Ajustes en función renal normal, fracaso renal agudo y enfermedad renal crónica sin tratamiento renal sustitutivo

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AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)1, Virginia Cabello2, Luis Gil2, Rafael Hinojosa3, Francisco de la Cerda4, Maria Victoria Gil5

UNIDADES CLINICAS: 1UCEIMP, 2Nefrología, 3Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, 4 Pediatría y 5 Farmacia.

 

AJUSTE DE FÁRMACOS EN FRACASO RENAL AGUDO

Fundamentos.

– El objetivo de ajustar o adecuarla dosis de los antimicrobianos en FRA es minimizar el riesgo de toxicidad conduciendo a un círculo vicioso de lesión en un riñón ya dañado.

– La reducción de la dosis inicial no se recomienda de manera generalizada. Disminuir la dosis de antimicrobiano puede incrementar la posibilidad de infradosificación, el aumento del Vd que suele acompañar al FRA compensaría el aclaramiento reducido principalmente en las fases iniciales del tratamiento.

– Es imprescindible conocer la función renal y la diuresis del paciente, el FRA no sólo se asocia a una disminución de la tasa de filtrado glomerular (FG), sino que también se altera la secreción y reabsorción tubular que van a influir en la dosificación

Medida de la Función Renal en Pacientes con Fracaso Renal Agudo.

– Se recomienda cuantificar directamente el Clcr con la determinación de la concentración en orina de 24 horas o abreviadas, con recogida de orina de 4-8 horas. La cantidad de creatinina excretada en orina se divide por la creatinina sérica y multiplicamos dicho valor por el volumen (en ml) y tiempo (en minutos: 1440 minutos en caso de recogida de orina 24 horas, 240 minutos en caso de 4 horas y 480 minutos si recogida de orina de 8 horas).

Clcr = (Cru / Crp) x (Vol (ml) / tiempo (min))

Ajuste fármaco

– Se hará con el FG estimado a través del CLcr con orina de 24 horas o determinaciones abreviadas, ver tabla 3. Pacientes en anuria se consideran con FG <10ml/min.

– Dosis de carga: recomendada en FRA. Habitualmente dosis estándar. En antibióticos hidrofílicos como cefalosporinas, betalactámicos y carbapenems (con aumento de Vd) se aconseja aumentar 25-50% de la dosis de carga.

– No ajustar en las primeras 24-48 horas de tratamiento, principalmente en antibióticos con amplio Vd. Posteriormente, deberemos guiarnos por el FG estimado a partir del ClCr con orina de 24 horas o abreviada.

– El paciente con FRA no oligúrico tiene función renal residual que además puede cambiar de manera dinámica alterando la secreción y reabsorción tubular. Para algunas drogas de eliminación renal, pacientes con FRA pero con función renal residual, requerirán dosis mayores que pacientes en anuria.

– Es necesario conocer la farmacodinámica del antibiótico, para asegurar que se alcanza el objetivo terapéutico.

  1. Para antibióticos tiempo-dependientes o con estrecho margen terapéutico sería más apropiado la reducción de dosis asociado o no al incremento de la frecuencia de administración
  2. Para antibióticos concentración-dependientes se sugiere prolongar el intervalo entre dosis.
  3. Para drogas con estrecho margen terapéutico, alta toxicidad y con imposibilidad de medir niveles, puede ser necesaria la medida del CLcr con orina de 24 horas.

AJUSTE DE FÁRMACOS EN ENFERMEDA RENAL CRÓNICA (ERC)

Estimación del Filtrado Glomerular (FGe)

–       Una valoración adecuada de la función renal incluye la identificación de marcadores de daño renal como la proteinuria y la evaluación de la tasa de FG. La imprecisión inherente a la recogida de la orina de 24 horas para la medida del FG ha llevado a preferir el empleo de fórmulas para su estimación.

–       Se recomienda el empleo de MDRD o CKD EPI individualizando para superficie corporal.

–  En esta página se puede acceder al cálculo del FG según las fórmulas CKD-EPI (recomendada), Cockcroftt-Gault y MDRD.

                                          http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg

Ajuste de dosis, dosis de carga y mantenimiento.

–       Con FGe superior a 60 ml/min no es necesario ajuste de dosis, salvo en casos excepcionales.

–       Se recomienda el empleo de una dosis de carga en todos los casos y principalmente si el fármaco tiene una vida media larga o se precisa alcanzar rápidamente una adecuada concentración plasmática del fármaco.

–       El ajuste de dosis se puede realizar mediante la disminución de la dosis y/o espaciando intervalos de administración (ver tabla 1).

–       El ajuste de dosis de un antimicrobiano debe considerar el filtrado glomerular así como otros factores: el rendimiento de la ecuación en determinados grupos población (obesos, ancianos, hepatópatas, etc.), perfil tóxico de la droga, la disponibilidad de drogas alternativas y la posibilidad de monitorización.

 

AJUSTE DE FÁRMACOS SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR

TABLA 3. Ajuste de fármacos según filtrado glomerular.

Fármacos

FILTRADO GLOMERULAR (ml/min)

Aciclovir (D, I)

Adm 1h

>50

50-25

10-24

<10

Herpes Zoster

Oral: 800mg q4h v.o.

Intravenoso: 10mg/kg q8h

100% D q6h v.o.

100%D q12h i.v.

100%D q8h v.o.

100%D q24h i.v.

100%D q12h v.o.

50%D q24h i.v.

Herpes Simplex

Oral: 200mg q4h v.o. Intravenoso: 5mg/kg q/8h i.v.

100% D q6h v.o.

100% D q12h i.v.

100% D q8h v.o.

100% D q24h i.v.

100% D q12h v.o.

50%D q24h i.v.

Amikacina (D, I)

Adm 30min

>80

80-60

60-40

40-20

20-10

<10

Medir niveles

20mg/kg q24h i.v.

15-20mg/kg q36h i.v.

15mg/kg q36h i.v.

15mg/kg q48h i.v.

12mg/kg q48h i.v.

12mg/kg q48-72h i.v.

Amoxicilina

Adm 30-60min

>30

30-10

<10

Oral

250-500-1000mg q 6-8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Intravenoso

1-2g q4-6h i.v.

1g q12h i.v.

1g q24h i.v.

Amoxicilina / Ac. Clavulánico

Adm 30-60min

>30

30-10

<10

Oral

 Oral: 250-500-875-1 q6-8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Intravenoso

 Intravenoso: 1-2g q6-8h i.v.

500mg q12h i.v.

500mg q24h i.v.

Ampicilina (I)

>50

50-30

10-30

<10

1-2 q4-6h i.v.

100%D q6h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

Ampicilina / Sulbactam (I)

Adm 30-60min

>50

50-30

10-24

<10

1-2g q4-6h i.v.

100%D q6h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

Anfotericina B liposomal

Adm 30-60 min

No Precisa ajuste: 3-5mg/kg i.v. al día

Anidulafungina

Adm 3h 1ª dosis

Adm 1,5h

No precisa ajuste: 200mg/24h i.v. (1ºdosis en 3h), seguido de 100mg/24h i.v. en 1.5h

Azitromicina (NA)

Adm 3h

No Precisa ajuste: 250-500mg q24h i.v. (infusión en 3 horas) ó 500mg cada 24horas vía oral

Aztreonam (D)

Adm 30 – 60min

>50

50-30

10-30

<10

Infecc.Pseudomonassp./ Infección severa

2g q8-6h i.v.

100%D q8h i.v.

Dosis carga 1-2g

50%D q8h i.v.

Dosis carga 1-2g

25%D q8h i.v.

Infección moderada

1g q8-12h i.v.

100%D q8h i.v.

50%D q8h i.v.

25%D q8h i.v.

Caspofungina (ND)

Adm 1h

No precisa ajuste: 70mg 1ª dosis i.v.

Si peso <80Kg: 50mg q24h i.v

Si peso >80Kg: 70mg q24h i.v.

Infusión durante una hora

Cefaclor (D)

>50

50-30

30-10

<10

250-500 q8h v.o.

No ajuste

50%D q8h v.o.

Cefadroxilo (I)

>50

50-30

30-10

<10

500mg-1g q8-12h v.o.

100%D q12h v.o.

100%D q24h v.o.

100%D q48h v.o.

Cefazolina (D,I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave

2g q8h i.v.

50%D q8h i.v.

50%D q12h i.v.

50%D q24h i.v.

Infección leve- moderada

500mg-1g q8h i.v.

50%D q8h i.v.

50%D q12h i.v.

50%D q24h i.v.

Cefepima (D,I)1

Dosis carga 30min

Adm 3h

>60ml/min

60-30

30-10

<10

Infección SNC, neutropenia febril.

2g q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24 i.v.

Otras Infecciones

Grave

2g q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24h i.v.

25%D q24h i.v.

Moderada

0.5-1g q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24h i.v.

25%D q24h i.v.

Cefditoren

>60ml/min

60-30

30-10

<10

200mg-400mg q12h v.o.

200mg q12h v.o.

200mg q24h v.o.

200mg q24h v.o.

Cefixima (D)

>60ml/min

60-20

<20

Dosis máxima 400mg día

200-400mg q12-24h v.o.

75%D q12h v.o.

200mg q24h v.o.

Cefotaxima (I)

Adm 30-60 min

>50

50-10

<10

Infección grave

1-2g q6-8h i.v.

100%D q8h-12h

1g q12h i.v. / 100%D q24h

Infección moderada-leve

1-2g q8h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

Infecciones SNC

150-350mg/kg repartido en 6 dosis (q4h) i.v.

(Dosis máxima 12g)

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

Cefoxitina (D, I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave

gangrena 2g q4h

2g q6-8h i.v.

50%-100%D q8-12h i.v.

50%-100%D q12-24h i.v.

25-50%D q12-24h i.v.

Infección moderada-leve

1g q6-8h i.v.

100%D q8-12h i.v.

100%D q12-24h i.v.

50%D q12-24h i.v.

Ceftazidima (I, D)1

Dosis carga30min

Adm 3h

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave/Pseudomonas sp

2g q8h i.v.

2g q12h i.v.

2g q24h i.v.

1g q24h i.v.

Infección moderada

— infecciones tracto urinario 500mg cada 8h

1g q8h i.v.

1g q12h i.v.

1g q24h i.v.

500mg q24h i.v.

Si CMI >8mcg/ml

2g carga + 5g i.v. en perfusión continua 24h

Ceftibuteno (D)

>50

50-10

<10

Dosis máxima 400mg día

200mg q12h v.o.

50%D q24h v.o.

25%D q24h v.o.

Ceftriaxona (NA)

Adm 30-60 min

No precisa ajuste: 1-2g q24h

Cefuroxima (I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Oral

250mg – 500 q8-12h v.o.

500mg q12h v.o.

100%D q24h v.o.

Intravenoso

750mg – 1,5g q8h i.v.

750mg q12h i.v.

750mg q24h i.v.

Ciprofloxacino (I)

Adm 30-60 min

>50

50 – 30

<30

Intravenoso: Infecciones graves

400mg q8h i.v.

400mg q12h i.v.

200 – 400mg q12-24h i.v.

Intravenoso: Infecciones moderadas

400mg q12h i.v.

200-400mg q12h i.v.

200-400mg q24h i.v.

Oral

5001-7502 mg q12h v.o.

250-500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Claritromicina

Adm 60 min

>30

<30

250-500mg q12h v.o.

500m,g q12h i.v.

500mg q24h v.o. ó i.v.

Clindamicina (NA)

Adm 30-60 min

No precisa ajuste:

300mg-900mg q8h i.v.

150mg-450mg q12h v.o.

Cloxacilina

Adm 30-60 min

No precisa ajuste: 2g q4-6h

Colistina

>50

50-30

30-10

<10
Dosis de carga de 4,5MU

3MU q8h

2MU q12h i.v.

2MU q24h i.v.

1mU q24h i.v.

Cotrimoxazol

(trimetoprim / sulfametoxazol)

Adm 30-90 min

>50

50-30

30-10

<10

PCP/PJP,Nocardia, Stenotrophomona

5mg (trimetoprim)/kg q6-8h i.v.

5mg/kg q 8h i.v.

5mg/kg q12h i.v.

No se recomienda

5mg/kg q24h

Infecciones no graves

800/160mg q12h v.o. ó i.v.

800/160 q24h v.o. ó i.v.

No se recomienda

400/80mg q24h v.o. ó i.v.

Profilaxis PCP/PJP, toxoplasma

La dosis para profilaxis no precisa ajuste: 800/160mg q24h L-M-V v.o.

Daptomicina (I)

Adm 30-60 min

>30

< 30

6mg/kg q24h i.v.

10mg/kg q24 h en infecciones graves i.v.

10-12mg/kg infecciones SNC i.v.

100%D q48h i.v.

Doxiciclina

Adm 60 min

 No precisa ajuste: 100mg q12 h v.o. ó i.v.
Ertapenem

Adm 30 min

 Si FG > 30ml/min 1 g q24h i.v.

Si FG < 30ml/min: 500mg cada 24h i.v.

Famciclovir

>60

60-40

40-20

<20ml/min

Recurrencia herpes genital

1g q 12h un día v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

250mg q24h v.o.

Recurrencia herpes labial

1500mg dosis única v.o.

750mg dosis única v.o.

500mg dosis única v.o.

250mg dosis única v.o.

Herpes zoster

500mg q8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q 24h v.o.

250mg q24h v.o.

Flucitosina (D,I)

> 50

50-30

30-10

<10

Dosis 50-150mg/Kg/día total

25-37.5 mg/kg q 6 h v.o. ó i.v.

37.5 mg/kg q 12 h v.o. ó i.v.

25–37.5 mg/kg q24h v.o. ó i.v.

15–25 mg/kg q48 h q24h v.o. ó i.v.

Fluconazol 2

Adm 60min

> 50

50-30

30-10

<10

Infección severa

12mg/kg q24h i.v.ó 800mg q24h i.v.

100%D q24h

50%D q24h

50%D q24h

Candida albicans

6mg/kg q24h i.v. ó 400mg q24h v.o.

100% q24h

50%D q24h

50% q24h

Foscarnet

Dosis habitual

CrCl (ml/min)

Dosis 1

Dosis2

Infección CMV

*Se recomienda hidratación intravenosa para disminuir el riesgo de toxicidad

Dosis de carga CMV:

60 mg/kg1 q8h o 90 mg/kg q12h2  i.v.

(infusión durante una hora)

> 1.4 ml/min/kg

60 mg/kg q8h

90 mg/kg q12h

> 1 – 1.4 ml/min/kg

45 mg/kg q8h

70 mg/kg q12h

> 0.8 – 1 ml/min/kg

50 mg/kg q12h

50 mg/kg q12h

> 0.6 – 0.8 ml/min/kg

40 mg/kg q12h

80 mg/kg q24h

> 0.5 – 0.6 ml/min/kg

60 mg/kg q24h

60 mg/kg q24h

> 0.4 – 0.5 ml/min/kg

50 mg/kg q24h

50 mg/kg q24h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

No recomendado

Dosis de mantenimiento CMV:  90 mg/kg1 i.v. q24h    o 120 mg/kg2 IV q24h    (infusión durante 2 horas)

> 1.4 ml/min/kg

90 mg/kg q24h

120 mg/kg q24h

> 1 – 1.4 ml/min/kg

70 mg/kg q24h

90 mg/kg q24h

> 0.8 – 1 ml/min/kg

50 mg/kg q24h

65 mg/kg q24h

> 0.6 – 0.8 ml/min/kg

80 mg/kg q48h

105 mg/kg q48h

> 0.5 – 0.6 ml/min/kg

60 mg/kg q48h

80 mg/kg q48h

> 0.4 – 0.5 ml/min/kg

50 mg/kg q48h

65 mg/kg q48h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

No recomendado

Infección VHS

Dosis habitual:  40 mg/kg1 IV q12h   o   40 mg/kg2 i.v. q8h

> 1.4 ml/min/kg

40 mg/kg q12h

40 mg/kg q8h

> 1 – 1.4 ml/min/kg

30 mg/kg q12h

30 mg/kg q8h

> 0.8 – 1 ml/min/kg

20 mg/kg q12h

35 mg/kg q12h

> 0.6 – 0.8 ml/min/kg

35 mg/kg q24h

25 mg/kg q12h

> 0.5 – 0.6 ml/min/kg

25 mg/kg q24h

40 mg/kg q24h

> 0.4 – 0.5 ml/min/kg

20 mg/kg q24h

35 mg/kg q24h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

No recomendado

Fosfomicina

> 40

40 – 20

20 – 10

< 10

Intravenoso

Adm 1h

4g q8h i.v.

4g q12h i.v.

4g q24h i.v.

2g q24 ó 4g q48h i.v.

Oral (dosis máxima 4g/día)

No precisa ajuste de dosis vía oral: 3g dosis única v.o.

Ganciclovir (D,I)

Adm 1h

>70

70-50

50-25

<25

Dosis inducción 14-21 días

5mg/Kg q12h i.v.

2.5mg/Kg q12h i.v.

2.5mg/Kg q24h i.v.

1.25mg/kg q24h i.v.

Dosis mantenimiento

5mg/kg q24h i.v.

2,5mg/kg q24h i.v.

1,25mg/kg q24h i.v.

0,625mg/kg q24h i.v.

Gentamicina 3

Adm 1h

>60

60-40

40-20

<20

5mg/kg q24h i.v.

5-7mg/kg q36h i.v.

5-7mg/kg q48h i.v.

2,5mg/kg q24h i.v.

Itraconazol

>10

<10

Vía oral

200mg q8h vo 3 días, luego 200mg q12h v.o.

100mg q12h v.o.

Vía intravenosa

200mg q12h i.v. 2 días, luego 200mg q24h i.v.

No recomendado

Levofloxacino (D)

>50

50-20

<20

Dosis habitual

500 q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500mg q24h

+

250mg q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500mg q24h

+

125mg q24 ó 250mg q48h v.o. ó i.v.

Infección grave

500mg q12h v.o. ó i.v. 48-72h

Dosis de carga de 500+ 500mg q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500+ 250mg q24h

v.o. ó i.v.

Meropenem (D,I)1

Dosis carga 30min

Adm 3h

>50

50-25

25-10

<10

Empírico

1 q8h i.v.

1g q12h i.v.

500mg q12h i.v.

500mg 24h i.v.

4 Poblaciones especiales

2g q8h i.v.

2g q12 i.v.

1g q12h i.v.

500mg q12 -24h i.v.

Metronidazol

Adm 30-60min

>10

<10

500mg q8h v.o. ó i.v.

250mg q8h v.o. ó i.v.

Micafungina

No precisa ajuste: 100-150mg q24h i.v.

Moxifloxacino

No precisa ajuste: 400mg q24h v.o.

Nitrofurantoina

> 60

60 – 10

< 10

Dosis máxima 400mg día

50-100mg q 6h v.o.

Evitar

Evitar

Norfloxacino

>50

50-25

25-10

<10

400mg q12h v.o.

400mg q12h v.o.

400mg q12h v.o.

Evitar

400mg q24h v.o.

Oseltamivir

> 30

< 30

75mg q 12h v.o.

75mg q24h v.o.

Penicilina G (D,I)

Adm 30-60min

>60

60-40

40-20

20-10

<10

2-4MU q4h i.v.

1.5MU q4h i.v.

1MU q4h i.v.

1MU q6h i.v.

0.5MU q6h i.v.

Piperacilina-tazobactam1

Dosis carga 30min

Adm 4h en perfusión extendida

>40

40-20

20-10

<10

Infección grave o neutropenia febril

4g-500mg q8h i.v.

4g-500mg q8h i.v.

2g-250mg q6h i.v.

2g-250mg q8h i.v.

Infección porPseudomonas

4g-500mg q8h i.v.

2g-250mg q6h i.v.

2g-250mg q6h  i.v.

2g-250mg q8h i.v.

Si CMI >16mcg/ml

Si FG >30

2g en 30 min dosis carga i.v.

12g q24h en perfusión continua i.v.

Si FG <30

2g en 30 min dosis carga i.v.

4-6g q24h en perfusión continua i.v.

Rifampicina

Adm 1-3h

No precisa ajuste

TBC

10mg/kg q24h (máximo 600mg) v.o.

Infecciones osteoarticulares con prótesis, terapia adyuvante para S. aureusMS.

(ver capítulo 12)

450mg q12h v.o.

Endocarditis por MARSA sobre válvula protésica

(ver capítulo 7)

300mg q8h v.o.

Sulbactam (I)

>50

50-25

25-10

<10

1.5-3g q6 i.v.

100% q8h i.v.

100% q12h i.v.

100% q24h i.v.

Teicoplanina

(D, I)

Adm 30min

>55

55-40

40-25

<25

Dosis de carga: Las tres primeras dosis cada 12h (6mg/kg)

6mg/kg q24h i.v.

300mg q24h i.v.

200mg q24h i.v.

ó

400 mg q48h i.v.

200mg q48-72h i.v.

Tigeciclina

Adm 30-60min

No precisa ajuste: Dosis de carga de 100mg, mantenimiento 50mg q12h i.v.

Tobramicina

Adm 30-60min

>60

60-40

40-20

<20

Medir niveles

5mg/kg q24h i.v.

(7mg/kg en paciente crítico, FQ 10mg/kg)

5-7mg/kg q36h i.v.

5-7mg/kg q48h i.v.

2,5mg/kg q48h i.v.

Valaciclovir

>50

50-25

25-10

<10

VHZ

1g q8h v.o.

1g q12h v.o.

1g q24h v.o.

500mg q24h v.o.

VHS

1g q12h v.o. (infección primaria)

500mg q12h recurrencia

1g q12h v.o.

1g 24h v.o.

500mg q24h v.o.

Valganciclovir

(D, I)

>60

60-40

40-25

25-10

<10

Inducción (21días)

900mg q12h v.o.

450mg q12h v.o.

450mg q24h v.o.

450mg q48h v.o.

No recomendado

Mantenimiento

900mg q24h v.o.

450mg q24h v.o.

450mg q48h v.o.

450mg 2v en sem v.o.

No recomendado

Vancomicina

Adm 60-120min

>110

110-90

90-75

75-55

55-40

40-30

30-20

<20

4Consultar capítulo 19 sobre vancomicina.

Medir niveles valle

Dosis de carga habitual 20mg/kg

20mg/kg q8-12h i.v.

20mg/kg q12h

(1250mg q12h) i.v.

1g q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

+

750mg q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

+

500mg q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

+

750mg q24h i.v.

Dosis de carga 1 g

+

500mg q24h i.v.

Dosis de carga 1 g

+

500mg q48h i.v.

Voriconazol

Adm 1-2h

>50

<50

Voriconazol i.v.

6mg/kg q12h 2 1º días

+ continuar 4mg/kg q12h i.v.

Si FG menor de 50ml/min pasar a vía oral para evitar acumulación del diluyente i.v.

Voriconazol vía oral

No precisa ajuste por función renal, se ajuste por peso.

Si peso mayor a 40Kg: 400mg q12h primer día, continuando con 200mg q 12h v.o.

Si el peso es inferior a 40Kg: 200mg q12h primer día, seguido de 100mg q12h v.o.

 

1 Consultar capítulo 17.

2 En candidemia por C. albicans administrar dosis de carga de fluconazol 800mg i.v.

3 Gentamicina: Medir niveles para ajuste de dosis.En endocarditis dosis de 3mg/kg/día.

4 Poblaciones especiales: Infección SNC, fibrosis quística, neutropenia febril, CMI >2.

5 Consultar capítulo 19 sobre vancomicina. Medir niveles valle. Dosis de carga habitual 20mg/kg

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