AUTORES: Marta Mejías Trueba1, Domingo Pérez Palacios2, Álvaro Giráldez Gallego2, María José Gómez Gómez3, Rocío Álvarez Marín4.
- Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Hospitalaria, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
- Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
- Servicio de Microbiología, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva (UCEIMP), Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
- Servicio de Enfermedades Infecciosas, UCEIMP, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla.
| Familia | Antimicrobiano | Necesidad de ajuste | Ajuste requerido
Recomendaciones |
Contraindicación |
| Aminoglucósidos | Gentamicina | No se especifica ajuste en ficha técnica |
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| Tobramicina | No se especifica ajuste en ficha técnica | |||
| Amikacina | No se especifica ajuste en ficha técnica | |||
| Glucopéptidos | Vancomicina | No necesita ajuste | ||
| Teicoplanina | No se especifica ajuste en ficha técnica | |||
| β-lactámicos | Piperacilina/
Tazobactam |
No necesita ajuste | ||
| Cefazolina | No se especifica ajuste en ficha técnica | |||
| Ceftriaxona | Condicionada a la función renal | En caso de alteración hepática, no se requiere ajuste si la función renal está intacta.
Si disfunción renal y hepática grave, no exceder los 2 gramos si no se van a medir niveles. |
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| Cefepime | No necesita ajuste | |||
| Cefuroxima | No se dispone de datos*1 | |||
| Cefotaxima | No necesita ajuste | Precaución en pacientes con IH dado que tiene metabolismo hepático. | ||
| Ceftazidima
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No necesita ajuste. | |||
| Ceftazidima/
Avibactam |
No necesita ajuste | |||
| Ceftolozano/ Tazobactam | No necesita ajuste | |||
| Ertapenem | No necesita ajuste | |||
| Meropenem | No necesita ajuste | |||
| Aztreonam | Sí | Reducción del 20-25% en pacientes cirróticos, especialmente en cirrosis alcohólica y función renal alterada
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| Lipopétidos | Daptomicina | No ajuste si IH leve o moderada (Child-Pugh A o B). No hay datos disponibles en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C), emplear con precaución | ||
| Oxazolidindionas | Linezolid | No ajuste si IH leve o moderada (Child-Pugh A o B). No hay datos disponibles en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C). Emplear solo si los beneficios superan a los riesgos | ||
| Fluorquinolonas | Ciprofloxacino | No necesita ajuste | ||
| Levofloxacino
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No necesita ajuste
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| Moxifloxacino | No se dispone de datos | Evitar en pacientes con alteración de la función hepática (Child Pugh C) y en pacientes con un aumento de transaminasas 5 veces por encima del límite superior | ||
| Macrólidos
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Eritromicina | No se especifica ajuste en ficha técnica | En pacientes con IH severa puede acumularse debido a su excreción hepática. Usar con precaución y monitorizar la función hepática | |
| Claritromicina | No se especifica ajuste en ficha técnica.
Condicionada a la función renal |
Usar con precaución si IH, debido a su excreción hepática | No debe administrarse a pacientes con IH grave combinada con insuficiencia renal | |
| Azitromicina | No ajuste si IH leve- moderada (Child-Pugh A o B). No hay datos disponibles en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C)
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Usar con precaución si IH, debido a su excreción hepática | ||
| Tetraciclinas | Doxiciclina | No se especifica ajuste en ficha técnica. | Usar con precaución si alteración de la función hepática*2 | |
| Glicilciclinas | Tigeciclina | No ajuste si IH leve- moderada (Child-Pugh A o B).
Sí requiere ajuste en IH severa (Child-Pugh C) |
En IH severa reducir la dosis un 50%: dosis inicial de 100 mg seguida de 25 mg cada 12 horas.
Usar con precaución |
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| Nitroimidazoles | Metronidazol
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Sí, pero no especificado | Se recomienda reducir la dosis y/o la frecuencia de administración si IH severa, sin embargo no se especifica dicho ajuste en ficha técnica*3 | |
| Cotrimoxazol | Trimetoprim/
Sulfametoxazol
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No se especifica ajuste en ficha técnica. | No emplear en IH grave (ficha técnica de cotrimoxazol intravenoso y Micromedex) | |
| Lincosamidas | Clindamicina
Palmitato (iv)
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No requiere ajuste en IH leve o moderada. | En caso de IH muy grave podría ser aconsejable reducir la dosis | |
| Clindamicina hidrocloruro (oral) | No necesita ajuste*4 | |||
| Polimixinas | Colistimetato de sodio | No se dispone de datos | Usar con precaución | |
| Lipoglicopéptido | Dalbavancina | No ajuste si IH leve (Child-Pugh A).
No hay datos disponibles en enfermedad hepática moderada-grave (Child-Pugh B o C) |
Usar con precaución en IH moderada-grave |
*1 Dado que no se excreta por vía biliar, no se espera que afecte a la farmacocinética del fármaco.
*2 La semivida plasmática de la doxicilina en pacientes con IH puede prolongarse, pudiendo requerir ajuste de dosis. En tratamientos prolongados, monitorizar la función hepática.
*3 No existe una recomendación concreta sobre las dosis adecuadas en caso de IH severa, en numerosas fichas técnicas concluyen que debe usarse con precaución y reducir la dosis si IH severa. Según algunas fuentes, en Child-Pugh C no se recomienda el empleo de comprimidos de liberación prolongada, excepto si los beneficios superan a los riesgos. En el caso de administración intravenosa o comprimidos de liberación inmediata, se debería reducir la dosis en un 50%.
*4 Aunque en ficha técnica no viene contemplado, algunos autores recomiendan reducir la dosis en caso de IH severa.
| Familia | Antimicrobiano | Necesidad de ajuste | Ajuste requerido
Recomendaciones |
Contraindicación |
| Triazoles
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Fluconazol | No se dispone de datos | Usar con precaución | |
| Voriconazol | Sí requiere ajuste en IH leve o moderada (Child-Pugh A o B).
No hay datos disponibles en IH severa (Child Pugh C). |
En IH leve o moderada administrar dosis de carga según pauta habitual, y reducir la dosis de mantenimiento al 50%.
En IH severa emplear solo cuando los beneficios superen los riesgos. Monitorizar función hepática y transaminasas.
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| Candinas | Caspofungina | En pacientes adultos con IH leve no es necesario ajustar la dosis.
Sí se requiere ajuste en caso de IH moderada. No hay estudios disponibles para Child Pugh C.
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En IH moderada, dar una dosis de carga de 70 mg el primer día, seguida de una dosis diaria de 35 mg.
En IH severa, dada la falta de datos, valorar el empleo de otro antifúngico |
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| Micafungina | No ajuste si IH leve- moderada (Child-Pugh A o B).
No hay datos disponibles en enfermedad hepática grave (Child-Pugh C) |
No se recomienda el uso de micafungina en IH grave por la ausencia de datos | ||
| Anidulafungina | No necesita ajusta en IH leve, moderada o grave | |||
| Polienos | Anfotericina B liposomal | No hay datos disponibles | Se recomienda seguimiento de la función hepática |