SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Autores: Mar Núñez Cárdenas, Ángela Hurtado Mingo, Francisco Jiménez Parrilla, Inma Sánchez Ganfornina, Walter Alfredo Goicochea Valdivia
| CONCEPTO | DEFINICIÓN |
| Infección | Presencia y multiplicación de un microorganismo en los tejidos del huésped, representa la interacción de agentes patógenos (y sus factores de virulencia) con el huésped. |
| Sepsis | Síndrome clínico caracterizado por alteraciones fisiológicas y bioquímicas desencadenadas por una infección y que generan una respuesta inmune inadecuada que acaba provocando alteraciones en la microcirculación y disfunción del órgano diana. |
| Shock séptico | Sepsis con disfunción cardiovascular que persiste a pesar de la administración de más de 40 ml/kg de fluidos isotónicos en una hora |
| Shock resistente a fluidos | Shock que persiste a pesar de fluidos (60 ml/kg) en la primera hora |
| Shock resistente a catecolaminas | Shock que persiste a pesar de dopamina a más de 10 mcg/kg/min y/ o catecolaminas de acción directa (adrenalina, noradrenalina) |
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
| PRUEBAS COMPLEMENTARIAS | |
| EN TODOS LOS CASOS |
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| OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS |
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*Volúmenes ajustados al peso:
| Peso (kg) | <2’5 | 2’5-12 | 12-30 | >30 | >50 |
| Volumen (ml) | 1 ml/frasco | 2 ml/frasco | 4 ml/frasco | 10 ml/frasco | 10 ml/frasco (4 frascos) |
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
En shock séptico iniciar en la 1ºhora. Si disfunción orgánica sin shock iniciar antes de las 3 primeras horas.
No retrasar la administración de antibioterapia si no se consigue extraer hemocultivo.
| NEONATOS | |
| Origen comunitario: S. agalactiae, E.coli y otros bacilos gramnegativos, enterococos, L. monocitógenes |
+ cefotaxima (200 mg/kg/dividida,4 dosis) +/´-
Aciclovir: 60 mg/Kg/día en tres dosis IV * |
| Origen nosocomial: S. epidermidis, bacilos Gramnegativos (Serratia spp, Pseudomonas spp, Enterobacter spp, Klebsiella sp, Acinetobacter spp), Enterococcus spp, S. aureus. |
+ Vancomicina (10 mg/Kg/dosis cada 12h)
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*Añadir Aciclovir si: clínica sospechosa (rash vesicular) o exposición por lesiones genitales maternas activas (desde el nacimiento hasta las 6 semanas de vida)
Se discute la inclusión del aciclovir empírico en todos los neonatos menores de 21 días de vida afectos de fiebre sin foco, y sobre todo en aquéllos con signos sugestivos y pleocitosis en el LCR.
**Iniciar antibioterapia con meropenem hasta recepción de cultivos en las siguientes situaciones:
- Riesgo de bacilo Gram negativo productor de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o betalactamasas tipo AmpC y sepsis grave
- Shock séptico
- En caso de sepsis grave en <1000 g con sospecha origen abdominal.
- En caso de sospecha de meningitis o cuando no se haya podido descartar la misma (ajustar dosis a 40mg/Kg/dosis)
| LACTANTE DE 1 A 3 MESES FOCO PRIMARIO DESCONOCIDO | |
| Origen comunitario: patógenos neonatales S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo B |
+
Cefotaxima (150 mg/kg/día en 3-4 dosis) *200 mg/kg/día si sospecha de meningitis, máx 12 g al día |
| A PARTIR DE 3 MESES | |
| Origen comunitario: S. pneumoniae, N. meningitidis, Salmonella spp, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzaetipo b (no vacunados) |
o Ceftriaxona (50 mg/kg/día en 1 o 2 dosis; si meningitis 100 mg/kg/24h) máx 4 gr/día +/-
Ampicilina (200 mg/kg/día cada 6 h), si sospecha de meningitis 300 mg/kg/día cada 6 h. Si factores de riesgo para infección por Enterococcus spp (uropatas, infección intraabdominal)
+/- Vancomicina ** 15 mg/kg (máx. 1 g) (si sospecha de Gram+ o neumococo resistente) |
| Alergia a betalactámicos |
+ Vancomicina (10 mg/kg cada 6 h (40 mg/kg /día) dosis máx 2 g/día)
ó
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| Shock tóxico |
+ Clindamicina**** (10 mg/kg/6h (máx. recomendada 2,7 g/día; en situación de Riesgo vital hasta 4,8g/día).
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*Subir dosis de cefotaxima hasta 300 mg/kg/día si sospecha de meningitis por S. pneumoniae resistente
**Situaciones en las que se precisa añadir vancomicina en sepsis comunitaria (40 mg/kg/día dividido en cada 6 h) (si sospecha de meningitis 60 mg/kg/día dividido en cada 6 h):
- Sospecha de sepsis por S. pneumoniae resistente a cefalosporinas.
- Shock-séptico o meningitis grave.
- Sospecha de sepsis por S. aureus resistente a meticilina (paciente con colonización previa, o procedente o con progenitores procedentes de áreas con alta prevalencia [Estados Unidos, Centro y Sudamérica, Sudeste asiático).
- Sepsis grave en pacientes con factores de riesgo para capsulados (asplenia, uso de eculizumab).
***Aztreonam no se debe usar en alérgicos a ceftazidima.
**** Situaciones en las que se precisa añadir clindamicina en sepsis comunitaria o nosocomial (40 mg/kg/día dividido en cada 6 h)
- Sospecha de infección por S. pyogenes.
- Shock-séptico comunitario o nosocomial precoz secundario a neumonía grave o foco no identificado.
- Sepsis con posible participación de anaerobios de vía aérea superior (En caso de origen abdominal, utilizar metronidazol).
| Otros supuestos clínicos en mayores de 1 mes | ||
| Supuesto clínico | Gérmenes más frecuentes | Antibioterapia empírica precoz |
| Sepsis origen en piel y partes blandas comunitaria | S. aureus, S. pyogenes |
o Ceftriaxona (50 mg/kg/dividida en 1- 2 dosis (preferentemente 1 dosis); si meningitis o sospecha de meningitis: 100 mg/kg/24h) + Clindamicina (40 mg/kg/día cada 6 h).
o Cefazolina (150 mg/kg/día) cada 6-8 h) + Clindamicina (40 mg/kg/día cada 6 h) |
| Sepsis origen urinario | E. coli y otros bacilos Gramnegativos, Enterococcus spp |
+ Cefotaxima (150 mg/kg/día cada 6-8 h; si meningitis o sospecha de meningitis: 200 mg/kg/día cada 6-8h) * o Ceftriaxona (50 mg/kg/dividida en 1- 2 dosis (preferentemente 1 dosis); si meningitis o sospecha de meningitis: 100 mg/kg/24h)
* Si paciente urópata con alto riesgo de infección por Pseudomonas spp, cambiar Cefotaxima por Ceftazidima (200 mg/kg/día cada 8 h) |
| Sepsis en paciente hemato-oncológico | Pseduomonas spp, S. aureus, S. epidermidis, Candida spp, Bacilos Gramnegativos |
+ Vancomicina (40 mg/Kg/día cada 6 h) |
| Sepsis en paciente neuroquirúrgico | S. epidermidis, Pseduomonas spp, S. aureus, Bacilos Gramnegativos |
+ Vancomicina (40 mg/Kg/día cada 6 h)
**Si shock séptico cambiar Ceftazidima por Meropenem (20 mg/Kg/dosis cada 8 horas) |
| Sepsis origen catéter vascular | S. epidermidis, Pseduomonas spp, S. aureus, Bacilos Gramnegativos |
+ Teicoplanina 10 mg/kg/dosis iv/im c/12h (3 dosis) y luego c/24h)
***Si shock séptico cambiar Ceftazidima por Meropenem (20 mg/Kg/dosis cada 8 horas) y Teicoplanina por Vancomicina (40 mg/Kg/día dividido cada 6 h) |
| Sepsis origen abdominal | E. coli, bacilos Gramnegativos, anaerobios, Enterococcus spp |
+ Metronidazol (30 mg/kg/día cada 8 h) +/- Ampicilina (200 mg/kg/día cada 6 h) (si menor de 3 meses y alta sospecha de Enterococcus spp) ó
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| Alergia a Betalactámicos |
+ Aztreonam (200 mg/kg/día dividido cada 6 h)****
o Levofloxacino (edad 6 meses-5 años: 15-20 mg/kg/ día cada 12h; mayores de 5 años 10 mg/kg 1 vez al día) ****No utilizar aztreonam en alérgicos a ceftazidima. |
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BIBLIOGRAFÍA
- Código sepsis pediátrico. Versión 01.3. 2023. Hospital Infantil Virgen del Rocío.
- Sepsis en pacientes pediátricos. Guia PRIOAM. MT Alonso (CIUP) (coordinador), F Jimenez (UCIN), E Sánchez Valderrábanos (CIUP), I Sánchez Ganfornina (CIUP), M J Sánchez Álvarez (CIUP), L Fernandez (Infectologia), O Neth (Infectología), MV Gil (Farmacia), JA Lepe (UCEIMP). Septiembre de 2017. Hospital Universitario Virgen del Rocío.
- Sepsis y shock séptico. Manual Clínico de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Aboza García, Marta. Martínez Carapeto, IsabelSánchez Fernández, Norma.
- Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for the Management of Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children. Pediatr Crit Care Med 2020; 21: e52.