8. Infecciones intraabdominales 

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INFECCIONES INTRAABDOMINALES 

Autores: Ángela Hurtado Mingo, María Molina Mata, Walter Alfredo  Goycochea Valdivia

 

DEFINICIONES
Apendicitis aguda (AA) no complicada
  • Apéndice cecal aumentado de tamaño, no compresible, sin signos de gangrena ni perforación. Ausencia de líquido libre purulento en cavidad peritoneal.
Apendicitis aguda complicada
  • Apéndice cecal con signos de gangrena y/o perforación, y presencia de líquido libre purulento en cavidad peritoneal. Presencia de signos de peritonitis local o generalizada.
Plastron apendicular
  • Apéndice cecal englobado dentro de masa inflamatoria, incluyendo epiplón mayor y/o intestino delgado/ciego. Este diagnóstico deberá ser clínico y radiológico.
Absceso postoperatorio
  • Colección purulenta intraabdominal tras habitualmente 24-36 horas de la intervención quirúrgica hasta 2-3 semanas después.

 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS: (Clínica + analítica compatible)
CLÍNICA
  • Dolor abdominal periumbilical con posterior migración a fosa iliaca derecha y empeoramiento con los movimientos respiratorios y la deambulación (en niños pequeños el dolor es más inespecífico)
  • Pueden asociar náuseas, vómitos,anorexia o fiebre de bajo grado, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico, especialmente en estadíos tempranos.
  • A la exploración podemos hallar signo de Blumberg, Psoas, Obturador o Rovsing positivos, así como abdomen en tabla o sensación de masa abdominal.
  • Tiempo de evolución: 24-48 horas para AA no complicada. Periodos más largos son más sugestivos de proceso intraabdominal complicado.
  • Existen escalas de scores clínicos que se utilizan más por su valor predictivo negativo, más que para apoyar el diagnóstico.
ANALÍTICA SANGUÍNEA
  • Hemograma, bioquímica con perfil renal, gasometría, PCR/PCT y coagulación. Hemocultivo si fiebre.
  • Leucocitosis ≥ 16.000/mm3 y, especialmente, cifras de proteína C reactiva (PCR) ≥ 10 mg/l se consideran marcadores analíticos de apendicitis en niños con clínica compatible.
OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
SISTEMÁTICO DE ORINA Valorar especialmente en pacientes con síntomas miccionales asociados o dolor desde hipocondrio derecho o fosa renal derecha, así como puñopercusión renal positiva en la exploración.
PRUEBAS DE IMAGEN
  • ECOGRAFÍA ABDOMINAL: de elección si con la clínica + analítica no es posible completar el diagnóstico de sospecha y sobre todo si sospecha de plastrón o absceso postoperatorio.
  • TAC ABDOMINAL CON CONTRASTE: indicado en casos seleccionados cuando la ecografía no es concluyente.

 

TRATAMIENTO EMPÍRICO
SOSPECHA CLÍNICA ANTIBIOTERAPIA DURACIÓN
AA no complicada
  • Amoxicilina-clavulánico 30 mg/kg/8h iv (máx. 6-12 g/día – máx. clavulánico 200 mg/dosis ó 1200 mg/día)

 

  • Alérgicos: aztreonam iv 30mg/kg/dosis en < 2 años y 50mg/kg/dosis >2 años (máx 2 g/dosis – 8 g/día) + metronidazol iv 10mg/kg/dosis (máx. 4g/día)
 Desde su ingreso en Observación hasta mínimo 6 horas antes de la intervención.

 

Una vez en quirófano comprobar hora de última dosis:

– Si han transcurrido menos de 6 horas no será necesario repetir la dosis.

– Si han transcurrido entre 6 y 8 horas se deberá administrar una nueva dosis.

 

Tras cirugía:

No precisa antibioterapia post-operatoria.
AA complicada
  • Ceftriaxona iv 50 mg/kg/24h, (máx 2g/dosis) + metronidazol iv 10mg/kg/8h, (máx 4g/día)

 

  • Alérgicos: aztreonam iv 30mg/kg/dosis en < 2 años y 50mg/kg/dosis >2 años (máx 2 g/dosis – 8 g/día) + metronidazol iv 10mg/kg/dosis (máx. 4g/día)
 Desde su ingreso en Observación. Será necesario repetir la dosis del antibiótico durante la inducción únicamente en aquellos casos en los que hayan transcurrido más de 10 horas para la ceftriaxona y más de  6 horas para el metronidazol.

 

Tras cirugía:

Continuar hasta 3- 5 días de antibioterapia según hallazgos de la intervención y evolución clínica del paciente:

  • apéndice gangrenoso, sin signos de perforación, con posible presencia de líquido sero-purulento, pero sin signos de absceso ni peritonitis: 3 días
  • apéndice con signos de perforación, presencia de pus franco o abscesos, así como en caso de signos de peritonitis: 5 días (Criterios para finalizar antibioterapia: buena evolución clínica, leucocitos <10000, disminución de la PCR >50% con respecto al diagnóstico. En caso contrario descartar complicaciones).
Absceso postoperatorio1
  • Cefepime iv 50 mg/kg/dosis cada 8h (máx. 2 g/dosis, 6 g/día) + metronidazol 10 mg/kg/8 h (máx. 4g/día)

 

  • Si alto riesgo2: piperacilina/tazobactam 100 mg/kg/6 horas (máx: 2-4 g/dosis – 16g/día)

 

  • En todos los casos intentar el control de foco mediante drenaje percutaneo1
  • Si drenaje: 3-5 días (drenajes parciales requieren más días de tratamiento que drenajes completos).3

 

  • Si no drenaje: 5-7 días.3
Plastrón apendicular
  • Cefepime iv 50 mg/kg/dosis cada 8h (máx. 2 g/dosis, 6 g/día) + metronidazol 10 mg/kg/8 h (máx. 4g/día)

 

  • Si alto riesgo2: piperacilina/tazobactam 100 mg/kg/6 horas (máx: 2-4 g/dosis – 16g/día)
 7 días según evolución clínico-analítica.4

1 Susceptible de drenar si >3 cm y ventana quirúrgica percutánea adecuada.

2 Alto riesgo:

  • Abscesos complejos: múltiples, multiloculados, asociados a necrosis tisular, comunicación entérica o sospecha de causa tumoral.
  • Sospecha de infección intrabiliar o pancreática (mayor riesgo de infección por Enterococcus sp.).
  • Paciente menor de 2 años (mayor riesgo de infección por Enterococcus sp.).
  • Paciente con patología de base: Uropatía (mayor riesgo de infección por Enterococcus sp.), hemato-oncológico, crónico-complejo (mayor riesgo de infección por multirresistentes).
  • Pacientes con afectación clínico-analítica significativa: regular/mal estado general, significativa irritación peritoneal, signos de obstrucción intestinal, duplicación de las cifras de los reactantes de fase aguda.
  • Considerar en abscesos de gran tamaño (> 5 cm).

3 En casos seleccionados (abscesos de gran tamaño, evolución lenta), la duración puede ser individualizada realizando seguimiento analítico-ecográfico cada 5-7 días. En estos casos, realizar paso a vía oral dirigido según antibiograma en caso de muestra obtenida de drenaje o con un espectro similar al tratamiento empírico al cual haya obtenido respuesta el paciente en caso de no tener aislamiento (manejo conjunto entre Cirugía Pediátrica e Infectología Pediátrica) . Alternativas por vía oral:

  • Amoxicilina/ácido clavulánico 80 mg/kg/día vo dividido en cada 8 horas (máximo 875/125 mg. cada 8 horas).
  • Metronidazol 30 mg/kg/día dividido vo cada 8 horas (máximo 500 mg. vo cada 8 horas).
  • Cefixima 8 mg/kg/día dividido vo cada 12 horas (máximo 200 mg vo cada 12 horas).
  • Ciprofloxacino 30 mg/kg/día vo dividido cada 12 horas (máximo 750 mg vo cada 12 horas).

4 Control analítico a las 48-72 horas para valorar la evolución. Si es favorable, continuar tratamiento intravenoso hasta completar el ciclo y se dará de alta con seguimiento en consulta y programación de apendicectomía diferida. Si es desfavorable, con fiebre persistente, alteración analítica o afectación general, se repetirá la ecografía abdominal para valorar cambio de antibioterapia o tratamiento dirigido con optimización farmacológica, e incluso cirugía. Si se necesita cirugía urgente, se seguirá el protocolo de apendicitis aguda complicada con perforación y/o peritonitis. En estos casos consultar con Cirugía Pediátrica e Infectología Pediátrica.

Algoritmo de manejo de apendicitis aguda:

 

Fuente: Molina Mata M, Goycochea Valdivia W, Falcón Neyra D, Sánchez Garduño J, Gutiérrez Martín C, Cabello Laureano R. Protocolo de tratamiento de la apendicitis aguda en niños. Sevilla: Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2023.

 

BIBLIOGRAFÍA

 

  1. Molina Mata M, Goycochea Valdivia W, Falcón Neyra D, Sánchez Garduño J, Gutiérrez Martín C, Cabello Laureano R. Protocolo de tratamiento de la apendicitis aguda en niños. Sevilla: Consejería de Salud, Servicio Andaluz de Salud, Hospital Universitario Virgen del Rocío; 2023.
  2. Brandt ML., Lopez ME. Acute appendicitis in children: Management. En: Nagler J., ed. Uptodate. Waltham, Mass.: Uptodate, 2024.
  3. Martín Pedraz L, Obando Pacheco P, Santos Sebastián MM. Infecciones intraabdominales. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:245-257.
  4. Brandt ML., Lopez ME. Acute appendicitis in children: Clinical manifestations and diagnosis. En: Nagler J., ed. Uptodate. Waltham, Mass.: Uptodate, 2023.