Abordaje diagnóstico mucormicosis rinosinusal: protocolo HVR.

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Autores: Manuela Aguilar Guisado1 (coordinadora), Maite Ruiz Pérez de Pipaón1, Daniel Hassan Anselem2, Francisco Esteban3, Margarita Cabanas4, Salvador Silva5, Gema López Gallardo6, Elena Dios Fuentes6, Alfonso Soto Moreno6, Francisco Martín Domínguez7, José Antonio Pérez Simón7, José Luis Gutiérrez Pérez2, Jose Miguel Cisneros1

1) Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología, 2) Cirugía Oral y Maxilofacial, 3) Otorrinolaringología, 4) Oftalmología, 5) Enfermería de Cabeza y Cuello, 6) Unidad Clínica de Endocrinología y Nutrición, 7)Unidad Clínica de Hematología y Hemoterapia.

 

La capacidad de diagnóstico de la mucormicosis depende de la disponibilidad de médicos expertos, técnicas de imagen urgentes adecuadas y diagnóstico micológico urgente por lo que los pacientes con sospecha de mucormicosis deben ser atendidos en hospitales de nivel asistencial acorde con estas exigencias.

Sospecha clínica

La mucormicosis es una infección de difícil diagnóstico, que requiere un alto índice de sospecha clínica, ya que los síntomas y signos iniciales de infección y los primeros hallazgos radiológicos pueden ser inespecíficos.

Esta etiología debe considerarse siempre en pacientes de riesgo (diabetes con mal control crónico o cetoacidosis, y pacientes onco-hematológicos):

  • Que presenten dolor facial, maxilar, retrocular o cefalea de inicio agudo, intenso y carácter progresivo.
  • Clínica sugestiva de sinusitis aguda (fiebre, congestión nasal, rinorrea purulenta, dolor facial), con síntomas que no mejoran o progresan con tratamiento apropiado.
  • Celulitis preseptal, discreta proptosis, alteración de la motilidad ocular.

En fases iniciales la exploración puede ser poco patológica, siendo el primer signo de infección tan sólo una mucosa nasal más pálida o eritematosa, cierto edema facial o borramiento de la raíz naso-geniana y alteraciones en la sensibilidad malar (por infarto de las ramas faciales del trigémino).

Es importante recordar que los síntomas/signos de infección más característicos son siempre tardíos:

  • Úlceras necróticas en la mucosa nasal o en el paladar
  • Oftalmoplejia, proptosis, celulitis orbitaria, o amaurosis aguda.
  • Anestesia facial
  • Parálisis de nervios craneales, obnubilación, crisis comiciales.

Los pacientes con sospecha clínica de mucormicosis deben ser valorados por el infectólogo de guardia (603133), para la coordinación del resto de especialistas implicados en el proceso según la procedencia de cada caso.

 

Estudios diagnósticos

 

  1. Radiológicos
La exploración inicial que debe realizarse es un TC urgente con contraste de cara y cráneo.
La normalidad de este estudio hace improbable el diagnóstico de mucormicosis rinosinusal. Sin embargo es importante tener en cuenta que los hallazgos suelen ser inespecíficos en las fases iniciales: engrosamiento unilateral del cornete, sinusitis inespecífica (engrosamiento de la mucosa de revestimiento de los senos paranasales, a veces con contenido). Signos como la destrucción ósea son de tardía aparición.
En caso de sospecha de afectación del SNC y/o ocular estaría indicada la realización de una RM craneal inicial lo antes posible.

 

  1. Microbiológicos
Obtención de la muestra La prueba diagnóstica de elección es una rinoscopia con toma de biopsias de la lesión sospechosa (que puede ser sólo una mucosa más pálida inicialmente) para estudio microbiológico y anatomopatológico, por parte de Otorrinolaringología (757918).
Si no hay lesiones sospechosas debe tomarse una biopsia de cornete por ser el sitio en el que con más frecuencia se inicia la infección. Si estas muestras no confirman el diagnóstico y persiste la sospecha clínica está indicada la exploración endoscópica de los senos paranasales con toma de biopsias a la mayor brevedad posible, coordinada por Otorrinolaringología.
La negatividad inicial de las muestras no excluye el diagnóstico de mucormicosis si la sospecha clínica es alta, sobre todo si hay dudas de que la toma de muestras no ha sido adecuada o si ha habido problemas en el transporte o conservación de la muestra.

No hay disponibles biomarcadores séricos que ayuden al diagnóstico de esta infección.
Procesamiento de las muestras Siempre deben enviarse muestras a Microbiología y a Anatomía Patológica.

 
Las muestras apropiadas para estudio micológico deben ser de tejido. Las torundas no son útiles ya que su rentabilidad es menor y las fibras de la misma pueden afectar la visualización de hifas. La muestra debe enviarse de forma urgente (preferiblemente en mano) en un tubo estéril con sólo unas gotas de suero salino fisiológico al laboratorio de microbiología. El microbiólogo de guardia debe ser avisado de la sospecha clínica en el volante de petición y también por teléfono (607419).
Para el estudio anatomo-patológico deben ser enviadas en formol, como habitualmente.