4. Adenitis cervical superficial aguda. Absceso cervical profundo

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ADENITIS CERVICAL SUPERFICIAL AGUDA. ABSCESO CERVICAL PROFUNDO

Autores: Macarena Taguas-Casaño Corriente. Lola Falcón Neyra, Walter Alfredo Goycochea Valdivia

ADENITIS CERVICAL SUPERFICIAL AGUDA

CONCEPTO Aumento de tamaño de las cadenas ganglionares cervicales. Son más frecuentes que las profundas. Ocurre mayoritariamente se forma secundaria a procesos infecciosos de vías respiratorias altas.
ETIOLOGÍA Virus:más frecuente en los casos de adenitis bilateral. Suelen ser debidas a los Virus respiratorios (Adenovirus, Rinovirus, etc) y otros como VEB, CMV, HSV, Parvovirus, Rubéola, Sarampión, y Parotiditis – Bacterias frecuentes: S.aureus, S.pyogenes, S.agalactiae, otros Streptococcus, y anaerobios

– Bacterias menos habituales: Pasteurella multocida, Francisella tularensis, Yersinia sp, Salmonella sp, Shigella sp, Brucella sp, H. Influenzae
CLÍNICA
  • Es importante realizar una exploración física completa centrándonos en valorar todas las cadenas ganglionares, visceromegalias, lesiones cutáneas y área ORL. Debemos describir el tamaño, consistencia, movilidad y signos  inflamatorios locales.
  • Podemos diferenciar varias situaciones clínicas:

-Síntomas leves: escasos síntomas sistémicos y tamaño<2 cm

-Síntomas moderados (fiebre, signos inflamatorios locales) y/o tamaño>2 cm

-Síntomas graves con afectación del estado general, fiebre, signos de celulitis local y fluctuación

-Sd de Adenitis-celulitis en <3 meses. Se suele manifestar como adenitis asociada a celulitis suprayacente. Puede asociar OMA, bacteriemia y/o meningitis

 

DIAGNÓSTICO 

SÍNTOMAS LEVES No precisa realización de pruebas complementarias de forma rutinaria
SÍNTOMAS MODERADOS
  • Si asocia FAA realizar Test rápido de Estreptococo y/o cultivo de exudado faríngeo
  • Pruebas de primer nivel: Hemograma, Bioquímica, PCR, función hepática, LDH
  • Si sospecha de absceso realizar ecografía
SÍNTOMAS GRAVES Además de las pruebas anteriores, debemos realizar:

  • Hemocultivo
  • Serología y otros estudios dirigidos según sospecha diagnóstica
  • Si se realiza drenaje quirúrgico realizar cultivo del material
SÍNDROME EN <3 MESES
  • Hemograma
  • Hemocultivo y Urocultivo
  • Punción Lumbar
  • Rx de Tórax si síntomas respiratorios
  • Despistaje de infección osteoarticular si síntomas sugestivos

 

TRATAMIENTO 

TRATAMIENTO ORAL EMPÍRICO
  • 1ª ELECCIÓN:
  • Cefadroxilo 30 mg/Kg/día, cada 12 horas. dosis máxima: 2g/día
  • ALERGIA A BETALACTÁMICOS O SOSPECHA S.AUREUS
  • Clindamicina 30 mg/Kg/día cada 6-8 horas, máx 4,8 g/día
  • ENFERMEDAD PERIODONTAL ASOCIADA:
  • Amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/día cada 8 horas,(dosis máximas Clavulánico 125 mg/dosis y de amoxicilina 3 g/día)
  • SOSPECHA DE ENF. ARAÑAZO DE GATO:
  • Se tratan pacientes con síntomas sistémicos o inmunocomprometidos, con Azitromicina 10 mg/Kg/día, cada 24 horas, 3 días (máx 500 mg cada 24 horas) ,
TRATAMIENTO IV EMPÍRICO
  • 1ª ELECCIÓN
  • Cefazolina 100 mg/Kg/día, cada 8 horas (máx 6g/día)
  • ALTERNATIVA
  • Cloxacilina 100 mg/Kg/día o Clindamicina 40 mg/Kg/día  cada 6-8 horas, dosis máxima 4,8 g/día
  • AFECTACIÓN PERIODONTAL
  • Amoxicilina-clavulánico 100 mg/Kg/día cada 6 horas, (dosis máximas Clavulánico 125 mg/dosis y de amoxicilina 3 g/día)
  • SD ADENITIS-CELULITIS <3 MESES
  • Ampicilina 200 mg/Kg/día cada 6 horas, máx 12 g/día + Cefotaxima 150 mg/kg/día cada 6-8 horas , máx 12 g/día

*Duración de tratamiento 7 días.

**Si no mejoría en 48–72 horas ingreso para tratamiento intravenoso aunque no haya clínica de abscesificación (realizar ecografía para descartar flemón, absceso u otras complicaciones). Si tratamiento IV, considerar paso a vía oral tras 48-72 horas si buena evolución clínica y completar 7 días en total. Si presenta complicaciones, puede precisar cursos más prolongados de 10-14 días +/- drenaje de absceso.

***Si no respuesta a tratamiento antibiótico valorar otras causas: adenitis tuberculosa (historia clínica, riesgo de exposición, realizar Mantoux/IGRA + radiografía de tórax), adenitis por micobacterias no tuberculosas (edad de 1-5 años, exposición a agua o suelo contaminado, inmunodeprimidos, realizar Mantoux/IGRA), adenitis por Nocardia sp y por Actinomyces sp (sospechar en paciente inmunocomprometidos, adenitis/abscesos crónicos con fistulización), otras causas no infecciosas (linfoma, Sd. Kikuchi-Fujimoto, Sd. Linfoproliferativo autoinmune (ALPS), sarcoidosis, lupus eritematoso, etc.) . Consultar en estos casos con Infectología Pediátrica.

****Valoración por cirugía si: fluctuación, fistulización o abscesificación en la ecografía.

*****Criterios de ingreso: afectación estado general, fiebre elevada en lactantes, intolerancia al tratamiento oral o dudas de cumplimiento del tratamiento o seguimiento del paciente.

BIBLIOGRAFÍA

  • Del Rosal Rabes T, Fernández Cooke E, Muñoz Ramos A. Adenitis cervical superficial y abscesos cervicales profundos. Protoc.diagn ter pediatr. 2023;2:125-137
  • Martínez Chamorro MJ, Lupiani Castellanos P. Adenopatías cervicales (v.4/2023). Guía ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico (en línea). Disponible en http://www.guia-abe.es
  • Sierra Capitán P, Moreno Ortega M, Sánchez Moreno P. Masas cervicales: parotiditis aguda, adenopatías agudas y subagudas. Manual de Urgencias en Pediatría, Hospital Virgen del Rocío.

 

ABSCESOS CERVICALES PROFUNDOS

CONCEPTO

Son infecciones que ocurren en los espacios virtuales que hay en el cuello, que están comunicados entre sí. Los clínicamente relevantes son: submandibular, periamigdalar, retrofaríngeo y parafaríngeo. La infección del espacio submandibular es la angina de Ludwig.

En los niños preescolares, predominan las infecciones asociadas a patología originada en el territorio nasofaríngeo, adenoideo, nasal posterior y oído medio, por el drenaje linfático que reciben.

El Síndrome de Lemierre (tromboflebitis séptica de la VYI) es una complicación por contigüidad tras una FAA complicada.

ETIOLOGÍA
  • En ocasiones se asocia a malformaciones o lesiones benignas previas.
  • Son frecuentes infecciones polimicrobianas.
  • Microorganismos:
    • Bacterias frecuentes: S. aureus, S. Grupo A
    • Flora mixta anaerobia: Bacteroides sp y Prevotella sp
    • Bacterias menos habituales: Bacilos Gram negativos (K. pneumoniae, E.coli)
    • Excepcional: Micobacterias atípicas
CLÍNICA
  • Es importante realizar una exploración física completa centrándonos en valorar todas las cadenas ganglionares, visceromegalias, lesiones cutáneas y área ORL. Debemos describir el tamaño, consistencia, movilidad y signos  inflamatorios locales.
  • Pueden presentarse
    • Síntomas más frecuentes: fiebre acompañada de una masa cervical, con signos inflamatorios cutáneos en zona suprayacente.
    • Síntomas moderados: tortícolis con/sin limitación movilidad cervical, dolor localizado
    • Síntomas más graves que reflejan mayor extensión: voz gangosa, disfagia importante, trismus y dificultad respiratoria.

 

DIAGNÓSTICO 

SÍNTOMAS MODERADOS
  • Pruebas de primer nivel: Hemograma, Bioquímica, PCR, función hepática, LDH
  • Hemocultivo
  • Serología y otras pruebas enfocadas a nuestra sospecha diagnóstica
  • Pruebas de Imagen:
    • Ecografía cervical
    • TC cervical con contraste

 

TRATAMIENTO 

MANEJO CONSERVADOR
  • Indicaciones:

– Tamaño inferior a 2-3 cm

– Buena evolución clínica con antibioterapia intravenosa

– No existe compromiso respiratorio
  • Antibioterapia:Amoxicilina-clavulánico 100 mg/Kg/día, cada 6 horas, (dosis máximas Clavulánico 125 mg/dosis y de amoxicilina 3 g/día)
  • Tratamiento quirúrgico: Si no hay compromiso respiratorio, pero el tamaño es superior a 3 cm y no hay buena respuesta a la antibioterapia
  • Valoración por ORL
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EMERGENTE
  • Si hay compromiso respiratorio o presentación grave.
  • Tratamiento quirúrgico
  • Antibioterapia :
    • Elección: Cefotaxima 150-200 mg/Kg/día cada 6-8 horas (máximo 12 g/día)  + Clindamicina 40 mg/Kg/día cada 6-8 horas, máx 4,8 g/día
  • Metilprednisolona iv 1 mg/kg/día en 2-3 dosis 48-72 horas

*Si la evolución es favorable, el paciente afebril, adecuada tolerancia oral y adecuada movilidad cervical se puede hacer terapia secuencial con  antibioterapia oral (siempre y cuando no esté esta mejoría relacionada al uso de corticoides, si se administraron, suspender y verificar si mejoría se mantiene tras 24-48 horas de suspendidos). De elección Amoxicilina-clavulánico 80 mgr/Kg/día. Si el enfermo es alérgico, administrar Clindamicina 40 mg/Kg/día.

**La duración del tratamiento intravenoso mínimo de 3-5 días pudiendo hacerse paso a vía oral posteriormente para una duración total  de 10-14 días (mantener duración total incluso si el absceso es drenado para tratar infección del tejido circundante).

 

BIBLIOGRAFÍA

  • Del Rosal Rabes T, Fernández Cooke E, Muñoz Ramos A. Adenitis cervical superficial y abscesos cervicales profundos. Protoc.diagn ter pediatr. 2023;2:125-137
  • Martínez Chamorro MJ, Lupiani Castellanos P. Adenopatías cervicales (v.4/2023). Guía ABE. Infecciones en Pediatría. Guía rápida para la selección del tratamiento antimicrobiano empírico (en línea). Disponible en http://www.guia-abe.es
  • McMullan BJ, Andresen D, Blyth CC, Avent ML, Bowen AC, Britton PN, Clark JE, Cooper CM, Curtis N, Goeman E, Hazelton B, Haeusler GM, Khatami A, Newcombe JP, Osowicki J, Palasanthiran P, Starr M, Lai T, Nourse C, Francis JR, Isaacs D, Bryant PA; ANZPID-ASAP group. Antibiotic duration and timing of the switch from intravenous to oral route for bacterial infections in children: systematic review and guidelines. Lancet Infect Dis. 2016 Aug;16(8):e139-52.
  • Sierra Capitán P, Moreno Ortega M, Sánchez Moreno P. Masas cervicales: parotiditis aguda, adenopatías agudas y subagudas. Manual de Urgencias en Pediatría, Hospital Virgen del Rocío.