamiento Paso a vía oral****
Absceso/empiema drenado 4-6 semanas Tras 2-3 semanas de tratamiento intravenoso.****
Absceso/empiema no drenado 6-8 semanas Tras 3-4 semanas de tratamiento intravenoso.****
Absceso por patógeno oportunista en paciente inmunodeprimido (Nocardia sp, hongos, toxoplasma) Consultar con infectología pediátrica

* Para reducir el tratamiento se requiere realizar punción lumbar en el día 14. Si LCR normalizado y cultivo negativo, podría suspenderse el tratamiento, caso contrario prolongar hasta 21 días.

** Para bacilos gramnegativos exceptuando Pseudomonas aeruginosa 14 días desde el primer cultivo negativo podrían ser suficientes (para reducir el tratamiento se requiere una punción lumbar y cultivo a las 48-72 hrs de iniciado el tratamiento).

*** S. epidermidis habitualmente asociada a dispositivo, serían suficientes 10-14 días desde primer cultivo negativo y retirada de dispositivo. En el caso de S. aureus si ventriculitis asociada a dispositivo, la retirada del mismo favorece el control de la infección por lo cual 14 días serían suficientes. Ver Guía PRIOAM. Procesos infecciosos relacionados con dispositivos de drenaje de líquido cefalorraquídeo en niños.

**** Pasar a vía oral si paciente afebril, nivel de conciencia normal y PCR normalizada. Sólo se puede realizar el cambio si se cuenta con alternativa oral con excelente penetración a nivel de sistema nervioso central: Linezolid, Quinolonas, TMP/SMX, Metronidazol, Fluconazol, Voriconazol.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Carazo Gallego B, Cardelo Autero N, Moreno Pérez D. Meningitis. Absceso cerebral. Encefalitis aguda. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:309-328.
  2. García Jesús María José, Arévalo Pérez Irene, Goycochea Valdivia, Walter Alfredo. Infecciones del sistema nervioso central. Manual de urgencias en pediatría, Hospital Virgen del Rocío.
  3. Lola Falcón-Neyra, Inmaculada Sánchez-Ganfornina, Olaf Neth, Teresa Charlo Molina, Enrique Jiménez-Mejías, José Antonio Lepe, Manuel Fajardo, M Moleón. Meningitis bacterianas agudas comunitarias. Guía PRIOAM, Hospital Virgen del Rocío. 2017
  4. P Olbrich, ME Jiménez-Mejías, O Neth, M Rivero Gavira, M Taguas, T Charlo, M Moleón, JA Lepe. Procesos supurados intracraneales. Guía PRIOAM, Hospital Virgen del Rocío. 2017