Aciclovir
(1 h)
|
Si
|
Si
|
No
|
H. Simplex:
- VO: 200 mg cada 12 h
- IV: ó 2,5 mg/Kg cada 24 h
H. Zoster:
- VO: 400-800 mg cada 12 h
- IV: 5 mg/Kg cada 24 h
|
Los días de HD administrar tras la sesión |
Amikacina
(30 min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
IV: 5-7,5 mg IV/Kg cada 48-72 h |
En HD se recomienda su administración antes de la sesión, ajustando las dosis de mantenimiento según niveles plasmáticos pico y valle |
Amoxicilina
|
Si
|
Si
|
No
|
HD: 250-500 mg VO cada 24 h
D. Peritoneal: 250-500 mg VO cada 12 h |
Los días de HD administrar tras la sesión
Evitar comprimidos de liberación prolongada |
Amoxicilina /
Ac. Clavulánico
(30-60m min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
VO: 500 / 125 mg cada 24 h
IV:
- Carga: 1 g/ 200 mg
- Mantenimiento: 500 / 100 mg cada 24 h
|
Los días de HD administrar tras la sesión
Evitar comprimidos de liberación prolongada |
Ampicilina
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Hemodiálisis: 1-2 g IV cada 12-24 h
D. Peritoneal: 250-500 mg IV cada 12 h |
Los días de HD administrar tras la sesión |
Ampicilina / Sulbactam
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
1,5-3 g IV cada 12-24 h |
Los días de HD administrar tras la sesión |
Anfotericina B liposomal
(30-60 min)
|
No
|
Desconocido
|
Improbable
|
No requiere ajuste de dosis (3-5 mg IV cada 24 h) |
|
Anidulafungina
(carga 3 h; mant 1,5 h)
|
No
|
Improbable
|
Improbable
|
No requiere ajuste de dosis (Carga: 200 mg IV / Mant: 100 mg IV cada 24 h) |
|
Azitromicina
( 3 h)
|
Si
|
Si
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (500 mg VO cada 24 h ó 250-500 mg IV cada 24 h) |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Aztreonam
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Infección grave / Pseudomonas sp
- Dosis de carga de 1-2 g IV
- Mantenimiento: 500 mg IV cada 8 h
Infección moderada: 250 mg IV cada 8 h |
En infecciones graves suplementar con 125-250 mg IV tras la HD |
Caspofungina
(1 h)
|
No
|
Improbable
|
Improbable
|
No requiere ajuste de dosis (Carga: 70 mg IV / Mant: 50 mg [< 80 Kg] ó 70 mg [> 80 Kg] IV cada 24 h) |
|
Cefaclor
|
Si
|
Si
|
Si
|
250 mg VO cada 12 h |
Suplementar con 250 mg VO tras cada HD |
Cefadroxilo
|
Si
|
Si
|
No
|
1-2 g VO cada 36 h |
Suplementar con 0,5- 1 g tras cada HD |
Cefazolina
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h, 1-2 g IV cada 48-72 h ó 20 mg/Kg (ajuste en 500 mg; máx. 2 g) IV tras HD (esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal: 500 mg IV cada 12 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Cefditoren
|
No
|
Desconocido
|
Desconocido
|
No existen recomendaciones |
|
Cefepima
(carga: 30 min / mant: 3 h)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Dosis de carga de 1 g IV
Mantenimiento:
- Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h, 1-2 g IV cada 48-72 h ó 2 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
- D. Peritoneal: 0,5-2 g IV cada 48 h
|
Administrar tras la HD los días de sesión |
Cefixima
|
No
|
Desconocido
|
No
|
200 mg VO cada 24 h |
|
Cefotaxima
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
1-2 g IV cada 24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Cefoxitina
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
0,5-1 g IV cada 12-24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Ceftazidima
(carga: 30 min / mant: 3 h)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h ó 1-2 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal:
- Carga 1 g IVn
- Mantenimiento: 500 mg IV cada 24 h
|
Si signos de gravedad administrar dosis de carga de 2 g
Administrar tras la HD los días de sesión |
Ceftazidima – avibactam
|
Si |
Si |
Desconocido |
- GFR ≤5ml/min: 0.75/ 0.19g IV cada 24h
- GFR >5ml/min: 0.75 / 0.19g IV cada 48h
|
Administrar tras la HD los días de sesión. |
Ceftibuteno
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
Hemodiálisis: 400 mg VO tras cada sesión de HD (en esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal: Se desconoce |
|
Ceftolozano- tazobactam
|
Desconocido
|
Si
|
Desconocido
|
- Carga 250/ 250mg IV
- Mantenemiento: 100/ 50 mg IV cada 8h
|
Administrar inmediatamente tras hemodiálisis los días de sesión. |
Ceftriaxona
(30-60 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (1-2 g IV cada 24 h) |
|
Cefuroxima
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
VO: 250-500 mg cada 24 h
IV: 0,75-1,5 g cada 24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Ciprofloxacino
(30-60 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
VO: 500 mg cada 24 h
IV: 200-400 mg cada 24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Claritromicina
(60 min)
|
Desconocido
|
Desconocido
|
Desconocido
|
250 mg VO o IV cada 12 h |
|
Clindamicina
(30-60 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (VO: 150-450 mg cada 12 h / IV: 300-900 mg cada 12 h) |
|
Cloxacilina
(30-60 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (2 g IV cada 4-6 h) |
|
Colistina
(30 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
Carga: 4 mg CBA IV/Kg (máximo 300 mg)
Mantenimiento:
- 65 mg CBA IV cada 12 h comenzando 12 h después de la dosis de carga
- Aumentar la dosis postdiálisis un 10 % por cada hora de sesión (ej. 3 h = 84,5 mg de CBA)
|
1 mg CBA (actividad base de Colistina) = 30.000 UI
En pacientes con ClCr 5-10 mL/min aumentar la dosis de mantenimiento a 72,5 mg cada 12 h |
Cotrimoxazol
(trimetoprim / sulfametoxazol)
(30-90 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
VO:
- 1-2 x 80 / 400 mg cada 24 h
- Profilaxis PCP/PJP: 160 / 800 mg VO tras cada sesión de HD (esquemas de tres sesiones semanales)
IV: 2,5-5 mg/Kg de TMP cada 24 h |
Uso no recomendado
Administrar tras la HD los días de sesión |
Daptomicina
(30-60 min)
|
No
|
Si
|
No
|
- 4-6 mg IV/Kg cada 48 h ó 6 mg IV/Kg tras la 1ª y 2ª sesión de HD de la semana y 9 mg/Kg tras la 3ª sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
- Infecciones graves: 10 mg IV/Kg cada 48 h
|
Administrar tras la HD los días de sesión |
Doxiciclina
(60 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (100 mg VO o IV cada 12 h) |
|
Ertapenem
(30 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Hemodiálisis: 500 mg IV cada 24 h ó 1 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal: 500 mg IV cada 24 h |
Admnistrar tras hemodiálisis los días de sesión |
Famciclovir
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
Hemodiálisis: 125-250 mg VO tras la sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal: Se desconoce |
|
Flucitosina
(20-40 min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Hemodiálisis: 25-50 mg/Kg VO o IV cada 48-72 h
D. Peritoneal: 0,5-1 g VO o IV cada 24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Fluconazol
(60 min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Hemodiálisis: 3-6 mg/Kg VO o IV días de no HD y 6-12 mg/Kg VO o IV días de HD, tras la sesión
D. Peritoneal: Se desconoce |
No es necesario el ajuste de dosis únicas |
Foscarnet
(60 min)
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
Hemodiálisis: 45-60 mg/Kg IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
D. Peritoneal: Se desconoce |
Uso no recomendado |
Fosfomicina
(60 min)
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
VO: Sin cambios (dosis única de 3 g)
IV: 2 g cada 24 h, 4 g cada 48 h ó 4 g tras cada sesión de HD (esquemas de tres ses/sem) |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Ganciclovir
(60 min)
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
Inducción (7-21 d): 1,25 mg/Kg tres veces en semana
Mantenimiento: 0,625 mg/Kg tres veces en semana |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Gentamicina
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Dosis: 3 mg IV en 30 min/Kg cada 48-72 h |
En HD se recomienda su administración antes de la sesión, ajustando las dosis según niveles plasmáticos pico y valle |
Itraconazol
|
No
|
No
|
Improbable
|
Hemodiálisis:
- VO: 100-200 mg cada 12 h
- IV: Uso contraindicado
D. Peritoneal: Se desconoce |
|
Ketokonazol
|
No
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (200-400 mg cada 24 h) |
|
Levofloxacino
(60 min)
|
No
|
No
|
No
|
Carga: 500 mg VO o IV
Mantenimiento: 250 mg VO o IV cada 24-48 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Linezolid
(30-120 min)
|
Si
|
Si
|
Desconocida
|
No requiere ajuste de dosis (600 mg VO o IV cada 12 h) |
Valorar reducir dosis a 600 mg/d si se desarrolla trombopenia, administrándolo tras la HD los días de sesión |
Meropenem
(carga: 30 min / mant.: 3 h)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Hemodiálisis: 500 mg IV cada 24 h
D. Peritoneal: Se desconoce |
Si signos de gravedad administrar dosis de carga de 1 g
Administrar tras la HD los días de sesión |
Metronidazol
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Hemodiálisis: 500 mg VO o IV cada 8-12 h
D. Peritoneal: 250 mg VO o IV cada 6-8 h ó 500 mg VO o IV cada 12 h |
|
Micafungina
(60 min)
|
Improbable
|
Improbable
|
Improbable
|
No requiere ajuste de dosis (100-150 mg IV cada 24 h) |
|
Moxifloxacino
|
Desconocido
|
Desconocido
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (400 mg VO cada 24 h) |
|
Nitrofurantoina
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
Uso contraindicado |
|
Norfloxacino
|
No
|
Desconocido
|
Improbable
|
400 mg VO cada 24 h |
Uso no recomendado |
Oseltamivir
|
Si
|
Si
|
Si
|
Hemodiálisis:
- HD convencional: 30 mg VO tras cada diálisis durante tres sesiones consecutivas (esquema de tres sesiones semanales).
- HD de alta permeabilidad: Misma pauta, pero aumentando la dosis a 75 mg.
D. Peritoneal: 30 mg VO cada semana. |
|
Penicilina G
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
No
|
Carga: 2-4 mU IV
Mant: 0,5-1 mU IV cada 4-6 h ó 1-2 mU cada 8-12 h |
|
Piperacilina / Tazobactam
(carga: 30 min / mant.: 4 h)
|
Si
|
Si
|
No
|
2 / 0,25 gm cada 8 h |
|
Rifampicina
|
No
|
No
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (ej. TBC: 10 mg/Kg VO cada 24 h [máx. 600 mg]) |
|
Teicoplanina
(30 min)
|
No
|
Desconocido
|
No
|
Carga: Tres dosis de 6 mg/Kg IV cada 12 h
Mantenimiento: 2 mg/Kg IV cada 24 h ó 6 mg/Kg cada 72h |
|
Tigeciclina
(30-60 min)
|
No
|
Improbable
|
Improbable
|
No requiere ajuste de dosis (Carga: 100 mg IV / Mant.: 50 mg IV cada 12 h) |
|
Tobramicina
(30-60 min)
|
Si
|
Si
|
Si
|
Ver Gentamicina |
Ver Gentamicina |
Valaciclovir
|
Si
|
Si
|
No
|
500 mg VO cada 24 h |
Administrar tras la HD los días de sesión |
Valganciclovir
|
Si
|
Si
|
Desconocido
|
No se recomienda su uso |
|
Vancomicina
(≥ 30 min/500 mg)
|
No
|
Si
|
Si
|
VO: No requiere ajuste de dosis (125-500 mg/6 h)
IV:
- Carga 20-25 mg/Kg (ajuste en 250 mg; máx.: 2 g)
- Mantenimiento:
- Hemodiálisis: 7 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres sesiones semanales)
- D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 2-3 días
|
Ajustar según niveles plasmáticos valle (antes de la siguiente HD y/o admón.)
Puede administrarse durante la última hora si HD convencional y/o se monitorizan niveles |
Voriconazol
|
No
|
No
|
No
|
No requiere ajuste de dosis (En pacientes de ≥ 40 Kg Carga: 400 mg VO / Mant.: 200 mg VO cada 12 h) |
No se recomienda administración IV por acumulación del diluyente |