12. Infecciones osteoarticulares en niños.

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INFECCIONES OSTEARTICULARES EN NIÑOS 

María José Luque Aguilar, Marisol Camacho Lovillo, María Jesús Sánchez Alvarez, Walter Alfredo Goycochea Valdivia

DEFINICIÓN

ARTRITIS SÉPTICA (AS) OSTEOMIELITIS AGUDA (OMa) ESPONDILODISCITIS (ED)
CONCEPTO Infección del espacio articular Infección del tejido óseo Infección del disco vertebral
CARACTERÍSTICAS Monoarticular

Grandes articulaciones (rodilla, cadera, tobillo, codo, hombro)

 Unifocal

Metáfisis de huesos largos (fémur, tibia, húmero)

 Unifocal

Columna lumbar > columna dorsal > columna cervical

ETIOLOGÍA

 Bacterianas por diseminación hematógena. Etiología más frecuente según edad:

  • En todas las edades: S. aureus
  • 0-3 meses: S. aureus, S. agalactiae, Enterobacterias, Candida sp.
  • 3 meses – 5 años: S. aureus, K. kingae (antecedente de infección de vías respiratorias altas), S. pyogenes, S. pneumoniae (no vacunados), H. influenzae tipo b (no vacunados)
  • >5 años: S. aureus, S. pyogenes
  • Adolescentes: S. aureus, S. pyogenes, N. gonorrhoeae (sexualmente activos)
Etiología asociada a factores de riesgo determinados:

Origen no hematógeno (fracturas abiertas, material de osteosíntesis, protésico o diseminación por contigüidad):

    • Infección asociada material protésico: S. aureus, Estafilococos coagulasa negativos
    • Herida punzante en la planta del pie: P. aeruginosa, S. aureus
    • Fracturas abiertas contaminadas por tierra: Anaerobios
  • Fracturas abiertas contaminadas por agua: P. aeruginosa

Origen hematógeno asociado a factores de riesgo determinados:

    • Picadura de garrapata en zona endémica de Lyme: B. burdogferi 
    • Contacto TBC, viajes a zona endémica, migrantes de zona endeméica: M. tuberculosis
    • Contacto con perros y gatos: B. hensenlae, P. multocida
    • Contacto con animales de granja: C. burnetii, B. melitensis
    • Mordedura de roedores: S. moniliformis, S. minus
    • Drepanocitosis: Salmonella sp, S. aureus
    • Neonatos con nutrición parenteral o catéter central de larga evolución: Candida y S. aureus
  • Enfermedad granulomatosa crónica: S. aureus, Aspergillus sp, Serratia
  • Neutropenia, inmunosupresión grave: S. aureus, P. aeruginosa, Hongos
  • M. tuberculosis y B.melitensis pueden presentarse como ED en pacientes con factores de riesgo.

CLÍNICA

 Más inespecífica cuanto menor sea la edad del paciente. En infecciones por K. kingae y en las de origen no hematógeno el paciente puede estar asintomático
  • Irritabilidad, afectación del estado general
  • Impotencia funcional
  • Cojera
  • Dolor localizado
  • Fiebre (puede no estar presente)
  • Irritabilidad, afectación del estado general
  • Impotencia funcional
  • Punto doloroso óseo (a veces acompañado de tumefacción, calor y eritema)
  • Cojera
  • Fiebre (puede no estar presente)
  • Cojera o rechazo de la marcha
  • Dolor abdominal o estreñimiento
  • Marcha con hiperlordosis lumbar
  • Rechazo para flexión de columna lumbar (Sedestación, cambio pañal, etc)
  • Fiebre (puede no estar presente)

 

DIAGNÓSTICO 

ANALÍTICA GENERAL Hemograma (leucocitosis con neutrofilia, no siempre presente) y RFA (PCR >20 mg/l y VSG >20 mm/h; en infecciones por K. kingae y causas no hematógenas pueden estar poco elevados). No suele ser rutinario el uso de la PCT1
LÍQUIDO ARTICULAR En AS, >50000 células/μl, >80% PMN (50% en TBC y hongos), proteínas > 3 g/dl, Glucosa <50%. Puede existir solapamiento con artritis inflamatoria

MICROBIOLOGÍA

 Sangre Hemocultivo siempre (positivos 10-40%; suelen ser negativos en caso de infección por K. Kingae)
Líquido articular  Gram, cultivo (en frasco de hemocultivo) y PCR de K. kingae2
Punción/biopsia ósea  Si no mejoría a pesar de tratamiento antibiótico, sospecha de complicaciones y/o causas no hematógenas3

PRUEBAS DE IMAGEN

 Rx simple Siempre (descartar otras patologías). Sensibilidad baja al principio del cuadro, aumentado a partir del 10-14 días.
Ecografía  Debe realizarse en todos los casos de tumefacción o limitación del rango de movilidad articular

Muy recomendable en AS, sobre todo en cadera. Utilidad en OA en formas complicadas (evaluación de abscesos subperiósticos/partes blandas)
RM  Considerar en AS si riesgo de osteomielitis asociada o enfermedad perifocal
Considerar en OMa. Indicada si:

  • OMa de mala evolución o sospecha de complicaciones (absceso/secuestro)
  • OMa vertebral o pélvica
  • Falta de respuesta al tratamiento antibiótico
  • Ecografía o gammagrafía no concluyente
Indicada como gold standard en ED
Gammagrafía ósea  Considerar en OMa y ED (multifocalidad o no disponibilidad de RM)
TC En desuso (considerar para procedimientos o si no se dispone de RM)
  1. La IDSA 2021 no recomienda el uso rutinario de la PCT (no ha demostrado ser superior a la PCR y VSG en el diagnóstico, ni se han establecido valores de referencia).
  2. Algunos autores han propuesto el empleo de PCR de K. kingae en orofaringe en pacientes con edad entre 6-48 meses con sospecha de IOA (sensibilidad 100%); de tal forma el no aislamiento en orofaringe haría muy improbable la IOA por esta bacteria.
  3. La guía IDSA 2021 establece su recomendación antes de iniciar tratamiento antibiótico para optimizar espectro y duración del tratamiento, especialmente en áreas con alta tasa de resistencias antimicrobianas.

TRATAMIENTO 

TRATAMIENTO MÉDICO
Se debe considerar el ingreso hospitalario en todo niño con sospecha o confirmación de IOA

Iniciar tratamiento ATB IV precozmente ante toda sospecha de IOA hematógena tras obtención adecuada de muestras microbiológicas
TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA
AS Lavado articular1 (por lo general mediante Artrocentesis, por ser una técnica poco invasiva). Valorar artrotomía si:

  • AS coxo-femoral y escápulo-humeral
  • Existencia de líquido espeso (fibrina) o de adherencias que tabican el espacio articular e impiden vaciado de pus por punción
  • Evolución clínica desfavorable o necesidad de >2-3 artrocentesis
  • Bacterias virulentas (SAMR, Salmonella sp)
  • Duración de síntomas >5-7 días antes del diagnóstico
  • Neonatos y lactantes pequeños (<3-6 meses)
OMa Recomendable si:

  • Falta de respuesta a antibioterapia (persistencia de fiebre >72-96 h o recurrencia)
  • Absceso subperióstico con fiebre persistente y elevación de PCR
  • SARM o PVL+
ED Recomendable si:

  • Evolución tórpida a pesar de tratamiento antibiótico IV correcto
  • Deformidad espinal importante
  • Afectación neurológica
Osteomielitis crónica/origen no hematógeno La cirugía es la principal medida terapéutica para el manejo de la infección. Se aconseja la retirada del material de osteosíntesis siempre que sea posible.

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina; PVL: Leucocidina de Panton-Valentine (factor de virulencia de Staphylococcus aureus)

  1. La evacuación y el lavado de la articulación afecta siempre están recomendados en el caso de las artritis, pero no existe un acuerdo universal sobre cuál es la mejor manera de realizarlo: artrotomía, artroscopia o artrocentesis, puesto que no existen actualmente estudios disponibles que demuestren superioridad de una técnica frente a otra.

ANTIBIOTERAPIA. CONCEPTOS GENERALES 

INTRAVENOSA Duración mínima de 2-4 días en las IOA de origen hematógeno antes del paso a vía oral
ORAL Deben cumplirse los siguientes criterios:

  • Afebril 24-48 horas
  • Disminución significativa de la PCR
  • Mejoría de la sintomatología
  • Negativización de hemocultivo (en caso de positivo previamente)
  • Adecuada tolerancia oral
DURACIÓN TOTAL  Mantener antibiótico oral hasta completar 2-3 semanas en caso de AS y 3-4 semanas en caso de OMa y ED

Se precisa una duración más prolongada del tratamiento (tanto IV como VO) si:

  • Microorganismos más virulentos (SARM, Salmonella sp.)
  • Inmunosupresión
  • Complicaciones asociadas
  • Mejoría clínica lenta
  • Lactantes < 3 meses

Las IOA de origen hematógeno asociado a factores de riesgo determinados tendrán duraciones determinadas por el patógeno y la presentación clínica asociada. Consultar con Infectología Pediátrica.

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina

ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA IV EN LA IOA SEGÚN EDAD 

EDAD ANTIBIÓTICO EMPÍRICO
Recién nacidos y < 3 meses Cloxacilina o cefazolina

+

gentamicina o cefotaxima1
3 meses – 2 años  Cefuroxima2 150-200 mg/Kg/d c/8h (máx. 6 g/día)

Alternativas:

Cloxacilina 100-150 mg/Kg/d c/8h + cefotaxima 150-200 mg/Kg/día c/6-8h; máx 12 g/día

Amoxicilina-clavulánico 100-150 mg/Kg/día c/6-8h
> 2 años  Cefazolina 100-150 mg/Kg/día, máx 12 g/día

o

Cloxacilina 100-200 mg/Kg/día c/6h; máx. 6-12 g/día

o

Clindamicina 30-40 mg/Kg/día, c/6-8h; máx. 2.7 g/día

Situaciones especiales 

 Miositis asociada  Cloxacilina (100-150 mg/Kg/d c/8h) + clindamicina (30-40 mg/Kg/día, c/6-8h; máx. 2.7 g/día)
Anemia drepanocítica Cloxacilina (100-200 mg/Kg/día c/6h; máx. 6-12 g/día) + Cefotaxima 150-200 mg/Kg/día c/6-8h; máx 12 g/día)

o

Amoxicilina-clavulánico (100-150 mg/Kg/día c/6-8h) en monoterapia
Postraumatismo o antecedente de punción Cloxacilina (100-200 mg/Kg/día c/6h; máx. 6-12 g/día) + Ceftazidima (150-200 mg/Kg/d c/8h; máx. 8g/día)

o

Levofloxacino (>6 meses-5 años: 16-20 mg/Kg/día c/12h; >5 años 10 mg/Kg/día; máx. 750 mg/día)
Prótesis Vancomicina (45-60 mg/Kg/día c/6-8h)

o

Linezolid (10 mg/Kg/dosis c/8h)

+/-

Rifampicina (10-20 mg/Kg/día c/12-24h; máx. 600 mg/12-24h) (Iniciar rifampicina al 4to día).

Considerar cubrir bacilos gram negativos (quinolonas o cefalosporinas de tercera generación)
Alergia a betalactámicos  Clindamicina, glucopéptidos (cada vez menos recomendados), quinolonas, daptomicina (evitar si afectación pulmonar), linezolid o TMP-SMX3
  1. Evitar el uso conjunto de dos cefalosporinas
  2. Habría que valorar el uso de cefuroxima hasta los 5 años en niños no adecuadamente vacunados frente a Hib o S. pneumoniae, o con sospecha de infección por estos microorganismos
  3. En <5 años, para cubrir K. kingae adecuadamente, se podría usar clindamicina + TMP-SMX/quinolonas o TMP-SMX + quinolonas.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DIRIGIDO 

MICROORGANISMO AISLADO ANTIMICROBIANO IV ANTIMICROBIANO VO
S. aureus SM Cloxacilina 150-200 mg/Kg/día c/4-6h

Cefazolina 100-150 mg/Kg/día c/8h

 Cefadroxilo 60-90 mg/Kg/día c/8h
S. aureus RM

Clindamicina S 

 Clindamicina 30-40 mg/Kg/día c/8h Clindamicina 30-40 mg/Kg/día c/8h
S. aureus RM

Clindamicina R 

 Vancomicina 45-60 mg/Kg/día c/8-12h

Linezolid 10 mg/Kg/8h

 Linezolid 10 mg/Kg/8h

TMP-SMX 10-15 mg/Kg/día de TMP c/8h
S. pyogenes  Penicilina G 300 000 UI/Kg/día c/4-6h +/- clindamicina Amoxicilina 80-100 mg/Kg/día c/8h
S. pneumoniae  Penicilina G 300 000 UI/Kg/día c/4-6h Amoxicilina 80-100 mg/Kg/día c/8h
H. influenzae  Ampicilina 150-200 mg/Kg/día c/6h (si no productor de betalactamasas)

Ceftriaxona 100 mg/Kg/día c/12-24h

 Amoxicilina-clavulánico 80 mg/Kg/día c/8h
K. kingae Penicilina G 300 000 UI/Kg/día c/4-6h Amoxicilina 80-100 mg/Kg/día c/8h
N. gonorrhoeae Ceftriaxona 100 mg/kg/día c/12-24h Cefixima 8 mg/kg/día c/12-24h. (máximo 400 mg al día)
P. aeruginosa Ceftazidima 200 mg/kg/día c/8h Ciprofloxacino 30 mg/kg/día c/12h

SM: Sensible a meticilina; RM: Resistente a meticilina,  S: Sensible;  R: Resistente

 

BIBLIOGRAFÍA 

  1. García Malagón C, Obando Santaella I, Janáriz Novel R. Infecciones osteoarticulares. En: Hurtado Mingo A, Carmona Ponce JM, Sánchez Álvarez MJ, Núñez Jaldón AM, coordinador. Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022. p. 61-7.
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  4. Palomino Nicás J,  Camacho Lovillo MS, L Puente González A et al. Osteomielitis aguda hematógena. Disponible en  https://www.guiaprioam.com/indice/osteomielitis-aguda-hematogena-de-la-infancia/
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