11b. Infecciones de la piel y partes blandas II. Traumáticas.

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11b. INFECCIONES DE LA PIEL Y PARTES BLANDAS II. TRAUMÁTICAS.

Autorres: María Hernández Pérez,  Lola Falcón Neyra, Walter Alfredo Goycochea Valdivia

FRACTURAS ABIERTAS

Definición
Son aquellas que cursan con una rotura de la piel y estructuras subyacentes comunicando el hueso con el exterior, de forma que la piel está lesionada en el mismo segmento en el que se encuentra la fractura, sin ser necesariamente en el mismo punto que el trazo de la misma.

 
Complicaciones
●       Riesgo de infección mayor.

●       Afectación de partes blandas con el correspondiente déficit de cobertura cutánea de la fractura.

●       Compromiso de la vascularización circundante a la fractura.

 
Clasificación: GUSTILO Y ANDERSON   CARACTERÍSTICAS CONMINUTA
GUSTILO I Herida > 1 cm .Puntiformes. No hay
GUSTILO II 1-10 cm. Moderado
GUSTILO III >10 cm Intensa
                                                              IIIA

 

IIIB

IIIC

 Afectación de partes blandas que no precisa

Cobertura cutánea mediante colgajos o injertos
Afectación de partes blandas que precisa colgajos
Afectación vascular que precisa cirugía*
Etiología
S. aureus, estafilococos coagulasa negativo y enterobacterias. Streptococcus spp. y Clostridium spp..
Tratamiento antibiótico empírico
 

GUSTILO TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALERGIA A BETALACTÁMICOS Duración/número de dosis Momento administración
Limpias (I) Cefazolina 25 mg/kg IV 5´ antes de la inducción anestésica Vancomicina 10-15 mg/ kg 120´antes de la inducción anestésica o

Clindamicina 10 mg/ Kg 30´antes de la inducción anestésica.

 -Solo está indicada una única dosis, la preoperatoria.

-La segunda dosis, solo se recomienda:

 

*Intervenciones de más de 4 h (en caso de Vancomicina más de 6h).

*Pérdidas de sangre superiores a 1 litro.

 -Cefazolina                                   a las 4 h de la primera dosis

 

-Clindamicina, metronidazol y Vancomicina                              a las 6 h de la primera dosis

 

-Gentamicina                              sólo se administrará la primera dosis
Tipos II Y III A y B Cefazolina  25 mg/kg IV 5´antes de la inducción anestésica + Gentamicina 2,5-5 mg/kg 30´antes de la inducción anestésica Vancomicina 10-15 mg/ kg 120´antes de la inducción anestésica o

Clindamicina 10 mg/ Kg 30´antes de la inducción anestésica.

+ Gentamicina 2,5-5 mg/kg 30´antes de la inducción anestésica
Tipo IIIC Añadir a lo anterior Penicilina G Millones U /4h IV Clindamicina 24h IV fraccionado en 2-4 dosis iguales
*En casos de fracturas abiertas producidas en ambientes altamente contaminados (agrícolas, marinos, etc.) sería necesario añadir metronidazol  (15 mg/ Kg 120´antes de la inducción anestésica )al tratamiento antibiótico IV.

Se ha demostrado que el inicio de la antibioterapia en las primeras 3 horas tras el traumatismo, baja drásticamente la tasa de infecciones.

 
Otras medidas
Control del sangrado
Lavado de la herida: Suero salino fisiológico a chorro ( Gustilo I 3 litros , Gustilo II 6 litros y Gustilo III 9 litros).
Retirar cuerpos extraños visibles al igual que esquirlas óseas sueltas
Profilaxis antitetánica
Criterios de alto riesgo: a) Quemadura grave por criterios de extensión, profundidad o causa; b) Quemadura contaminada (saliva, tierra, polvo, heces); c) Quemadura asociada a trauma grave. * Toxoide tetánico: 0,5 mL IM. ** Ig AT: Gammaglobulina antitetánica: < 3 años: 250 UI IM; > 3 años: 500 UI IM.

 

*Todas las fracturas que presenten daño vascular asociado se consideran Gustilo IIIC, independientemente de otros factores.

 

QUEMADURAS

 

Definición
Las quemaduras son pérdidas de sustancia de la superficie corporal secundarias  a:

●       Contacto con calor/frío (quemaduras térmicas)

●       Agentes químicos (quemaduras químicas)

●       Electricidad (quemaduras eléctricas) o radiaciones

Su extensión y profundidad  determinan lesión histológica local +/- síndrome clínico humoral (sistémico)
Clínica y diagnóstico
Extensión Cálculo de Superficie corporal total afecta (SCT): Palma de la mano equivale a 1% de SCT. Las quemaduras de primer grado no se tiene en cuenta en el contaje de SCQ .

○       Niños <10 años: Esquema de Lund y Browder*

○       Adultos y niños >10 años: Regla de los 9 o de Wallace*
 Profundidad Primer grado, Segundo grado superficial/profundo y Tercer grado
 Localización Áreas críticas: cara, pliegues, manos, pies, periné y quemaduras circulares (por riesgo de síndrome compartimental)

*https://manualclinico.hospitaluvrocio.es/urgencias-de-pediatria/emergencias/gran-quemado/

 

Tratamiento
1. Antisepsia Clorhexidina al 1%, diluida al 50% con suero fisiológico.
2.Antibioterapia tópica Sulfadiazina argéntica (SA) se emplea en las curas cada 24 horas de pacientes con quemaduras profundas (2º grado profundo-3er grado) hasta que se realiza la escarectomía y cobertura, bien sea temporal o definitiva.
3. Antibioterapia sistémica profiláctica
Asistencia inicial NO SE RECOMIENDA***
Perioperatoria Previa a la realización de procedimientos quirúrgicos de escisión o resección de superficies amplias como prevención de bacteriemia secundaria (Nivel de Evidencia medio- Recomendación fuerte) Tratamiento de elección

Cefazolina 25 mg/kg IV 5´antes de la inducción anestésica

 Alergia a betalactámicos

Vancomicina

10-15 mg/ kg 120´antes de la inducción anestésica
Duración/ número de dosis
En general solo está indicada una sola dosis, la preoperatoria.

La segunda dosis solo se recomienda en 2 situaciones:

●       Intervenciones de más de 4 h (en caso de Vancomicina más de 6h).

●       Pérdidas de sangre superiores a 1 litro.
Momento de administración según antimicrobiano indicado
Cefazolina a las 4 h de la primera dosis

Clindamicina , metronidazol y  Vancomicina a las 6 h de la primera dosis

Gentamicina sólo se administra la primera dosis
4.Profilaxis antitetánica
Estado vacunal Perfil de riesgo
Vacunación completa (tiempo desde última dosis) <5 años NADA NADA
5-10 años NADA Toxoide*
>10 años Toxoide* Toxoide*
Vacunación incompleta, ausente o desconocida Toxoide* Toxoide* + Ig AT**
Criterios de alto riesgo: a) Quemadura grave por criterios de extensión, profundidad o causa; b) Quemadura contaminada (saliva, tierra, polvo, heces); c) Quemadura asociada a trauma grave. * Toxoide tetánico: 0,5 mL IM. ** Ig AT: Gammaglobulina antitetánica: < 3 años: 250 UI IM; > 3 años: 500 UI IM.

 
5.Tratamiento quirúrgico

 

*** Puede aumentar las tasas de infección, promover el desarrollo de infecciones secundarias, causar diarrea asociada con antibióticos e incrementar la resistencia bacteriana a una amplia variedad de antibióticos. (Nivel de Evidencia medio- Recomendación fuerte).

INFECCIONES DE QUEMADURAS

Tratamiento empírico
En función de sospecha diagnóstica y tiempo de evolución
Clínica
Microorganismos más frecuentes De elección Alergia a betalactámicos Información adicional
Sin síntomas sistémicos Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes -Ác. fusídico 1aplic/8 h.

-Mupirocina1 aplic/ 8 h.

-Ozenoxacino para SARM.

 
Síntomas sistémicos
<5 días Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes Cefazolina

ó

Cloxacilina

 

 Clindamicina Si sospecha de S. aureus meticilin-resistente utilizar Vancomicina (a).
>5 días  

 

 

 

 

Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogens,

P. aeruginosa, Enterobacterias

 

  

 

 

 

 

 

Cloxacilina

+

Ceftazidima

 

  

 

 

 

Clindamicina

+

Ceftazidima

 

(si reacción cruzada con cefalosporinas sustituir por Gentamicina)

 

 Si sospecha de S. aureus meticilin-resistente utilizar Vancomicina (a).

 

Si sospecha de Enterobacterias productoras de AmpC, utilizar Cefepime (b).

 

Si sospecha de Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido utilizar Piperacilina/tazobactam o Meropenem según sensibilidad (c).

 
A partir de la 2º semana  

 

 

 

 

 

 

Cándida, otros hongos no filamentosos

 Sin identificación u hongos filamentosos no Aspergillus: Anfotericina B liposomal

Candida albicans sin exposición previa a azoles:

Fluconazol

 

Aspergillus: Anfotericina B liposomal o Voriconazol

 Si hemocultivo positivo para Candida utilizar guía de tratamiento para candidemia (duración de tratamiento y estudio de extensión).

 

En el caso de hongos filamentosos, tratamiento quirúrgico agresivo además de antifúngico.

 
Criterios de sepsis grave
Vancomicina + Meropenem
Dosis de antimicrobianos
Debido a las alteraciones en la farmacocinética de los antibióticos en los pacientes quemados (volumen de distribución y aclaramiento), se recomienda utilizar la dosis de antibiótica máxima para la edad y monitorización de niveles farmacológicos para asegurar rangos terapéuticos.

 
 

Dosis alta Dosis máxima
Cefazolina 100-150 mg/kg/día iv/im c/6-8h  8 g/día.
Ceftazidima 200-300 mg/kg/día iv/im c/8h  8 g/día.
Cloxacilina 100 mg/kg/día vo c/6h o 150-200 mg/kg/día iv c/4-6h  vo: 6 g/día

iv:12 g/día.

 
Clindamicina 30 mg/kg/día vo c/6-8h o 40 mg/kg/día iv c/6-8h.  vo: 1,8 g/día

iv: 2,7 g/día.

 
Meropenem 120 mg/kg/día iv c/8h en perfusión extendida en 3h 6 g/ día
Gentamicina 5-7,5 mg/kg/día iv/im c/24h

 
Vancomicina ≤12 años: 60-80 mg/kg/día iv c/6h.

>12 años: 60-80 mg/kg/día iv c/8h.

 

 Dosis máx. inicial:

4 g/día.

Ajustar posteriormente según concentración plasmática:

Valle 10-15 mcg/mL.

En el caso de infecciones graves o por S. aureus con CMI de vancomicina >1 mg/L: 15-20 mcg/mL Concentraciones plasmáticas objetivo en perfusión continua: 20-25 mcg/mL.

Otros autores proponen el uso de AUC (área bajo la curva), con un AUC objetivo de 400-600 para aislamientos con CMI ≤1 mg/L
Otros tratamientos
En infecciones severas en pacientes con hipogammaglobulinemia se puede administrar Inmunoglobulinas intravenosa a dosis sustitutivas (0.5-0.8 gr/kg) como tratamiento adicional.

 

MORDEDURAS

1.Definición
Daño causado por la mandíbula de un vertebrado. Suelen provocar una herida local, frecuentemente en zonas expuestas (cara y manos) con repercusión estética, pero según el animal pueden provocar daños severos a estructuras vitales (animales grandes), o envenenamiento grave en los raros casos de mordeduras de víboras en nuestro medio.
2.Peculiaridades
●       Riesgo de infección variable según etiología Perro y humanas 10-20%

Gato hasta un 50%.
●       Las infecciones suelen ser polimicrobianas.
●       Factores que afectan al riesgo de desarrollo de infección:

 

 Edad del paciente

Tiempo desde la mordedura hasta el inicio del tratamiento

Tipo y localización de la herida (mayor riesgo en manos y menor en cara).

 
●       Las mordeduras de animales salvajes mayor riesgo de infección y la posibilidad de rabia.
3.Microorganismos asociados a infección
Animal Frecuentes Menos frecuentes
Perro/ gato Pasteurella, S. aureus, SCN, Streptococci, anaerobios (incluye Bacteroides, Fusobacterium) Capnocytophaga canimorsus, Moraxella, Neisseria, Corynebacterium, Eikenella corrodens

 

En gatos: Francisella tularensis, Yersinia pestis, Sporothrix schenckii, Bartonella henselae

Rabia
Humana E. corrodens, Streptococci (S. pyogenes), S. aureus, SCN, Haemophilus, anaerobios  (especialmente Fusobacterium, Prevotella y Peptostreptococcus) VHB, VHC, VHS, Treponema pallidum (sífilis primaria), TBC, VIH (muy poco frecuente), P. multocida, tétanos
Hámster Acinetobacter, Pasteurella aerogenes  Virus de la coriomeningitis linfocitaria 
Ratas/ ratones S. epidermidis, estreptococos a-hemolíticos, anaerobios S. epidermidis, estreptococos a-hemolíticos, anaerobios
Simios Estreptococos, E. corrodens, Neisseria, anaerobios Macacine herpes virus 1 (virus herpes B) tras la mordedura del macaco del Viejo Mundo. Puede producir encefalitis fatal en el 75% de los casos
Otros animales ●      Reptiles: enterobacterias, Pseudomonas sp., anaerobios (Clostridium sp.), S. epidermidis

●      Caballos y ovejas: Actinobacillus sp. Virus orf

●      Cerdos: estreptococos (S. suis , S. sanguis), Staphylococcus sp., P. multocida

●      Conejos: F. tularensis

●      Ardillas: riesgo de esporotrichosis, F. tularensis, S. moniliformis, S. minus

●      Hurones: S. aureus, Mycobacterium bovis. Riesgo transmisión rabia

●      Murciélagos: riesgo de transmisión de rabia
4.Estudios complementarios
En general NO SON NECESARIOS
Indicaciones Tipos
Laboratorio ●       Si existe sospecha de infección sistémica.

 

●       Mordeduras de animales venenosos.

 ●       Hemograma, PCR

●       Bioquímica con función hepática, CPK y mioglobinuria
Microbiológico ●       Heridas con signos de sobreinfección (eritema, inflamación, drenaje purulento, linfangitis).

●       Si existe sospecha de infección sistémica.

 ●       Cultivo de heridas

●       Hemocultivo
Pruebas de imagen ●       Radiografía ●       Mordeduras violentas o heridas profundas*
●       Ecografía ●       Identificación de abscesos y cuerpos extraños radiolucentes
Otros estudios Considerar exploración quirúrgica en heridas extensas o profundas o con afectación articular, como la metacarpofalángica tras puñetazo contra un diente.

*Podrían requerirse pruebas de imagen en caso de que la herida esté cerca del hueso o articulación, y si queremos excluir fragmentos dentales u otros cuerpos extraños. En caso de heridas punzantes o penetrantes en el cuero cabelludo (especialmente si hay aire libre en la bóveda craneal) y de fracturas, estaría indicada la realización de una radiografía craneal y valoración de TC u otras pruebas imagen.

 

5.Abordaje general de las heridas por mordedura
Medida terapéutica Tiempo de evolución
<8-12 h >8-12 h
Limpieza ●      Limpieza de la suciedad visible con esponja. Irrigación con abundante suero salino fisiológico estéril (> 250 ml) o agua del grifo a presión moderada con jeringa de 30-60 ml y aguja de 18G, con posterior cepillado con povidona yodada diluida al 1%. Exploración y retirada de cuerpos extraños y tejido desvitalizado. Valoración de la afectación de tendones y/o hueso. Las heridas punzantes deben limpiarse, pero no irrigarse, ya que la irrigación podría dañar más los tejidos.

●      En el caso de heridas producidas por animales marinos, realizar el lavado con SSF o agua de mar (no agua dulce); incluso, sumergir la zona en agua salada, caliente, durante 30-60 minutos para disminuir el dolor
Cultivo de la herida No, salvo:

●       Signos de infección

●       Localización: cara/ mano

 Sí, excepto: heridas >24 h de evolución sin signos de infección
Sutura inicial
Medidas posturales ●      Mantener la zona afectada en alto para el tratamiento de edema e inflamación, lo que favorece la cicatrización.

●      Podría ser importante la inmovilización del área, por ejemplo 3 días en el caso de la mano.

 
Revisión en 24-48 h Sí
6. Profilaxis y tratamiento antimicrobiano empírico
Indicaciones ●       Lactantes

●       Mordeduras en cabeza, cara, cuello manos, pies o área genital

●       Herida con compromiso vascular o linfático

●       Heridas moderadas o graves, especialmente si hay edema, lesión por aplastamiento o requieren desbridamiento quirúrgico

●       Heridas penetrantes o profundas, especialmente si afectan a hueso, tendones o articulaciones

●       Niños inmunocomprometidos y asplénicos

 
Duración 3-5 días
Tipo de mordedura Tratamiento de elección Alternativas
Perro, gato, mamíferos o aves Amoxicilina-clavulánico 50-60 mg/kg/día

 

 TMP-SMX o cef-(2/3) G/+ clindamicina

Cef-2G + metronidazole

 
Reptil Amoxicilina-clavulánico (± gentamicina/ciprofloxacino*)

*Riesgo de infección por enterobacterias

 Clindamicina + gentamicina (o ciprofloxacino o cef-3G)

 
Animales acuáticos Amoxicilina-clavulánico (valorar asociar cef-3G, gentamicina o ciprofloxacino)

 

 Clindamicina + ciprofloxacino (o cef-3G o gentamicina)

Clindamicina + TMP-SMX

 
7.Tratamiento antibiótico
Indicaciones Mordeduras de alto riesgo en caso de sospecha de infección durante 10 días

 
Antimicrobiano
De elección Alternativa
Amoxicilina-clavulánico a 50-60 mg/kg/día TMP-SMX o cef-(2/3) G/+ clindamicina
Duración 10 días
8.Profilaxis antirrábica
Indicaciones Las mordeduras de murciélago siempre se deberán tratar de forma completa con vacuna y gammaglobulina.

Igualmente se actuará en el caso de mordeduras por animales salvajes o domésticos no vacunados en las ciudades de Ceuta y Melilla.
Tipo de exposición Tipo de contacto com el animal Tratamiento recomendado
No exposición

Categoria I

 Tocar o alimentar animales. Lameduras sobre piel intacta

 

 Ninguna
Exposición leve

Categoria II

 Mordisco con piel intacta, arañazos o erosiones leves sin sangrado

Lameduras sobre piel no intacta

 Tratamiento adecuado e inmediato de la herida: lavado abundante con agua y jabón, y evitar sutura

Vacunación inmediata
Exposición grave

Categoria III

 Mordeduras o arañazos transdérmicos

Contaminación de mucosas con saliva

 Igual que en el caso anterior

Inmunoglobulina antirrábica

 
9. Profilaxis antitetánica

 

Bibliografía

  1. Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea. Aspectos específicos en el quemado pediátrico. Guia prioam. Disponible en:https://www.guiaprioam.com/indice/aspectos-especificos-en-el-quemado-pediatrico/
  2. Jesús Carbajal (Coordinador del capítulo), José Antonio Lepe, Dolores Navarro, Antonia Gasch, Purificación Gacto, Rosario Amaya, María Victoria Gil y Walter Goycochea. Profilaxis antibiótica en el paciente quemado. Guia prioam. Disponible en https://www.guiaprioam.com/indice/antisepsia-y-antibioticos-topicos-profilacticos-en-gran-quemado/
  3. Yolanda Fernández Santervás, Maria Melé Casas. Quemaduras. PROTOCOLOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS EN URGENCIAS DE PEDIATRÍA Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019.
  4. Mª Teresa Charlo (UCI-P) y Olaf Neth (Infectología) (Coordinadores) Rosa Cabello (Cirugía), David Farrington (Traumatología), Mónica Rivero Gavira (Neurocirugía), Reza Housseinpoor (Cardiología), Marta García Santigosa (Anestesia), J Antonio Lepe (UCEIMP), Concha Álvarez (Farmacia). Profilaxis preoperatoria en niños. Guia prioam. Disponible en https://www.guiaprioam.com/indice/profilaxis-antibiotica-preoperatoria-en-pacientes-pediatricos-2017/
  5. Calle-Miguel L, Lorca-García C, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (II): heridas (tratamiento, profilaxis general y antitetánica) (2021). En Guía-ABE. Tratamiento de las infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea]. Consultado el 12-06-2024. Disponible en http://www.guia-abe.es.
  6. Haro Diaz A, Huerta Aragonés J, Saavedra Lozano J. Infecciones de la piel y partes blandas (III): mordeduras y picaduras (tratamiento y profilaxis) (v.2/2020). Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico [en línea] [actualizado el 30/06/2020; consultado el 12/06/2024]. Disponible en http://www.guia-abe.es.
  7. Baltasar Navas, Carmen. Morcillo Azcárate Juan. Mordeduras y picaduras . Manual clínico de urgencias de pediatría. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: 2022
  8. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en urgencias de pediatría. Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), 3ª Edición, 2019. Capítulo 24: Mordeduras y picaduras de animales.
  9. Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Versión.2021.