Ajustes en enfermedad renal crónica estable en diálisis

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AUTORES: Luis Gil (1) (Coordinador) Maria Victoria Gil3 Virginia Cabello2, Rafael Hinojosa4, Francisco de la Cerda5.
UNIDADES CLINICAS: 1Uronefrología, 2Farmacia, 3Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y 4Pediatría.

 

RECOMENDACIONES GENERALES

  • Gran parte de los antibióticos se eliminan por la diálisis en mayor o menor medida, especialmente si consideramos el uso de membranas de hemodiálisis (HD) de alta permeabilidad (≈ 90 % de los pacientes en programa de HD en nuestro medio son tratados con este tipo de dializadores) y de técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line, por lo que en general se recomienda la administración de los antimicrobianos tras la sesión de HD.
  • Siempre que sea posible deben ajustarse las dosis al peso ideal y a los niveles plasmáticos (Monitorización Farmacocinética del S. Farmacia: 733506)
  • En pacientes en HD se debe evitar la administración de fármacos por vía intramuscular los días de sesión por el riesgo de sangrado asociado a la heparinización.
  • Cuando se usen antibióticos por vía oral (VO), deben separarse la tomas 2 h de la administración de Quelantes del Fósforo.

DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN DIÁLISIS

Fármaco

(T. admón. IV)

Dializabilidad

Dosis

Comentarios

Hemodiálisis

convencional

HD de alta permeabilidad

Diálisis

Peritoneal

Aciclovir

(1 h)

Si

Si

No

 H. Simplex:

  • VO: 200 mg cada 12 h
  • IV: ó 2,5 mg/Kg cada 24 h

H. Zoster:

  • VO: 400-800 mg cada 12 h
  • IV: 5 mg/Kg cada 24 h
 Los días de HD administrar tras la sesión

Amikacina

(30 min)

Si

Si

Si

 IV: 5-7,5 mg IV/Kg cada 48-72 h En HD se recomienda su administración antes de la sesión, ajustando las dosis de mantenimiento según niveles plasmáticos pico y valle

Amoxicilina

Si

Si

No

 HD: 250-500 mg VO cada 24 h

D. Peritoneal: 250-500 mg VO cada 12 h

 Los días de HD administrar tras la sesión

Evitar comprimidos de liberación prolongada

Amoxicilina /

Ac. Clavulánico

(30-60m min)

Si

Si

Si

 VO: 500 / 125 mg cada 24 h

IV:

  • Carga: 1 g/ 200 mg
  • Mantenimiento: 500 / 100 mg cada 24 h
 Los días de HD administrar tras la sesión

Evitar comprimidos de liberación prolongada

Ampicilina

(30-60 min)

Si

Si

No

 Hemodiálisis: 1-2 g IV cada 12-24 h

D. Peritoneal: 250-500 mg IV cada 12 h

 Los días de HD administrar tras la sesión

Ampicilina / Sulbactam

(30-60 min)

Si

Si

No

 1,5-3 g IV cada 12-24 h Los días de HD administrar tras la sesión

Anfotericina B liposomal

(30-60 min)

No

Desconocido

Improbable

 No requiere ajuste de dosis (3-5 mg IV cada 24 h)

Anidulafungina

(carga 3 h; mant 1,5 h)

No

Improbable

Improbable

 No requiere ajuste de dosis (Carga: 200 mg IV / Mant: 100 mg IV cada 24 h)

Azitromicina

( 3 h)

Si

Si

No

 No requiere ajuste de dosis (500 mg VO cada 24 h ó 250-500 mg IV cada 24 h) Administrar tras la HD los días de sesión

Aztreonam

(30-60 min)

Si

Si

No

 Infección grave / Pseudomonas sp

  • Dosis de carga de 1-2 g IV
  • Mantenimiento: 500 mg IV cada 8 h

Infección moderada: 250 mg IV cada 8 h

 En infecciones graves suplementar con 125-250 mg IV tras la HD

Caspofungina

(1 h)

No

Improbable

Improbable

 No requiere ajuste de dosis (Carga: 70 mg IV / Mant: 50 mg [< 80 Kg] ó 70 mg [> 80 Kg] IV cada 24 h)

Cefaclor

Si

Si

Si

 250 mg VO cada 12 h Suplementar con 250 mg VO tras cada HD

Cefadroxilo

Si

Si

No

 1-2 g VO cada 36 h Suplementar con 0,5- 1 g tras cada HD

Cefazolina

(30-60 min)

Si

Si

No

 Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h, 1-2 g IV cada 48-72 h ó 20 mg/Kg (ajuste en 500 mg; máx. 2 g) IV tras HD (esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal: 500 mg IV cada 12 h

 Administrar tras la HD los días de sesión

Cefditoren

No

Desconocido

Desconocido

 No existen recomendaciones

Cefepima

(carga: 30 min / mant: 3 h)

Si

Si

Si

 Dosis de carga de 1 g IV

Mantenimiento:

  • Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h, 1-2 g IV cada 48-72 h ó 2 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
  • D. Peritoneal: 0,5-2 g IV cada 48 h
 Administrar tras la HD los días de sesión

Cefixima

No

Desconocido

No

 200 mg VO cada 24 h

Cefotaxima

(30-60 min)

Si

Si

No

 1-2 g IV cada 24 h Administrar tras la HD los días de sesión

Cefoxitina

(30-60 min)

Si

Si

No

 0,5-1 g IV cada 12-24 h Administrar tras la HD los días de sesión

Ceftazidima

(carga: 30 min / mant: 3 h)

Si

Si

Si

 Hemodiálisis: 0,5-1 g IV cada 24 h ó 1-2 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal:

  • Carga 1 g IVn
  • Mantenimiento: 500 mg IV cada 24 h
 Si signos de gravedad administrar dosis de carga de 2 g

Administrar tras la HD los días de sesión

Ceftazidima – avibactam

 Si Si Desconocido
  • GFR ≤5ml/min: 0.75/ 0.19g IV cada 24h
  • GFR >5ml/min: 0.75 / 0.19g IV cada 48h
 Administrar tras la HD los días de sesión.

Ceftibuteno

Si

Si

Desconocido

 Hemodiálisis: 400 mg VO tras cada sesión de HD (en esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal: Se desconoce

Ceftolozano- tazobactam

Desconocido

Si

Desconocido
  • Carga 250/ 250mg IV
  • Mantenemiento: 100/ 50 mg IV cada 8h
 Administrar inmediatamente tras hemodiálisis los días de sesión.

Ceftriaxona

(30-60 min)

No

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (1-2 g IV cada 24 h)

Cefuroxima

(30-60 min)

Si

Si

No

 VO: 250-500 mg cada 24 h

IV: 0,75-1,5 g cada 24 h

 Administrar tras la HD los días de sesión

Ciprofloxacino

(30-60 min)

No

Desconocido

No

 VO: 500 mg cada 24 h

IV: 200-400 mg cada 24 h

 Administrar tras la HD los días de sesión

Claritromicina

(60 min)

Desconocido

Desconocido

Desconocido

 250 mg VO o IV cada 12 h

Clindamicina

(30-60 min)

No

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (VO: 150-450 mg cada 12 h / IV: 300-900 mg cada 12 h)

Cloxacilina

(30-60 min)

No

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (2 g IV cada 4-6 h)

Colistina

(30 min)

No

Desconocido

No

 Carga: 4 mg CBA IV/Kg (máximo 300 mg)

Mantenimiento:

  • 65 mg CBA IV cada 12 h comenzando 12 h después de la dosis de carga
  • Aumentar la dosis postdiálisis un 10 % por cada hora de sesión (ej. 3 h = 84,5 mg de CBA)
 1 mg CBA (actividad base de Colistina) = 30.000 UI

En pacientes con ClCr 5-10 mL/min aumentar la dosis de mantenimiento a 72,5 mg cada 12 h

Cotrimoxazol

(trimetoprim / sulfametoxazol)

(30-90 min)

Si

Si

No

 VO:

  • 1-2 x 80 / 400 mg cada 24 h
  • Profilaxis PCP/PJP: 160 / 800 mg VO tras cada sesión de HD (esquemas de tres sesiones semanales)

IV: 2,5-5 mg/Kg de TMP cada 24 h

 Uso no recomendado

Administrar tras la HD los días de sesión

Daptomicina

(30-60 min)

No

Si

No
  • 4-6 mg IV/Kg cada 48 h ó 6 mg IV/Kg tras la 1ª y 2ª sesión de HD de la semana y 9 mg/Kg tras la 3ª sesión (esquemas de tres sesiones semanales)
  • Infecciones graves: 10 mg IV/Kg cada 48 h
 Administrar tras la HD los días de sesión

Doxiciclina

(60 min)

No

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (100 mg VO o IV cada 12 h)

Ertapenem

(30 min)

Si

Si

No

 Hemodiálisis: 500 mg IV cada 24 h ó 1 g IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal: 500 mg IV cada 24 h

  Admnistrar tras hemodiálisis los días de sesión

Famciclovir

Si

Si

Desconocido

 Hemodiálisis: 125-250 mg VO tras la sesión (esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal: Se desconoce

Flucitosina

(20-40 min)

Si

Si

Si

 Hemodiálisis: 25-50 mg/Kg VO o IV cada 48-72 h

D. Peritoneal: 0,5-1 g VO o IV cada 24 h

 Administrar tras la HD los días de sesión

Fluconazol

(60 min)

Si

Si

Si

 Hemodiálisis: 3-6 mg/Kg VO o IV días de no HD y 6-12 mg/Kg VO o IV días de HD, tras la sesión

D. Peritoneal: Se desconoce

 No es necesario el ajuste de dosis únicas

Foscarnet

(60 min)

Si

Si

Desconocido

 Hemodiálisis: 45-60 mg/Kg IV tras cada sesión (esquemas de tres sesiones semanales)

D. Peritoneal: Se desconoce

 Uso no recomendado

Fosfomicina

(60 min)

Si

Si

Desconocido

 VO: Sin cambios (dosis única de 3 g)

IV: 2 g cada 24 h, 4 g cada 48 h ó 4 g tras cada sesión de HD (esquemas de tres ses/sem)

 Administrar tras la HD los días de sesión

Ganciclovir

(60 min)

Si

Si

Desconocido

 Inducción (7-21 d): 1,25 mg/Kg tres veces en semana

Mantenimiento: 0,625 mg/Kg tres veces en semana

 Administrar tras la HD los días de sesión

Gentamicina

(30-60 min)

Si

Si

Si

  Dosis: 3 mg IV en 30 min/Kg cada 48-72 h En HD se recomienda su administración antes de la sesión, ajustando las dosis según niveles plasmáticos pico y valle

Itraconazol

No

No

Improbable

 Hemodiálisis:

  • VO: 100-200 mg cada 12 h
  • IV: Uso contraindicado

D. Peritoneal: Se desconoce

Ketokonazol

No

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (200-400 mg cada 24 h)

Levofloxacino

(60 min)

No

No

No

 Carga: 500 mg VO o IV

Mantenimiento: 250 mg VO o IV cada 24-48 h

 Administrar tras la HD los días de sesión

Linezolid

(30-120 min)

Si

Si

Desconocida

 No requiere ajuste de dosis (600 mg VO o IV cada 12 h) Valorar reducir dosis a 600 mg/d si se desarrolla trombopenia, administrándolo tras la HD los días de sesión

Meropenem

(carga: 30 min / mant.: 3 h)

Si

Si

Si

 Hemodiálisis: 500 mg IV cada 24 h

D. Peritoneal: Se desconoce

 Si signos de gravedad administrar dosis de carga de 1 g

Administrar tras la HD los días de sesión

Metronidazol

(30-60 min)

Si

Si

No

 Hemodiálisis: 500 mg VO o IV cada 8-12 h

D. Peritoneal: 250 mg VO o IV cada 6-8 h ó 500 mg VO o IV cada 12 h

Micafungina

(60 min)

Improbable

Improbable

Improbable

 No requiere ajuste de dosis (100-150 mg IV cada 24 h)

Moxifloxacino

Desconocido

Desconocido

No

 No requiere ajuste de dosis (400 mg VO cada 24 h)

Nitrofurantoina

Si

Si

Desconocido

 Uso contraindicado

Norfloxacino

No

Desconocido

Improbable

 400 mg VO cada 24 h Uso no recomendado

Oseltamivir

Si

Si

Si

 Hemodiálisis:

  • HD convencional: 30 mg VO tras cada diálisis durante tres sesiones consecutivas (esquema de tres sesiones semanales).
  • HD de alta permeabilidad: Misma pauta, pero aumentando la dosis a 75 mg.

D. Peritoneal: 30 mg VO cada semana.

Penicilina G

(30-60 min)

Si

Si

No

 Carga: 2-4 mU IV

Mant: 0,5-1 mU IV cada 4-6 h ó 1-2 mU cada 8-12 h

Piperacilina / Tazobactam

(carga: 30 min / mant.: 4 h)

Si

Si

No

 2 / 0,25 gm cada 8 h

Rifampicina

No

No

No

 No requiere ajuste de dosis (ej. TBC: 10 mg/Kg VO cada 24 h [máx. 600 mg])

Teicoplanina

(30 min)

No

Desconocido

No

 Carga: Tres dosis de 6 mg/Kg IV cada 12 h

Mantenimiento: 2 mg/Kg IV cada 24 h ó 6 mg/Kg cada 72h

Tigeciclina

(30-60 min)

No

Improbable

Improbable

 No requiere ajuste de dosis (Carga: 100 mg IV / Mant.: 50 mg IV cada 12 h)

Tobramicina

(30-60 min)

Si

Si

Si

 Ver Gentamicina Ver Gentamicina

Valaciclovir

Si

Si

No

 500 mg VO cada 24 h Administrar tras la HD los días de sesión

Valganciclovir

Si

Si

Desconocido

 No se recomienda su uso

Vancomicina

(≥ 30 min/500 mg)

No

Si

Si

 VO: No requiere ajuste de dosis (125-500 mg/6 h)

IV:

  • Carga 20-25 mg/Kg (ajuste en 250 mg; máx.: 2 g)
  • Mantenimiento:
  • Hemodiálisis: 7 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres sesiones semanales)
  • D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 2-3 días
 Ajustar según niveles plasmáticos valle (antes de la siguiente HD y/o admón.)

Puede administrarse durante la última hora si HD convencional y/o se monitorizan niveles

Voriconazol

No

No

No

 No requiere ajuste de dosis (En pacientes de ≥ 40 Kg Carga: 400 mg VO / Mant.: 200 mg VO cada 12 h) No se recomienda administración IV por acumulación del diluyente

Bibliografía

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