7. Diarrea enteroinvasiva.

DIARREA ENTEROINVASIVA

Autores: Cristina Cabezas Berdión, Mª José Muñoz Vilches, María Jesús Sánchez Alvarez. Walter Alfredo Goycochea Valdivia

La mayoría de casos son autolimitados y no requieren pruebas complementarias, siendo la principal complicación la deshidratación. No está indicado el tratamiento antibiótico de rutina en GEAs enteroinvasivas en pacientes sin patología, solo siendo preciso en casos concretos.

Concepto	Gastroenteritis aguda: diarrea con o sin vómitos, pudiendo asociar fiebre o no, con una duración menor de 2 semanas. Gastroenteritis enteroinvasiva: aquellos cuadros en los que las deposiciones presentan productos patológicos como moco y/o sangre, asociando fiebre y afectación del estado general.
Etiología	Etiología más frecuente	Clínica Extraintestinal	Complicaciones
Diarrea no inflamatoria	Virus: rotavirus, enterovirus, norovirus, adenovirus, astrovirus, sapovirus.	Exantemas Síntomas respiratorios	Convulsiones Otras alteraciones neurológicas (encefalitis, afectación cerebelosa, sdr Reye-like)
	Bacterias: ETEC, EPEC, Clostridioides perfringens, Clostridioides difficile, Vibrio cholerae, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromanas hidrophilas*.	Celulitis cutánea*
	Parásitos: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum.	Anemia, malabsorción Pérdida de peso/malnutrición.
Diarrea inflamatoria (enteroinvasiva)	Escherichia coli (EHEC, EIEC, EAEC).		SHU (EHEC productora de toxina Shiga, más frec. Cepa 0157:H7)
	Shigella spp.	Eritema nodoso, GNF, artritis reactiva, encefalopatía tóxica (síndrome de Eriki)	Megacolon tóxico SHU (Shigella dysenteriae tipo I productora de toxina Shiga)
	Salmonella spp.	Eritema nodoso, artritis reactiva	Bacteriemia, sepsis, osteomielitis, meningitis
	Yersinia sp	Eritema nodoso, GNF, anemia hemolítica, artritis reactiva	Bacteriemia, osteomielitis
	Campylobacter sp	Eritema nodoso, GNF, nefropatía IgA, Sdr Guillain.Barré, anemia hemolítica, artritis reactiva.

ETEC: Escherichia coli enterotoxigénica; EPEC: Escherichia coli enteropatógena; EHEC: Escherichia coli enterohemorrágica; EIEC: Escherichia coli enteroinvasiva; EAEC: Escherichia coli enteroagregante; SHU: síndrome hemolítico urémico; GNF: glomerulonefritis.

Criterios de de ingreso	Shock o sepsis Deshidratación severa (> 9% del peso corporal) Alteraciones neurológicas (letargia, convulsiones…) Vómitos incoercibles o biliosos Fracaso de rehidratación oral Sospecha de proceso quirúrgico Condiciones inadecuadas de seguimiento o manejo en domicilio

 

1. Diagnóstico

El diagnóstico de la GEA es clínico, por lo que las pruebas complementarias irán destinadas a la detección de complicaciones, reservando la detección del agente etiológico para casos seleccionados.

Pruebas complementarias	Indicación
No microbiológicas	Pacientes con afectación del estado general y/o deshidratación moderada-severa	Gasometría: de utilidad para valorar el estado de hidratación y electrolitos. Hemograma y reactantes de fase aguda (RFA): la elevación de proteína C reactiva (PCR) parece ser sugestiva de etiología bacteriana, aunque un valor normal no lo excluye. La procalcitonina (PCT) parece ser más específica, sin embargo, no existe evidencia para su determinación rutinaria. Ninguna de las dos es criterio independiente para iniciar terapia antibiótica Prueba de imagen (ecografía abdominal, TC abdominal…): estarían indicadas para el diagnóstico diferencial de otras patologías cuya clínica puede solaparse, como la invaginación intestinal o la apendicitis aguda.
Microbiológicas	Indicado*	Coprocultivo: es la prueba diagnóstica de elección, ya que nos permitirá conocer el patógeno responsable, así como la sensibilidad a distintos antimicrobianos. También es de utilidad en brotes epidémicos. Sin embargo, el resultado se demora entre 48 a 72 horas. Técnicas de detección rápida (inmunocromatografía): permite la detección de antígenos (Ag) en heces de los virus más frecuentes: norovirus, adenovirus y rotavirus. Técnicas moleculares (panel multiplex): permite la detección en una única muestra y de manera rápida de los principales virus, bacterias y parásitos. Su ventaja es la gran sensibilidad y rapidez, sin embargo se trata de una técnica cara, solo disponible en laboratorio de rutina (en nuestro centro) y no permite distinguir a portadores asintomáticos de pacientes enfermos. Sólo en pacientes inmunodeprimidos que se beneficien de un tratamiento dirigido. Hemocultivo: si sospecha de sepsis y en lactantes < 3 meses con fiebre.

 

*Procesos graves (pacientes que requieren ingreso hospitalario)

• Diarrea prolongada (> 7-14 días) o gastroenteritis aguda enteroinvasiva (fiebre, sangre/moco en heces).
• Pacientes con riesgo de complicaciones por su edad (< 3 meses) o patología de base (inmunodeficiencias primarias o secundarias, malnutrición, enfermedades intestinales, tratamiento antibiótico prolongado, enfermedades crónicas, etc.)
• Investigación de brotes epidemiológicos.
• Diarrea al retorno de un viaje de países en vías de desarrollo o zonas con bajo acceso a agua potable y sanitización..

2. Tratamiento antibacteriano empírico 

 

Indicaciones	Lactantes < 3 meses. Afectación del estado general y/o sospecha de enfermedad invasiva. Inmunosupresión. Enfermedad sistémica grave.
Contraindicado	Sospecha de EHEC, aumenta riesgo de SHU.
Antibiótico empírico y dosificación	Azitromicina 10 mg/kg/día VO (máx. 500mg) durante 3-5 días. Ceftriaxona 50-75 mg/kg/día, IM/IV, 1 dosis, 3-5 días.
Alergias o intolerancias	Ciprofloxacino:10-15 mg/kg cada 12 horas, durante 3 días. Dosis max: 500/12 horas

3. Tratamiento dirigido
   1. Antibioterapia dirigida según germen aislado.

Gérmen	Indicaciones	Antibiótico	Alternativa
Campylobacter spp.	GEA grave o > 7 días Lactantes < 3 meses Inmunodepresión Enfermedad invasiva	Azitromicina	Ciprofloxacino
Salmonella enteritidis*		Cefalosporinas 3ª generación	Ciprofloxacino Cotrimoxazol
Yersinia enterocolitica
Shigella spp.	Siempre	Azitromicina	Cefixima Ciprofloxacino
		Ceftriaxona
Salmonella typhi		Ceftriaxona	Ciprofloxacino Cotrimoxazol
Vibrio cholerae		Azitromicina
Escherichia coli ETEC/EIEC
Escherichia coli EHEC	Contraindicado por aumento de riesgo de SHU
Giardia lamblia	Siempre	Metronidazol	Nitazoxanida Quinacrina Albendazol
Blastocystis hominis	GEA prolongada GEA grave Inmunodepresión	Metronidazol	Cotrimoxazol Nitazoxanida
Aeromonas spp.		Cefixima	Cotrimoxazol
Cryptosporidium parvum	Inmunodepresión	Azitromicina	Paromomicina + Azitro/nitazoxanida

 

* En pacientes con Salmonella spp., el tratamiento antibiótico sistémico puede favorecer el estado portador. No se recomienda la recogida de coprocultivos de control en niños inmunocompetentes, ya que es frecuente la detección en heces de Salmonella spp. durante periodos prolongados de tiempo tras la infección.

 

1. Dosis y duración de antibioterapia dirigida.

Antibiótico	Dosis	Duración
Azitromicina	10 mg/kg/día c/24h VO (máx. 500 mg),	3 – 5 días
Ceftriaxona	50-75 mg/kg/día c/24h IM/IV (máx. 4g/día)	3 – 5 días
Ciprofloxacino	30 mg/kg/día c/12h VO (máx. 500 mg/12h)	3 – 5 días
Cefixima	8 mg/kg/día	5 días
Metronidazol	Giardiasis: 15 mg/kg/día c/8h Si fracaso: 40 – 50 mg/kg/día c/8h Amebiasis: 40-50 mg/kg/día c/6-8 h (máx. 500 mg/dosis)	5 – 7 días Si fracaso o Amebiasis: 10 días
Cotrimoxazol (TMP-SMX)	10 mg (TMP)/kg/día c/12h (máx. 160 mg/dosis TMP)	3 – 5 días
Nitazoxanida	1-3 años: 5 ml (= 100 mg) / 12 horas. 4-11 años: 10 ml (= 200 mg) / 12 horas. ≥12 años: 25 ml o 500 mg / 12 horas.	3 días
Paromomicina	25 – 35 mg/kg/día c/8h vo	Amebiasis: 5 – 10 días Cryptosporidium: 14 días

 

Bibliografía

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• Comité de Medicamentos de la Asociación Española de Pediatría. Pediamécum. Edición 2015. ISSN 2531-2464. Disponible en: https://www.aeped.es/comite-medicamentos/pediamecum/metronidazol  Consultado el 28/05/2024.
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• Grupo de trabajo PROA-SEIP en colaboración con la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). Tabla de dosis de antibióticos en pediatría. Versión 1.0. 16/03/2021. Disponible en: https://www.seipweb.es/dosisantibioticos/
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