Abordaje terapéutico mucormicosis en adulto. Protocolo HVR

Autores: Manuela Aguilar Guisado¹ (coordinadora), Maite Ruiz Pérez de Pipaón¹, Daniel Hassan Anselem², Francisco Esteban³, Margarita Cabanas⁴, Salvador Silva⁵, Gema López Gallardo⁶, Elena Dios Fuentes⁶, Alfonso Soto Moreno⁶, Francisco Martín Domínguez⁷, José Antonio Pérez Simón⁷, José Luis Gutiérrez Pérez², Jose Miguel Cisneros¹

1) Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Parasitología, 2) Cirugía Oral y Maxilofacial, 3) Otorrinolaringología, 4) Oftalmología, 5) Enfermería de Cabeza y Cuello, 6) Unidad Clínica de Endocrinología y Nutrición, 7)Unidad Clínica de Hematología y Hemoterapia.

Inicio del tratamiento antifúngico

En los pacientes con sospecha clínica de mucormicosis debe empezarse el tratamiento antifúngico de forma inmediata en espera de la confirmación microbiológica.

El tratamiento de elección es anfotericina B liposomal a dosis de 5 mg/kg/día. Para aquellos pacientes que tengan desde el principio sospecha de afectación del SNC o sean receptores de trasplante la dosis será de 10 mg/kg/día.

• En estos pacientes hay que monitorizar estrechamente la función renal y los iones (especialmente potasio, sodio y magnesio), la diuresis de 24 horas y el balance hídrico. El deterioro de función renal suele estar en relación con la duración del tratamiento y es más frecuente en ancianos, pacientes con otras comorbilidades o alteración previa de la función renal, y con el tratamiento concomitante con otros nefrotóxicos, siendo reversible en la mayor parte de los casos. De forma individualizada se puede considerar la hidratación para prevenir su desarrollo. La hipopotasemia es muy frecuente y debe corregirse con suplementos de potasio IV y/o orales según el caso.
• En aquellos pacientes que tengan insuficiencia renal previa se puede considerar iniciar tratamiento con isavuconazol 200 mg/8 h IV x 48 h y posteriormente 200 mg/24 h IV, o bien posaconazol 300 mg/24 h IV. En estos pacientes hay que vigilar la posible aparición de hepatotoxicidad (infrecuente y habitualmente reversible), alteraciones neuro-visuales y toxicodermia.
• De forma rutinaria no está indicado el tratamiento antifúngico combinado, ya que no ha demostrado mayor eficacia ni beneficio e incrementa la toxicidad.

Tratamiento de soporte

• En los pacientes con diabetes, el control de la glucemia es vital, por lo que debe contactarse al ingreso con Endocrinología (758702).
  • En pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) se mantendrá o iniciará terapia con insulina subcutánea (insulina basal + insulina prandial + pauta correctora) según los protocolos del hospital. Si persiste hiperglucemia a pesar de la optimización del tratamiento, considerar el inicio de perfusión de insulina intravenosa según protocolo (ver anexo).
  • En pacientes con diabetes tipo 1 (DM1) se iniciará perfusión de insulina intravenosa al menos las primeras 24 horas, para conseguir un control glucémico más rápido. Se debe mantener siempre como mínimo a 0,5 ml/h, para evitar la suspensión basal de insulina por riesgo de hiperglucemia y cetoacidosis; sólo debe pararse en caso de hipoglucemia (glucemia <70 mg/dl). Si el paciente es usuario de bomba de insulina o sistema híbrido, Endocrinología valorará si puede continuar con ella o no.
  • En pacientes con cetoacidosis o descompensación hiperglucémica hiperosmolar se indicará siempre perfusión de insulina intravenosa.
  • En los pacientes que están pendiente de tratamiento quirúrgico, precisen de ayunas frecuentes para realización de pruebas complementarias o exploración por parte de ORL (rinoscopia) etc., se valorará la necesidad de perfusión de insulina intravenosa para facilitar el control glucémico.
• En los pacientes neutropénicos está indicada la administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas (G-CSF) con el fin de acortar la duración o disminuir la severidad de la neutropenia, salvo contraindicación por parte de Hematología.
• En los pacientes con tratamiento esteroideo y/o inmunosupresor estaría indicada la reducción a la dosis mínima eficaz e incluso la suspensión del tratamiento si fuera posible, siempre supervisado por el especialista responsable.
• Es importante un control adecuado del dolor, tanto secundario a la infección como postquirúrgico. Puede producirse dolor neuropático de difícil manejo. En el control farmacológico del dolor tener en cuenta la potenciación de la nefrotoxicidad de la anfotericina B con los AINEs, así como la interacción de fentanilo con isavuconazol.
• Valoración del estado nutricional al ingreso y posteriormente durante la hospitalización. El objetivo es evitar periodos de ayunos prolongados no justificados, vigilar ingesta diaria y riesgo de desnutrición. Se debe valorar la suplementación nutricional oral (SNO) o el soporte nutricional enteral a través de sonda nasogástrica en caso de no alcanzar los requerimientos calóricos-proteicos diarios o bien si existe imposibilidad para la ingesta oral. Se priorizarán formulas específicas para diabetes.

 

Tratamiento quirúrgico

• El desbridamiento quirúrgico es la otra piedra angular en el tratamiento de la mucormicosis rinosinusal.
• La resección quirúrgica agresiva de los tejidos infectados se ha mostrado como un factor predictor de mejor supervivencia en la literatura. Asímismo, el desbridamiento quirúrgico amplio y repetido, en pacientes bien seleccionados, reduce la mortalidad con respecto a un abordaje conservador.
• Sin embargo, el efecto de la cirugía es difícil de valorar en algunos estudios debido a los sesgos de selección. Es importante la adecuada selección de los pacientes, dado que hay otros factores como la edad avanzada, la enfermedad hematológica de base, la neutropenia, así como la localización y extensión de la infección que también se relacionan estrechamente con la mortalidad.
  • La cirugía endoscópica es útil para el diagnóstico, la toma de biopsias y como puente hacia una cirugía abierta más agresiva, sobre todo en los pacientes con diagnóstico muy precoz o con comorbilidades médicas muy importantes.
  • La cirugía abierta con exéresis de todas las lesiones necróticas y desvitalizadas hasta el margen sano de los tejidos está indicada cuando hay lesiones evidenciables. Como no siempre se observan macroscópicamente lesiones claramente necróticas y, a menudo, el margen sano puede ser difícil de definir, se puede guiar esta cirugía con tinciones intraoperatorias o bien tomar biopsias de múltiples localizaciones bien identificadas para planificar una cirugía posterior si fuera necesario en función de la evolución clínica y los resultados de estas muestras.
• De cualquier forma, en los casos dudosos o de difícil determinación somos partidarios de aplicar un criterio de cirugía progresiva, gradual y secuenciada en los sucesivos actos quirúrgicos que puedan llegar a ser necesarios, priorizando los criterios de optimización de los desbridamientos quirúrgicos y la minimización de las secuelas funcionales y estéticas en función de la evolución puntual y diaria de los pacientes, definiendo las necesidades de urgencia/emergencia de las intervenciones en sesiones multidisciplinares ad hoc.

 

Interconsultas a otros especialistas

Es importante que estas dos especialidades se incorporen al equipo multidisciplinar desde el inicio del ingreso de los pacientes:

• Salud Mental
• Endocrinología y Nutrición

Otros tratamientos

• Inyección local de anfotericina B: aunque existe poca experiencia y evidencia limitada (casos clínicos, series se casos), dado que es una técnica con pocas complicaciones, en casos seleccionados se puede valorar la inyección retrobulbar o intrasinusal de anfotericina B para el tratamiento de la afectación orbitaria y ocular por mucormicosis, en pacientes que no pueden someterse a una cirugía radical de desbridamiento o a una exenteración o bien en los que ésta pueda intentar evitarse.
• Anfotericina B tópica: apenas existen datos de evidencia.
• Cámara hiperbárica: podría plantearse en casos muy seleccionados.

Cuidados de enfermería

• Asegurar la disponibilidad de un CVC para los frecuentes controles analíticos y la administración de antifúngicos y perfusión de insulina, en su caso.
• Control y registro de glucemia capilar y de la insulina administrada.
• Balance hídrico y control de diuresis 24h.
• Registro de ingestas y alimentación. Control de peso durante ingreso
• Higiene bucal con enjuagues de clorhexidina, si procede.
• Asegurar la coordinación de las distintas unidades implicados en la atención a los pacientes (CMF, ORL, E. Infecciosas, Endocrinología y Nutrición, Salud Mental, etc.).