Autores: Ana Escoresca Ortega1, Marta Falcón Cubillo2, Carmen Quirós Aguirre1, Nora Palomo López1, Laura Herrera Hidalgo2, Julia Mª Praena Segovia3
1 Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen del Rocío
2 Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Virgen del Rocío
3 Unidad de Enfermedades infecciosas, Microbiología clínica y Parasitología (UCEIMP), Hospital Universitario Virgen del Rocío
El ajuste de dosis de antimicrobianos en los pacientes con las terapias de soporte renal y cardiorrespiratoria es complejo por los cambios que se producen en la farmacocinética y farmacodinamia (PK/PD) de los pacientes críticos. De manera que, cuando se utilizan este tipo de técnicas se corre el riesgo de infradosificar o sobredosificar los fármacos.
Terapias de reemplazo renal continua (TRRC)
Las TRRC purifican la sangre de forma extracorpórea, sustituyendo la función renal de forma continua. Existen diferentes modalidades:
1) Hemofiltración venovenosa continua (HVVC): esta modalidad consiste en hacer pasar el flujo de sangre a través de un filtro de alta permeabilidad hidráulica. El mecanismo que se utiliza es el convectivo.
2) Hemodiálisis venovenosa continua (HDVVC): esta modalidad usa la difusión como principal fuente de mejora del fluido tratado, éste consiste en hacer pasar un flujo lento del dializante a contracorriente del flujo sanguíneo, consiguiendo así la difusión de moléculas de pequeño tamañoç
3) Hemodiafiltración venovenosa continua (HDFVVC): se utilizan dos métodos de reemplazo renal, la convección y la difusión. Con esta combinación pueden eliminarse partículas de mayor peso molecular.
Estas técnicas influyen principalmente en la eliminación de moléculas con una baja unión a proteínas, bajo volumen de distribución y eliminación predominantemente renal (>25% del aclaramiento total).
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
El ECMO es un sistema de soporte vital avanzado que permite un soporte cardiopulmonar prolongado en pacientes con insuficiencia respiratoria o cardíaca. No existe actualmente un consenso que defina unos criterios para el inicio o la retirada de la antibioterapia en los pacientes con ECMO.
Se recomienda vigilancia activa de la aparición de infecciones, basándonos sobre todo en la presencia de signos y síntomas de infección, deterioro de la hemodinámica, aumento de la demanda de oxígeno o aumento de marcadores como procalcitonina o proteína C reactiva (PCR).
Es fundamental la obtención de cultivos adecuados para identificar los patógenos y guiar la antibioterapia de manera efectiva, como hemocultivos, cultivos del tracto respiratorio, urinario, así como de los sitios de inserción de las cánulas si tuvieran signos locales de infección.
Mientras se obtienen resultados de cultivos y pruebas diagnósticas, es fundamental iniciar una terapia empírica adecuada, que cubra los patógenos más probables según el foco que sospechemos, las características del paciente y la flora local de nuestro hospital.
La retirada de la antibioterapia, así como la desescalada debe evaluarse a diario, en función de los resultados microbiológicos, la resolución de la clínica de infección y el descenso de los marcadores de sepsis.
Todo ello contribuye a mejorar los resultados clínicos, a reducir la aparición de resistencias y minimizar los efectos adversos.
No se ha demostrado efectividad de la antibioterapia profiláctica en la reducción de la aparición de infecciones por lo que no se recomienda su uso.
El ECMO puede alterar la farmacocinética en un paciente crítico por:
1) Secuestro del fármaco por el circuito ECMO.
2) Aumento del volumen de distribución (Vd)
3) Aclaramiento (Cl) alterado (generalmente disminuido) del fármaco debido a una alteración en el flujo sanguíneo renal y hepático, y una alteración de la unión a las proteínas plasmáticas.
La influencia del ECMO sobre el volumen de distribución y su influencia en la necesidad de administrar dosis de carga (DC) se puede resumir en:
| Volumen de distribución | Alteraciones del Vd esperadas | Ajuste requerido |
| Vd < 1 L/kg | Aumento moderado-alto | Aumentar la DC |
| Vd > 1 L/kg | Mínimo aumento | Mantener la DC |
La influencia de las TRRC y el ECMO en la farmacocinética de los antimicrobianos se resume en la siguiente tabla:
| Fármacos lipófilos | Fármacos hidrófilos | Fármacos con alta unión a proteínas plasmáticas | |
| Farmacocinética general | ↑ Vd CL hepático |
↓Vd CL renal |
↓Vd CL hepático y renal |
| Paciente crítico | Vd sin alterar CL ↑o ↓ según función hepática |
↑ Vd CL ↑o ↓ según función renal |
|
| ECMO | ↑ Vd CL ↑o ↓ según función hepática |
↑ Vd leve CL ↑o ↓ según función renal |
↑ Vd para lipofílicos + unión a proteínas CL ↑o ↓ según función renal y hepática |
| TRRC | ↑ Vd ↓CL |
↓Vd ↓CL |
↓ CL |
| Paciente crítico +ECMO + TRRC | ↑↑Vd ↓↓CL |
↑Vd ↓ CL |
↑Vd ↓↑ CL |
| Ejemplos | Fluoroquinolonas Macrólidos |
Aminoglucósidos Betalactámicos Colistina Glucopéptidos Linezolid |
Ceftriaxona Clindamicina |
RECOMENDACIÓN DE DOSIFICACIÓN DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON TRRC O ECMO
Aminoglucósidos
Los aminoglucósidos son fármacos cuya actividad es concentración dependiente. La administración del fármaco en una dosis única diaria es igual de eficaz y menos tóxica que la administración en múltiples dosis diarias. Considerando el estrecho índice terapéutico de los aminoglucósidos, se recomienda la monitorización farmacoterapéutica de las concentraciones plasmáticas (TDM).
| AMINOGLUCÓSIDOS | TRRC | ECMO |
| Amikacina | DC:15 – 25 mg/kg DM: 7,5 mg/kg cada 24h Monitorizar niveles |
DC: 30-35 mg/kg DM: Monitorizar niveles |
| Gentamicina | DC: 2-3 mg/kg/24h DM: Monitorizar niveles |
DC: 3-6 mg/kg DM: Monitorizar niveles |
| Tobramicina | DC: 2-3 mg/kg/24h DM: Monitorizar niveles |
DC: 3-6 mg/kg DM: Monitorizar niveles |
Los betalactámicos son fármacos tiempo dependientes, por lo que, para alcanzar la máxima eficacia, la concentración plasmática debe permanecer por encima de la concentración mínima inhibitoria (CMI) el mayor tiempo posible en el intervalo de dosis. En general, para maximizar su eficacia se recomienda administrarlos en perfusión extendida (PE) o continua (PC) siempre que sea posible.
En pacientes críticos con criterios de sepsis o shock séptico es fundamental alcanzar concentraciones terapéuticas rápidamente, por lo que se recomienda la administración de una dosis de carga en 30-60 minutos.
| CARBAPENEMAS | TRRC | ECMO |
| Ertapenem | 1g/ 24h | 1g /24 h |
| Imipenem Imipenem-relebactam |
500 mg / 6– 8 h | 1g/ 6h |
| Meropenem Meropenem-Varbobactam* |
DC: 1 g DM: 1g/ 8-12h PE o 3 g /24h PC |
DC: 1-2 g DM: 1g/ 8-12h PE o 3 g/24h PC |
*Dosificación según dosis de meropenem.
2. Cefalosporinas
| CEFALOSPORINAS | TRRC | ECMO |
| Cefazolina | 1g/ 8h o 2g/ 12h PE o PC | 2g/ 8h PE o PC |
| Cefepime | DC: 2g DM: 1g/6h o 2g/12h PE o PC |
1-2 g/ 8 h PE o PC |
| Cefiderocol | 1,5 – 2g / 8- 12h PE o 4 g PC | 2g/ 8h PE o PC |
| Cefotaxima | 1g/ 8h o 2g/ 12h PE o PC | 1-2 g/ 8h PE o PC |
| Cefoxitina | 1g/ 8h o 2g/ 12h PE o PC | 1-2 g/ 8h PE o PC |
| Ceftazidima Ceftazidima- avibactam |
1g/ 8h o 2g/ 12h PE o 3-4g PC | 1-2 g/ 8h PE o PC |
| Ceftolozano-tazobactam | 1-2g/ 8h PE | 1-2 g/ 8h PE o PC |
| Ceftriaxona | 1g/ 12h o 2g /24h | 1g/ 12h o 2g /24h |
| Cefuroxima | DC: 1,5 g DM: 750 mg -1,5g/ 8-12h PE |
750 mg -1,5g/ 8h PE o PC |
3. Penicilinas
| PENICILINAS | TRRC | ECMO |
| Amoxicilina – clavulánico | 500/125 mg /12h | 1g/200mg /8h |
| Ampicilina | 1-2 g / 6-8h | 1-2 g / 6-8h o PC |
| Ampicilina – sulbactam | 1,5-3 g / 6-8h | 1,5-3 g / 6-8h o PC |
| Cloxacilina | 500 mg – 1g / 4-6 h | 1-2g/ 4h PE o PC |
| Penicilina G Bencilpenicilina |
DC: 4 MU DM: 2-3 MU/ 6h |
2-3 MU/ 6h |
| Piperacilina – tazobactam | DC: 4 g DM: 4 g/ 6-8h o 12-16 g PC |
DC:4 DM: 12-16g PC |
Glucopéptidos
Los glucopéptidos son fármacos tiempo y concentración dependiente. La exposición global, medida mediante el área bajo la curva (AUC) se correlaciona tanto con la eficacia como con la toxicidad. Considerando el estrecho índice terapéutico de los glucopéptidos, en especial de vancomicina, se recomienda la monitorización farmacoterapéutica de las concentraciones plasmáticas (TDM).
| GLUCOPÉPTIDOS | TRRC | ECMO |
| Teicoplanina | DC: 6-12*mg/kg/12h 3 dosis DM: 6-12*mg/kg/ 48-72h Monitorizar niveles |
DC: 6-12*mg/kg/12h 3 dosis DM: 6-12*mg/kg/ 24h Monitorizar niveles |
| Vancomicina | DC: 20-25 mg/kg DM:500 mg-1 g/24h Monitorizar niveles |
DC: 25-30 mg/kg DM: 15-20 mg/kg/8-12h Monitorizar niveles |
*10-12 mg/kg si infección cardiovascular
Antivirales
| ANTIVIRALES | TRRC | ECMO |
| Aciclovir | 7,5 mg/kg/24h* | Sin datos |
| Ganciclovir | 2,5 mg/kg/24h | Sin datos |
| Lamivudina | 50 mg/24h | Sin datos |
| Oseltamivir | DC: 30 mg/24h DM: 75 mg c/48h* |
75 mg/12h* |
| Valaciclovir | 500 mg/24h | Sin datos |
| Valganciclovir | Considerar Ganciclovir IV | Considerar Ganciclovir IV |
* Monitorizar niveles si es posible
Antifúngicos
| ANTIFÚNGICO | TRRC | ECMO |
| Anfotericina B | 3-5 mg/kg/24h | 5-7 mg /kg/24h * |
| Anidulafungina | DC: 200 mg en 3 h DM: 100 mg /24h |
DC: 200 mg en 3 h DM: 100 mg /24h |
| Caspofungina | DC: 70 mg DM 50 mg /24h |
DC: 70 mg PC> 100 kg considerar DC 140 mg DM: 50-70 mg /día* |
| Fluconazol | HDFVVC 500-600 mg/12h HDVVC 400 mg /24h HVVC 400 mg /12h |
Sin cambios Considerar aumento de la dosis de carga inicial. |
| Micafungina | 100-150 mg /24h Sin cambios |
DC: 200 mg DM: Según peso corporal <125 kg DM: 150 mg /24h > 125 kg: DM 200-300 mg/24h |
| Voriconazol | DC: 6 mg/kg/12h DM: 4 mg/kg/12h Monitorizar niveles |
DC: 6 mg/kg/12h DM: 4 mg/kg/12h Monitorizar niveles |
* Puede quedar retenida en la membrana
Otros
| OTROS | TRRC | ECMO |
| Aztreonam | 1g/ 8h o 2g/ 12h PE o PC | 1-2 g/ 8h PE o PC |
| Clindamicina | 600 mg/ 8-8h | Sin cambios |
| Colistina | DC: 13,3 MU DM: 6,65 MU/ 12h |
DC: 9 MU DM: 4,5 MU / 12 h |
| Cotrimoxazol | 5 mg de TMP/kg/12h | 160/800 mg/8h |
| Daptomicina | 6-8 mg/kg/24h | 8-10 mg/kg/24h |
| Linezolid | 600 mg/12h Monitorizar Niveles |
600 mg/12h Monitorizar Niveles |
| Metronidazol | 500 mg/ 6 – 8 h | Sin cambios |
| Rifampicina | 300 – 600 mg/12 – 24 h | Sin cambios |
| Tigeciclina | DC: 100 mg DM: 50 mg / 12 h |
DC: 100 mg DM: 50 mg / 12 h |
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