14. Infección catéter vascular

●      Las infecciones de catéter periférico se acompañan de signos locales: dolor a la palpación, eritema y/o signos de tromboflebitis, con o sin supuración.

●      Las infecciones de catéter central se acompañan de signos locales solo en un 30% de los casos. En un 70% de pacientes, la presentación clínica será fiebre sin foco.

●      Bacteriemia complicada relacionada con CVC:

○       Bacteriemia persistente: crecimiento del mismo germen en hemocultivo > 72 h tras inicio de antibioterapia adecuada y la retirada del catéter.

○       Endocarditis

○        Metástasis a distancia: osteomielitis, artritis…

○       Tromboflebitis séptica (hemocultivo positivo + trombo en relación al catéter +/- supuración).

●      Frotis de la inserción o cultivo de la punta del catéter (opcional, si los signos locales son dudosos o hay otros focos posibles para la fiebre o la bacteriemia).

●      Extraer al mismo tiempo hemocultivo de la luz o luces del catéter y un hemocultivo de sangre periférica por venopunción (o, alternativamente y menos exacto, extraer  ≥ 2 hemocultivos de distintas luces del CVC).

●      Realizar una única petición con el perfil “MICRO HEMOCULTIVO DIFERENCIAL PEDIÁTRICO” de MPA, donde la procedencia de cada muestra (venopunción o catéter central), se identifica mediante el tipo de etiquetas y/o rotulando los frascos.

●      Muestra de exudado pericatéter si se objetiva supuración en el punto de inserción y signos locales de infección,

●      Se establece el diagnóstico si crecimiento en hemocultivo central mayor que en periférico. El cultivo central es significativamente mayor que el periférico si:

–        El número de colonias es más de 3 veces superior en el hemocultivo central.

–        El crecimiento del germen se detecta al menos 2 h antes en el hemocultivo central que en el periférico. La valoración del tiempo diferencial siempre debe hacerse junto con el resto de datos clínicos de valoración del foco de la bacteriemia.

En el caso de gérmenes habitualmente contaminantes de la piel (ej. S. Coagulasa negativos), se exigen otra tanda de hemocultivos, 1 del CVC  y 1 o más cultivos periféricos.

b)     Con retirada del catéter.

●      Cultivo de la punta del catéter y extraer hemocultivo de sangre periférica.

●      Extraer DOS parejas de hemocultivos mediante dos venopunciones consecutivas (no es necesario esperar entre ambas).

●      Realizar una única petición con el perfil “MICRO_HEMOCULTIVOS-PEDIATRICO_DIFERENCIAL” de MPA.

●      Alternativamente, puede optarse por el procedimiento descrito en (a) antes de retirar el catéter.

Se establece el diagnóstico mediante el aislamiento del mismo microorganismo en ambas muestras.

●      Si secreción purulenta en el punto de inserción: cultivo del exudado El FROTIS de la inserción NO ESTÁ INDICADO en ausencia de signos clínicos de infección. En estos casos, el aislamiento de bacterias debe interpretarse como una colonización.

●      Está indicado: retirar catéter (+/- desbridamiento de tejido infectado) y cultivo

●      Hemocultivos según lo indicado en el apartado de BRC de catéter central, para descartar infección sistémica.

●      Hemocultivo extraído del catéter positivo, o cultivo de la punta del catéter positivo, con hemocultivo periférico negativo, sin que existan signos clínicos de infección local ni sistémica.

●      Cocos Gram positivos (55%): Staphylococcus coagulasa-negativos (ECN) y en menor proporción Staphylococcus aureus o Enterococcus faecalis;

●      Bacilos Gram negativos (45%): enterobacterias (Klebsiella spp., Enterobacter cloacae, E. coli, Serratia spp.) y P. aeruginosa

●      Hongos levaduriformes (5%): Candida spp.

●      Mayor riesgo los CVC temporales que los tunelizados y  Port-a-cath (PAC)

●      Mayor riesgo a mayor número de luces

●      Mayor riesgo si tiene canalizado más de un CVC

●      Más riesgo de infección si localización femoral

●      Más riesgo a partir de > 7 días de CVC.

●      Más riesgo si bacteriemia previa.

-Bacilos Gram negativos:

●      Pacientes graves

●      Neutropénicos

●      Foco conocido de infección por Bacilo Gram negativo

– Bacilo Gram negativo multiresistentes:

●      Sepsis

●      Neutropénico

●      Previamente colonizados

– Infección fúngica (varios factores de riesgo  de los siguientes y situación de gravedad):

●      Inmunodeprimidos

●      Nutrición parenteral

●      Presión antibiótica o tratamiento corticoides prolongado

●      Cirugía abdominal previa

●      Pacientes con leucemia/linfoma

●      Trasplante de médula ósea o de algún órgano

●      CVC femoral

●      Infección previa y/o colonización por Candida spp

–

–       En pacientes con repercusión clínica significativa o signos locales significativos (supuración o tromboflebitis extensa) sí debe iniciarse precozmente el tratamiento empírico.

*En pacientes con colonización previa por SARM o alérgicos a penicilina:

Teicoplanina  o  Vancomicina

+

Teicoplanina

En pacientes alérgicos a penicilina:

Aztreonam  + Teicoplanina

*Valorar cobertura antifúngica (ver apartado factores de riesgo).

+

Vancomicina o teicoplanina

* Considerar dosis de antibióticos altas y en perfusión extendida tras primera dosis de carga (30min.)

*Valorar cobertura antifúngica (ver apartado factores de riesgo).

inestable:

+

Vancomicina o teicoplanina

+/-

Amikacina* (si sospecha de infección por patógenos resistentes a carbapenems)

**Valorar cobertura antifúngica(ver apartado factores de riesgo).

(Ver tabla 1)

Si retirada del catéter: 5-7 días (3 días serían suficientes en pacientes con rápida respuesta y sin factores de riesgo).

Si no se retira el catéter: tratamiento sistémico 10-14 días y con sellado antibiótico durante mínimo 10-14 días

Vancomicina

cloxacilina

Estudio de extensión si bacteriemia persistente, hemodiálisis, focos metastásicos, signos de endocarditis infecciosa (EI), dispositivos intravasculares o intracardiacos, válvula protésica, EI previa o anomalía estructural cardiaca: fondo de ojo, doppler venoso (descartar tromboflebitis) y ecocardiografía (en neonatos también ecografía cerebral y punción lumbar).

Si complicaciones hematógenas o portadores de prótesis endovasculares: tratamiento durante 4-6 semanas

Si fracaso renal o CMI de vancomicina  ≥  1.5 mg/L:

Daptomicina o linezolid

7 días en casos no complicados .

Si no retirada de catéter: tratamiento durante 7-14 días sistémico y 10-14 días de sellado.

Linezolid o daptomicina si resistencia a vancomicina.

bacterias

Utilizar el espectro más reducido posible (ampicilina < cefalosporinas < piperacilina/tazobactam < carbapenemas)

7 días si retirada del catéter. 10-14 días si no retirada del catéter asociando sellado del catéter.

C. krusei

o

micafungina

o

Voriconazol

o

micafungina

o

Anfotericina B

CATÉTER

– Sepsis grave.

– Persistencia hemocultivo positivo > 72 h.

– Tromboflebitis supurada, endocarditis, osteomielitis o émbolo séptico.

– Pus en el punto de entrada.

– En caso de infección por S. aureus, Enterococcus sp, bacilos gram-negativos, hongos o micobacteria (en los catéteres de larga permanencia: S. aureus, P. aeruginosa, hongos y micobacterias), salvo casos excepcionales (imposibilidad de canalización de una nueva vía).

– Bacteriemia persistente: > 72h, habiendo conservado el CVC y con antibioterapia adecuada (requiere 2 hemocultivos positivos del mismo día, o sólo 1 en neonatos).

– En el caso de Bacillus spp, Micrococcus spp o Propionibacterium que son gérmenes poco virulentos, pero difíciles de erradicar, se recomienda retirar tras descartar contaminación, mediante múltiples hemocultivos positivos, al menos 1 de ellos periférico.

●      Valorar el tipo de catéter (temporal/permanente/ facilidad de inserción de otro, estado inmunológico/enfermedad de base y la infección. Si se decide la retirada del  CVC por gravedad clínica, no demorar más de 12 horas. En catéteres de larga duración conviene retrasar la inserción de uno nuevo 24-48 horas (5 días para Candida sp.).

– El volumen de antibiótico introducido depende del volumen catéter (1-3 ml), y se extrae antes de administrar la siguiente medicación.

– Si debido a la alta sospecha de infección de catéter se inicia sellado de forma empírica y no existe una colonización previa que indique lo contrario, se utilizará vancomicina 10 mg/ml, ajustando tras aislamiento microbiológico y antibiograma.

– La solución de antibiótico + diluyente (SSF / heparina) la prepara la UGC de Farmacia.

– Debe ir siempre acompañado de antibioterapia sistémica, excepto en los casos de colonización del catéter por Staphylococcus coagulasa negativos o bacilos gram-negativos con hemocultivos periféricos reiteradamente negativos, en los que se puede tratar con el sellado del catéter exclusivamente, durante 10-14 días.

– Mantener el sellado del catéter más antibioterapia sistémica de 7 a 10 días (en el caso excepcional de conservación del catéter en BCR por S. Aureus, mantener 4 semanas).

– El tiempo de sellado debe ser mayor a 8 horas, pero no debe exceder las 48 h (dependiendo de la estabilidad del fármaco).

– En caso de catéteres con múltiples luces infectadas, se debe intentar sellar todas las luces con la solución antibiótica.

– En caso de iniciarse tratamiento de sellado, es necesario confirmar la respuesta clínica y realizar hemocultivos de control a las 72-96 h para confirmar la negativización.

– Durante el sellado, idealmente no debe utilizarse el catéter.

*Dosis alta: dosis recomendada en infecciones por microorganismos sensibles a exposición incrementada (“I”).

Dosis alta: 150 – 200 mg/kg/día cada 6 horas (máximo 8 g/día)

Considerar 22-30 mg/kg/día cada 24 horas en pacientes con shock.

Dosis alta: 200-300 mg/kg/día cada 8 horas (máximo 8 g/día)

Dosis alta: 200 mg/kg/día cada 6-8 horas (máximo 12 g/día)

7-11 años: 9 mg/kg/día cada 24 horas

> 11 años: 7-12 mg/kg/día cada 24 horas

> 12 años: 600 mg cada 12 horas

Dosis alta (infecciones graves): 120 mg/kg/día cada 8 horas (máximo 6 g/día)

Dosis alta: 400 mg/kg/día cada 6 horas en perfusión extendida 4h (máximo 16g/día).

≤12 años: 10 mg/kg/12h (3 dosis)  y cada 24 horas posteriormente IV (máximo 400 mg/dosis).

> 12 años: 6 mg/kg/12h (3 dosis)  y cada 24 horas posteriormente IV (máximo 400 mg/dosis).

Dosis altas (infecciones graves):

12 mg/kg/12h (3 dosis)  y cada 24h posteriormente IV (máximo 800 mg/dosis).

≤12 años:  45 mg/kg/día cada 6-8 horas

> 12 años: 45 mg/kg/día cada 8-12 horas

Dosis altas (infecciones graves o por S. aureus con CMI > 1 mg/L):

≤12 años:  60-80 mg/kg/día cada 6 horas

> 12 años: 60-80mg/kg/día cada 8 horas (máximo 4g/día).

*En infecciones graves: dosis de carga de 15-20 mg/kg seguido de perfusión continua a 40-60 mg/kg/día.

Monitorizar niveles plasmáticos: objetivo niveles valle de 15-20 mcg/mL en perfusión intermitente y 20-25 mcg/mL en perfusión continua

Dosis de mantenimiento: 3-12 mg/kg/24 h (máximo 800 mg/día)

– Dosis de carga: 9 mg/kg/12 horas (1 día)

– Dosis de mantenimiento: 8 mg/kg/12 horas

Adolescentes de 12-14 años con peso ≥ 50 kg y adolescentes ≥ 15 años:

– Dosis de carga: 6 mg/kg/12 h (1 día)

– Dosis de mantenimiento: 4 mg/kg/12 h

Monitorizar niveles plasmáticos, objetivo: 1-5 mg/l

Dosis de mantenimiento: 50 mg/m2/24 h (máximo 70 mg)

≥ 40 kg: 100 mg/día