11a.INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS I
María Hernández Pérez, Lola Falcón Neyra, Walter Alfredo Goycochea Valdivia
1.Criterios diagnósticos: Diagnóstico clínico, apoyado en los hallazgos de laboratorio y microbiológicos
| Impétigo | Ectima | Erisipela | Celulitis | Fascitis necrotizante | |
| Localización | Epidermis | Epidermis y dermis | Dermis superior y sistema linfático | Dermis y tejido celular subcutáneo | Fascia, tejido adiposo y músculo |
| Etiología | No ampolloso (70%)
S. aureus, S. pyogenes Ampolloso (30%) S. aureus (exotoxina)
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S. pyogenes,
S. aureus
P. aeruginosa*
El ectima es una lesión consecuencia (y no la causa) de una bacteriemia. Es importante hacer el diagnóstico de la causa de bacteriemia para su correcto tratamiento. |
S. pyogenes, S. aureus | S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae | • Tipo I: infección polimicrobiana Aerobios (BGN, enterococos, estreptococos, S. aureus)
Anaerobios (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Clostridium spp.). Está relacionada con traumatismos, cirugías o inmunosupresión.
Si afecta al periné, se denomina Gangrena de Fournier.
• Tipo II: infección monomicrobiana S. pyogenes.
• Tipo III: infección por Clostridium perfringens y organismos marinos relacionados: Vibrio sp., Aeromonas hydrophila Se caracteriza por producción de gas, rápida destrucción del tejido y alta mortalidad.
• Tipo IV: Infección fúngica (Candida sp., Zygomycetes) Inmunocomprometidos, diabetes mal controlada, trauma por accidentes y contacto con tierra. Muy alta mortalidad.
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| Clínica local | Lesiones costrosas melicéricas +/-vesiculoampollosas fláccidas o superficie erosiva, sobre una base eritematosa
Predominan en zona facial y extremidades |
Se inicia como un impétigo no ampolloso que evoluciona a
úlcera con costra y borde elevado que cura dejando cicatriz.
Doloroso |
Placa más superficial, bordes bien definidos, eritema vivo
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Placa eritematosa, brillante, caliente, dolorosas, mal delimitadas
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Signos indicativos: Dolor desproporcionado a la lesión observada, bullas violáceas, hemorragia cutánea, desprendimiento de la piel, anestesia, rápida progresión, gas en el tejido.
Gangrena Fournier: olor desagradable.
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| Clínica sistémica | Ninguna. Posibilidad de adenopatías locales. | Clínica sistémica en relación con bacteriemia que causa el ectima.
s
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Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis | Fiebre, malestar general, adenopatías locales, linfangitis | Afectación estado general, hipotensión, coagulopatía, confusión/agitación y fallo multiorgánico |
| Hallazgos de laboratorio | Ninguno | Los relacionados a la bacteriemia que causa el ectima. | Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. | Leucocitosis con neutrofilia, PCR↑. | Leucocitosis con neutrofilia, ↑PCR, ↑CPK, hipocalcemia, acidosis metabólica. |
- aureus: Staphylococcus aureus; P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa; S. pyogenes: Streptococcus pyogenes; BGN: bacilos gramnegativos
2.Pruebas complementarias
| Impétigo | Ectima gangrenoso | Erisipela | Celulitis | Fascitis
necrotizante |
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| Microbiológicas | No precisa de rutina.
-Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios: Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia), Gram, antibiograma Hemocultivos seriados si fiebre. |
Gram, cultivo bacteriano,
biopsia (prueba de mayor rentabilidad)
Hemocultivo |
No precisa de rutina.
-Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios: Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia), Gram, antibiograma Hemocultivos seriados si fiebre. |
No precisa de rutina.
–Inmunodeprimidos, casos extensos o refractarios: Cultivo bacteriano (aspiración o biopsia), Gram, antibiograma Hemocultivos seriados si fiebre. |
Tinción de Gram urgente y cultivo por aspiración o biopsia.
Biopsia intraoperatoria
Hemocultivos seriados SIEMPRE (aerobios, anaerobios y hongos).
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| De imagen | No precisa | Las requeridas para el diagnóstico de la bacteriemia subyacente y el foco de la misma | Eco Doppler de MMII si sospecha de TVP | Eco Doppler de MMII si sospecha de TVP o para DD: Abscesos/ fascitis necrotizante | TAC/RNM (nunca debe demorar la intervención quirúrgica):
-Engrosamiento asimétrico fascia/músculo. -Gas/colecciones líquidas.
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| Laboratorio | No indicada | Inmunodepresión,
neutropenia |
Hemograma, PCR
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Hemograma, PCR
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Hemograma, PCR, perfil hepático y renal, gasometría venosa, CPK, LDH y calcemia.
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*Únicamente se precisará confirmación microbiológica en circunstancias especiales:
- Mala evolución con tratamiento antibiótico empírico
- Pacientes con inmunosupresión (quimioterapia, inmunodeficiencias primarias)
- Sospecha de complicaciones.
En dicho caso, se recogerán cultivos de aspirado, drenaje o biopsia de la lesión y/o hemocultivo; no se mandarán cultivos de frotis superficiales.
Es imprescindible recoger en la anamnesis: estado de inmunidad, procedencia del paciente e historia de viajes recientes, traumatismos y antibioterapia previa.
3.Tratamiento antimicrobiano
| TRATAMIENTO EMPÍRICO | ||||
| Impétigo | Ectima | Erisipela | Celulitis | Fascitis necrotizante* |
| Local
● Ác. fusídico 1aplic/8 h. ● Mupirocina1 aplic/ 8 h. ● Ozenoxacino para SARM.
Extenso /sintomatologia sistémica: ● Cefadroxilo 30 mg/kg/día/12 h vo ● Cefazolina 50-100 mg/kg/día/8 h iv ● Cloxacilina 100-200 mg/kg/día/6 h vo/ iv ● Amoxicilina/clav vo: 40 mg/kg/día/8 h iv: 100 mg/kg/día/8 h
Si existe alergia a betalactámicos o si sospecha de SAMR** ● Clindamicina -vo: 10-30 mg/kg/día/8 h -iv: 20-40 mg/kg/día/6-8 h ● TMP-SMX: 10 mg/kg/día (TMP)/12 h ● Linezolid ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h. |
Tratamiento elección:
● Cefadroxilo 30 mg/kg/día/12 h vo Si criterio de ingreso hospitalario: ● Cefazolina 100 mg/kg/día/8 h iv (si sospecha de absceso asociado, aumentar dosis a 150 mg/kg/día).
Si existe alergia a betalactámicos o si se sospecha SAMR**: ● Clindamicina -vo: 10-30 mg/kg/día/8 h -iv: 20-40 mg/kg/día/6-8 h ● TMP-SMX: 10 mg/kg/día (TMP)/12 h vo/iv (hasta 20 mg/kg/día si infección grave) ● Linezolid ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h. Ectima gangrenoso ● Ceftazidima 200-300 mg/kg/día iv c/8h. |
EMERGENCIA MÉDICA
-Cirugía urgente para determinar la extensión de la infección, desbridamiento o amputación, y obtener muestras para la tinción de Gram y cultivo. La cirugía no debe retrasarse más de 24 horas (mayor mortalidad asociada).
Tipo 1: ● Ceftriaxona 100 mg/kg/día IV c/12 hrs + Metronidazol 40 mg/kg/día IV c/8 hrs (pacientes sin antecedentes de inmunosupresión o colonización por multiresistentes)
o
Piperacilina-tazobactam :400 mg/kg/día iv c/6h en perfusión extendida en 4h.
o
Meropenem 120 mg/kg/día IV c/8 hrs. (En caso de shock séptico).
Tipo 2: ● Penicilina G 300.000-400.000 UI/kg/día iv/im c/4-6h + clindamicina 20-40 mg/kg/día/6-8 h
Tipo 3: ● Clostridium perfringens: Penicilina G 300.000-400.000 UI/kg/día iv/im c/4-6h + clindamicina 20-40 mg/kg/día/6-8 h
Tipo 4: ● Anfotericina B liposomal 3-5 mg/kg/día IV cada 24 h (3 mg/kg/día para Candida sp y 5 mg/kg/día si Zygomycetes). ● Añadir pauta de tratamiento antibacteriano de Tipo I para pacientes inmunodeprimidos (piperacilina/tazobactam o meropenem) hasta resultados de cultivos.
*Considerar la administración de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) como trata miento adyuvante Si Sospecha SARM** añadir en cualquier tipo: ● Vancomicina 40-60 mg/kg/día/6-8 h.
o
● Linezolid ● ≤12 años: 30 mg/kg/día vo/iv c/8 h. >12 años y adultos: 600 mg vo/iv c/12 h Gangrena de Fournier: ● Cefepime : 150 mg/kg/día iv c/8h + metronidazol 40 mg/kg/día vo c/6h o iv c/6-8h. o ● Piperacilina-tazobactam :400 mg/kg/día iv c/6h en perfusión extendida en 4h.
Si alergia betalactámicos: ● Aztreonam 150-200 mg/kg/día ivc/6-8h + Metronidazol : 40 mg/kg/día vo c/6h o iv c/6-8h. |
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* Administrar dosis altas al inicio del tratamiento hasta cirugía, tras la misma, si drenaje y control de la extensión completo, ajustar a dosis estándar de tratamiento y optimizar tratamiento dirigido según resultado de antibiograma.
**Factores de riesgo para SARM comunitario: paciente previamente colonizado, niño residente o hijo de residente en zona de alta prevalencia (Norteamérica, Latinoamérica o Sudeste asiático).
La prevalencia de SARM es del 9% en nuestro medio y las resistencias de SARM a clindamicina son del 33% de los aislamientos en nuestro medio. En presentaciones graves de infección por SARM, utilizar linezolid como primera opción hasta tener el antibiograma.
- Tratamiento dirigido
| Patógeno aislado | Tratamiento sugerido | Alternativa por vía oral |
| Streptococcus pyogenes | Penicilina | Penicilina, Amoxicilina |
| Staphylococcus aureus sensible a meticilina | Cefazolina o Cloxacilina | Cefadroxilo |
| Staphylococcus aureus resistente a meticilina | Vancomicina o Clindamicina o Linezolid o Daptomicina o TMP/SMX | Clindamicina o Linezolid o TMP/SMX |
| Clostridium perfringens | Penicilina | Amoxicilina |
| Bacteroides sp. | Metronidazol | Metronidazol |
| Pseudomona aeruginosa | Ceftazidima o Cefepime, Piperacilna/tazobactam o Meropenem (seleccionar según susceptibilidad en antibiograma, antibiótico con menor espectro) | Ciprofloxacino, Levofloxacino |
| Aeromonas sp. | Ceftazidima o Ceftriaxona (si susceptible) | Ciprofloxacino |
| Vibrio vulnificus | Ceftazidima o Doxiciclina (si susceptible) o Ceftriaxona (si susceptible) | Doxiciclina o Ciprofloxacino |
| E. faecalis | Ampicilina (añadir gentamicina en las primeras 72 horas si infección grave) | Amoxicilina |
| E. faecium | Vancomicina o Linezolid (añadir gentamicina en las primeras 72 horas si infección grave) | Linezolid |
| Bacilos Gram negativos sensibles a cefalosporinas | Ceftriaxona o Cefotaxima | Cefixima |
| Bacilos Gram negativos productores de AmpC (constitutivo: Enterobacter sp., Serratia sp., Citrobacter sp., Morganella sp., Providencia sp.) | Cefepime.
Si infección grave, foco no controlado, infección de alto inóculo o paciente séptico utilizar Meropenem |
Ciprofloxacino |
| Bacilos Gram negativos productores de betalactamasas de espectro extendido | Si paciente séptico, infección grave, foco no controlado o infección de alto inóculo: Meropenem
Si foco controlado, CMI<4 e infección de bajo inóculo: Piperacilina/tazobactam
Piperacilina/tazobactam y Ertapenem son alternativas para reducir espectro si susceptible cuando se controle la infección y se estabilice al paciente |
Ciprofloxacino |
| Candida sp | Anfotericina B liposomal o Micafungina | Fluconazol (confirmando susceptibilidad y especie sensible) |
| Zygomycetes | Anfotericina B liposomal | |
| Antibióticos para la inhibición de producción de toxinas | Clindamicina o Linezolid | Clindamicina o Linezolid |
6.Duración del tratamiento y paso a vía oral
- Impétigo no complicado: 5 días (tratamiento tópico).
- impétigo extenso o complicado: 7 días (tratamiento oral y tópico).
- Erisipela y celulitis: 5-7 días. Tratamiento oral de elección. En casos severos, tratamiento IV de 1-3 días, con paso a vía oral cuando el paciente esté afebril y se objetive reducción del eritema. Si bacteriemia:
- Streptococcus pyogenes: 10 días. Iniciar IV, paso a vía oral tras 5-7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo.
- Staphylococcus aureus sensible a meticilina: 10-14 días (En casos seleccionados con buena respuesta a tratamiento y sin factores de riesgo, 7 días podrían ser suficientes). Iniciar IV, paso a vía oral tras 7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo y no factores de riesgo para bacteriemia complicada por aureus (Inmunosupresión, cardiopatía, portador de catéter central o material protésico, antecedente de endocarditis u osteomielitis).
- Staphylococcus aureus resistente a meticilina: 14 días. Iniciar IV, paso a vía oral tras 7 días si paciente estable, foco controlado, hemocultivo de control negativo y no factores de riesgo para bacteriemia complicada por aureus (Inmunosupresión, cardiopatía, portador de catéter central o material protésico, antecedente de endocarditis u osteomielitis).
- Ectima: Duración de tratamiento según la causa de la bacteriemia subyacente.
- Fascitis necrotizante:
- Tipo 1: 3-4 semanas totales. Valorar paso a vía oral a partir del día 10-14 cuando el paciente esté estable, tolere la vía oral, y foco controlado.
- Tipo 2: 3-4 semanas totales. Valorar paso a vía oral a partir del día 14 cuando el paciente esté estable, tolere la vía oral, y foco controlado.
- Tipo 3: 3-4 semanas totales. Paso a vía oral no antes de las 2-3 semanas y sólo en pacientes seleccionados con respuesta rápida y favorable.
- Tipo 4: 4- 6 semanas de tratamiento. Paso a vía oral sólo en caso de Candida sp., a partir de 2 semanas de tratamiento IV con paciente estable y foco controlado. En caso de infección por Zygomycetes completar el tratamiento por vía IV.
- En todos los tipos el tratamiento total e intravenoso puede prolongarse dependiendo de la respuesta del paciente, teniendo que individualizar la duración. Será fundamental para decidir un control adecuado del foco que no precise cirugías adicionales, estabilidad clínica y ausencia de complicaciones. Se recomienda continuar el antibiótico hasta 3-5 días tras la resolución completa del cuadro.
- El uso de antibióticos con la finalidad de interferir con la síntesis de toxinas, deberá mantenerse hasta que el paciente no presente datos de toxemia (habitualmente 5-7 días pero debe individualizarse).
- Indicaciones de ingreso hospitalario
| . Indicaciones de ingreso hospitalario |
| o Sospecha de infección sistémica grave con afectación del estado general.
o <3-6 meses o Afectación extensa de piel o Sospecha de complicación grave como osteomielitis, piomiositis, fascitis necrotizante, shock tóxico o SPEE o Inmunodeprimidos o Falta de respuesta al tratamiento oral. |
- Otras medidas terapéuticas
| OTRAS MEDIDAS TERAPEÚTICAS | |
| Impétigo | o Higiene exhaustiva y aislamiento de contacto.
o Cubrir las lesiones supurativas o abiertas |
| Celulitis / erisipela | o Elevación área afecta. Hidratación de la piel |
| Infección necrotizante | o Exploración y desbridamiento agresivo y precoz incluyendo la fascia.
o Exploración a las 24 h y desbridamiento si precisa. Repetir tantas veces como sea necesario para eliminar todo el tejido necrótico. o Control de VA si localización cervical |
9.Bibliografía
1.Monserrat García, María Teresa Durán Romero, Antonio José Bernabéu Wittel, Jose. Infecciones cutáneas superficiales e infestaciones. Dermatitis del pañal. . Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022.Cap 906.
- Marín Cruz I, Carrasco Colom J. Infecciones de piel y partes blandas. Protocolos diagnósticos terapéuticos pediatría. 2023;2:271-283.
- Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Versión.2021.
- Cobo Vázquez E, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (I): impétigo, celulitis, absceso (v.3/2019). Guía ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 07/04/2019; consultado el 10/06/2024]. Disponible en hhtp://www.guia-abe.es.
- Luis Eduardo López Cortés (Coordinador), José Juan Pereyra Rodríguez, María Asunción Martínez Brocca, Francisca Miralles Marrero, Felipe Pareja Ciuro5, Sonia Sánchez Martínez. Impétigo, erisipela/celulitis, fascitis necrotizante y pie diabético. Guia prioam. Disponible en: www.guiaprioam.com/indice/infecciones-de-la-piel-y-partes-blandas/