3. Otitis media aguda, otitis externa y mastoiditis

antibiótico

·       Streptococcus pneumoniae

·       Moraxella catharralis

·       Streptococcus pyogenes

·       Virus

1.      Otalgia <48h. En etapa preverbal: llevarse la mano al pabellón auricular o signos inespecíficos (irritabilidad, insomnio, rechazo ingesta). Con/sin fiebre

2.      Signos de inflamación de la membrana timpánica: eritema intenso, coloración amarillenta/ambarina

3.      Signos de derrame en OM: abombamiento, otorrea o movilidad escasa/nula de MT

*En pacientes con tubos transtimpánicos (TT) y OMA presentaran otorrea y rara vez otalgia salvo oclusión del tubo o irritación cutánea.

Solo en casos con formas de presentación graves y en fracaso del tratamiento: cultivo material de timpanocentesis.

Valorar cultivo de secreción en otorrea.

TC urgente en caso de sospecha de complicación grave o

• Niños sanos > 24 meses.
• Niños sanos > 6-24 meses con otitis unilateral.
• Otalgia reciente < 48 h o signos atribuibles a los oídos de baja intensidad, con buena respuesta al tratamiento analgésico.
• Fiebre < 39 ◦C.

• Niño con apariencia de gravedad.
• Otalgia moderada-intensa, de difícil control o ≥ 48 h.
• Fiebre ≥ 39 ◦C.
• < 6 meses con OMA confirmada.
• 6-24 meses con OMA bilateral.
• Cualquier edad con OMA con otorrea.
• OMA confirmada con algún factor de riesgo. ^a

·       Afectación del estado general

·       Falta de respuesta a tratamiento ambulatorio

·       Vómitos que impidan tolerancia oral

·       Otitis media supurada crónica

·       Sospecha de complicación supurada

·       Inmunodepresión grave

·       Portador de implante coclear en los primeros dos meses tras el implante o en caso de antecedente de malformación de oído interno o fístula de LCR-oído interno

• Amoxicilina (80-90 mg/kg/día en 2-3 dosis diarias. Dosis máx. 6g/día) vía oral
• Segunda línea ^c: amoxicilina-clavulánico (8/1) (80-90 mg/kg/día en 2-3 dosis diarias. Dosis máx. amoxicilina 3g/clavulánico 375 mg/día) vía oral

*En portadores de TT  y niños con perforación previa conocida con sospecha de OMA (otorrea) y sin datos de gravedad: tratamiento antibiótico TÓPICO de elección con ciprofloxacino ótico.

Para pacientes menores de 2 años pautas de 7-10 días

Azitromicina 5 días

• Elección: Azitromicina (10 mg/kg/día, en una dosis. Dosis máx. 500mg/día 1, luego 5 mg/kg/día los 4 días restantes) o Claritromicina (15 mg/kg/día, en 2 dosis. Dosis máx. 500mg/día) vía oral

• Fracaso terapéutico (no respuesta tras 48 a 72h del inicio del tratamiento): Levofloxacino: < 5 años:10 mg/kg cada 12 h; > 5 años: 10 mg/kg cada 24 h (Dosis máx. 500 mg) vía oral

• De elección: Cefuroxima axetilo (30 mg/kg/día en 2 dosis. Dosis máx. 3g/día) vía oral
• Fracaso terapéutico: Levofloxacino o Ceftriaxona (50 mg/kg/día IM, 1-3 d. Dosis máx. 3g/día)

• Actitud expectante🡪 Amoxicilina VO 80-90mg/kg/día en 2-3 dosis
• Amoxicilina 🡪Amoxicilina-clavulánico VO 80-90mg/kg/día en 2-3 dosis
• Amoxicilina-clavulánico 🡪Ceftriaxona IM 50mg/kg/día, 3 días
• Macrólido o Ceftriaxona 🡪 ORL, timpanocentesis (cultivo) y tratamiento dirigido

(Observación estrecha o tratamiento antibiótico en cada episodio de OMA)

• Indicación: mayores de 2 años (disminución de la frecuencia de episodios de OMA por madurez inmunológica y cambios anatómicos de la trompa de Eustaquio).

• Indicación: menores de 2 años con riesgo anestésico/quirúrgico, anatomía predisponente, inmunodeficiencia o implantes cocleares.

• Efecto: Reduce frecuencia de episodios, aunque la protección no persiste al interrumpir la profilaxis y puede ocasionar diarrea, reacciones alérgicas y selección de resistencias.

• De elección: amoxicilina 20-40 mg/kg/día dosis única (elegir dosis alta en áreas con elevada prevalencia de neumococo resistente). Especialmente en invierno y no periodos mayores de 6 meses. En el caso de OMA en paciente con profilaxis, amoxicilina-clavulánico VO 80-90mg/kg/día en 2-3 dosis diarias será el antibiótico de elección para el tratamiento del episodio.

• Indicación: fracaso o rechazo de la profilaxis, pacientes alérgicos a amoxicilina, y en OME persistente (especialmente si hipoacusia progresiva o repercusión en el lenguaje)

• Miringotomía con colocación de tubos de timpanostomía (TT).

Efecto: retrasa el tiempo hasta la primera recurrencia de OMA y disminuye el uso de antibióticos sistémicos (menor gravedad y duración de episodios)

• Otorrea principal complicación tras su colocación. De elección, en casos no complicados, manejo con antibióticos tópicos (ciprofloxacino +/- dexametasona).

•  La adenoidectomía aislada, con o sin amigdalectomía, solo de entrada si existen síntomas directamente relacionados con hipertrofia adenoidea o cuando es necesaria la reinserción de TT por nuevos episodios de OMA recurrente en mayores de 2 años.

Incidencia: 10% población a lo largo de su vida. Frecuente: 7-12 años, ambos sexos. Piscina, humedad. Estival

·       Síntomas de inflamación del CAE (otalgia, prurito, sensación de ocupación, dolor con masticación)

·       Signos de inflamación del CAE (dolor al traccionar trago o pabellón, edema difuso CAE, eritema, otorrea, linfadenitis regional, signos inflamatorios de piel adyacente, eritema timpánico).

Formas graves: dolor intenso y edema que incluso ocluye CAE junto a linfadenitis o fiebre

En recurrencias o mala respuesta al tratamiento habitual el cultivo de bacterias y hongos puede resultar de utilidad.

Sí en D/D reacción de partes blandas versus mastoiditis

• Más frecuente, bacteriana: Pseudomonas sp, S. aureus, polimicrobianas.
• Menor frecuencia: S. epidermidis, Streptococcus, H.influenzae, E.coli, Proteus sp.
• Fúngica (Aspergillus, Cándida): menor frecuencia. Sospechar ante persistencia de síntomas de OEA con antibioterapia prolongada

• Vía tópica
• No existen diferencias entre antibióticos (quinolonas o no), antisépticos (alcohol de 70º boricado a saturación o violeta de genciana al 2%) y soluciones acidificantes (Ácido acético 2%) con o sin corticoides asociados

• Si sospecha OEA por hongos: clotrimazol 1% cada 12 horas o nistatina cada 6 horas

• Evitar tratamiento tópico ototóxicos (gentamicina, neomicina o preparaciones con pH bajo) si tubos de drenaje transtimpánicos o sospecha o perforación timpánica presente

• Asociar Tratamiento sistémico intravenoso al tópico  para cubrir Pseudomona →ceftazidima a 200 mg/kg/día cada 8 horas, dosis máx  8g/día  o cefepima 150mg/kg/día cada 8 horas. Dosis máx 6g/día, respectivamente)

*Valoración  por ORL

ó

Cloxacilina 50 mg/kg/día vo c/6h

o

Amoxicilina clavulánico a 40-50 mg/kg/día vo c/8h

• Analgesia adecuada
•  Evitar entrada de agua al CAE

Extensión del proceso supurativo a la cavidad mastoidea, destrucción de celdillas mastoideas y formación de cavidades abscesificadas con probable progresión por contigüidad, originando las complicaciones intratemporales (absceso subperióstico, parálisis facial, laberintitis, petrositis) o intracraneales (meningitis, tromboflebitis de senos venosos, empiema subdural o epidural, absceso temporal cerebral o cerebeloso y pseudotumor cerebral)

Más en menores de 2 años.

• Desplazamiento pabellón auricular
• Eritema retroauricular
• Edema y borramiento del surco retroauricular (signo de Jacques)
• Dolor con palpación de región mastoidea
• Fluctuación (sospechar absceso subperióstico)

• Hemograma y RFA (hallazgos habituales Leucocitosis>15000, neutrofilia, elevación proteína C reactiva y procalcitonina
• Estudio de coagulación
• Hemocultivo
• Si es posible, obtener exudado ótico

1. sin mejoría tras 24-48 horas con tratamiento antibiótico empírico
2. aspecto grave o séptico
3. sospecha de complicación intracraneal o extracraneal.

De elección, TC con contraste

RMN con contraste ante TC c/c negativa y alta sospecha de complicación.

De elección

Amoxicilina-clavulánico 10:1 100-150mg/kg/día en 4 dosis

Alternativa: cefotaxima 150 mg/kg/día en 3 dosis o ceftriaxona 50-100 mg/kg/día en 1-2 dosis intravenosa.

En mastoiditis complicada, sospecha de P. aeruginosa o historia de OMA recurrente:

Cefepime (150mg/kg/día en 3 dosis. Dosis máx. 6g/día)

+

metronidazol 40 mg/kg/día cada 6-8 horas. Dosis máx. 4 g/día (de elección)

 +/-

vancomicina 40-60mg/kg/día cada 6 horas. Dosis máx. 4g/día si sospecha de meningitis o SARM o neumococo resistente a cefalosporinas

Mastoiditis complicada: 21-28 días. Los cursos prolongados se reservarán para situaciones con complicaciones intracraneanas, revisar las guías correspondientes para definir duración total.