Alergia a betalactámicos

I. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

1. Un 10-20% de los pacientes hospitalizados manifiestan ser alérgicos a fármacos betalactámicos, especialmente a la penicilina. Sin embargo, la prevalencia publicada de reacciones anafilácticas a penicilina apenas oscila entre el 0,004 y 0,015% de los pacientes. La amoxicilina se considera actualmente la causa más frecuente de anafilaxia entre los betalactámicos (2).
2. Este exceso de sujetos alérgicos a la penicilina que posteriormente no se confirman en estudios diferidos, es uno de los factores más relevantes en el manejo ineficiente de antibióticos a nivel hospitalario, por la necesidad de emplear otros antibióticos alternativos menos eficaces, seguros y eficientes que los betalactámicos.
3. Por ello cada diagnóstico de alergia a betalactámicos debería ser revisado para confirmarlo o rechazarlo según los criterios que se describen a continuación.
4. Las reacciones alérgicas están restringidas a un limitado número de síndromes:

1. Reacciones inmediatas

1. Aparecen antes de los 60 minutos tras de la administración del fármaco.
2. Sugieren la presencia de anticuerpos IgE específicos frente al antimicrobiano.
3. La urticaria/angioedema  es la manifestación más frecuente (72 %),  seguido de la anafilaxia (10 %) y el asma bronquial (5 %).

2. Reacciones no inmediatas (ó tardías)

1. Aparecen entre 1 y 72 horas tras la administración del fármaco.
2. El espectro clínico es amplio, pero la piel se afecta en el 90 % de casos.
3. Las reacciones tardías son potencialmente graves e incluyen: el exantema pustuloso agudo y generalizado, la reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS- drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms), el síndrome de Stevens-Johnson, la necrolisis epidérmica tóxica y las reacciones órgano-específicas (incluyendo las hematológicas).

En estos tipos de reacciones, existe una contraindicación absoluta, en cualquier circunstancia clínica,  para la readministración de cualquier antibiótico betalactámico.

II. PRUEBAS PARA EL DIAGNÓSTICO

En la figura 1 se recoge en algoritmo para el diagnóstico y manejo terapéutico en las reacciones inmediatas a los antibióticos betalactámicos, que en detalle es el siguiente.

1. Historia clínica

Identificar el tipo de reacción a través de la anamnesis (especialmente, la recogida precisa del tipo de síntomas y su cronología en relación a la toma del fármaco).

2. Pruebas cutáneas de lectura inmediata

1. Son la técnica de elección para el diagnóstico de las reacciones inmediatas (prick-test e intradermorreacción). El resultado se obtiene a los 15 minutos de su realización y por tanto, pueden ser usadas en la decisión terapéutica en pacientes con  infecciones extremadamente graves (como por ejemplo,  la meningitis bacteriana).
2. Deben ser realizadas exclusivamente por el personal de la Unidad de Alergología.  Deben realizarse siempre tras consentimiento informado del paciente y en ambiente hospitalario, dado el riesgo potencial de las mismas.
3. Se dispone de preparados estandarizados de referencia como el determinante bencilpeniciloilpolilisina (BPO-PPL) y la mezcla de determinantes menores (minor determinant mixture (MDM), entre los que se incluyen el ácido peniciloico y el peniciloato para realizar dichas pruebas. En ciertos casos, especialmente en las cefalosporinas, es posible usar el fármaco completo ante la ausencia de determinantes estandarizados. Tienen un alto valor predictivo negativo (entre el 97 y el 99 %).
4. El test cutáneo con BPO-PPL  (o determinante mayor) pretende demostrar o descartar la existencia de IgE específica frente al anillo betalactámico. Una prueba cutánea positiva frente a este determinante contraindicaría el uso de cualquier antibiótico betalactámico.
5. Los determinantes menores, son los responsables de la mayoría de estas reacciones, especialmente aquellas de mayor gravedad. Una prueba cutánea positiva  frente MDM contraindicaría el uso de cualquier antibiótico betalactámico.
6. La cadena lateral en la posición 6 del anillo betalactámico con estructura acilamino de las penicilinas semisintéticas (como por ejemplo, la amoxicilina), puede actuar  como  un determinante alergénico, específico e independiente del anillo betalactámico,  en un grupo importante de pacientes.
7. Los monobactámicos no parecen tener reactividad cruzada con penicilinas.  La ceftazidima tiene una cadena lateral idéntica a la del aztreonam, y se ha demostrado la reactividad cruzada entre ambos antibióticos, por lo que debería ser evitado en el subgrupo específico de pacientes alérgicos a esta cefalosporina.

3. Resultados e interpretación de las pruebas cutáneas

Tras la realización de las pruebas cutáneas es posible establecer una serie de decisiones clínicas, exclusivamente en aquellos pacientes con una historia clínica compatible con una reacción inmediata,  y  que se resumiría en:

3.1. Pruebas cutáneas negativas de lectura inmediata a BPO-PPL, MDM, peniclina G, y amoxicilina u otro betalactámico (como cefalosporinas y carbapenemes).

1. Se procedería a la realización de un test de exposición controlada frente a algunos de los betalactámicos disponibles (preferentemente el sugerido por el facultativo consultor), y tras alcanzar la dosis terapéutica, el paciente continuaría con su tratamiento indicado con el antibiótico betalactámico tolerado.
2. La sensibilidad para las pruebas cutáneas disminuye con el transcurso del tiempo por el descenso de los niveles de IgE en los individuos no expuestos. En pacientes con reacciones inmediatas sugestivas con pruebas cutáneas y test de exposición controlada negativos en el momento de la hospitalización, deben ser nuevamente testados con los determinantes betalactámicos al mes de concluir el ciclo antibiótico para descartar una resensibilización después de los test alergológicos negativos (este fenómeno de resensibilización puede ocurrir hasta en un 5 % de los casos).

3.2. Pruebas cutáneas positivas de lectura inmediata a al menos una de las siguientes: BPO-PPL, MDM y/o penicilina G.

1. Está contraindicada la administración de cualquier antibiótico betalactámico en este paciente.
2. En el caso que la administración de un antibiótico betalactámico sea indispensable en el manejo clínico se procedería a la desensibilización con ese betalactámico específico (preferentemente el sugerido por el facultativo consultor).

3.3. Pruebas cutáneas negativas de lectura inmediata a BPO-PPL,  MDM y penicilina G, pero positivas a amoxicilina.

1. Este resultado sugeriría la existencia de una alergia selectiva a la  cadena lateral de la amoxicilina, y, con seguridad,  la tolerancia a otros betalactámicos durante el test de exposición controlada.
2. Está contraindicado en estos pacientes el uso de penicilinas semisintéticas (amoxicilina, ampicilina) o de aquellos otros betalactámicos que contengan una cadena lateral idéntica a ellos, como es el caso de la amoxicilina y el cefadroxilo y la ampicilina y el cefaclor.
3. En el caso que la administración de un antibiótico betalactámico sea indispensable en el manejo clínico del paciente se procedería  a la realización de un test de exposición controlada usando el betalactámico sugerido por el facultativo consultor.

3.4. Pruebas cutáneas negativas de lectura inmediata a BPO-PPL, MDM, penicilina G, y amoxicilina, pero positivas a cefalosporinas

1. Están contraindicadas en este paciente el uso de las cefalosporinas implicadas (así como aquellas estructuralmente relacionadas como por ejemplo: ceftriaxona/cefotaxima; cefamandol-cefonicid; cefepima-ceftriaxona, y cefalotina-cefotaxima).
2. En el caso que la readministración de un antibiótico betalactámico sea indispensable en el manejo clínico se procedería  a la realización de un test de exposición controlada usando el betalactámico sugerido por el facultativo consultor.
3. Entre las cefalosporinas hay grandes diferencias en su estructura química, lo que hace que la reactividad cruzada sea variable y dependiente de la similitud estructural. En general, se observa menor reactividad cruzada entre  la bencilpenicilina y las cefalosporinas de segunda generación (cefaclor), tercera generación (cefotaxima) y posteriores que con las de primera generación (cefalexina).
4. Por todo ello, la recomendación actual  es permitir la administración de cefalosporinas de segunda,  tercera o cuarta generación, incluso en pacientes con alergia a penicilina constatada no grave, y siempre  tras la realización de las pruebas cutáneas de lectura inmediata y la administración cautelosa mediante la realización de un test de exposición controlada con la cefalosporina sugerida por el facultativo consultor.
5. Los carbapenemes deberían ser considerados potencialmente reactivos con penicilinas y cefalosporinas (en un 1 % de los casos de los pacientes alérgicos a betalactámicos). Se valoraría la reintroducción en un paciente concreto con historia de betalactámicos tras la realización de las pruebas cutáneas de lectura inmediata con los determinantes mayores/menores y  los carbapenemes (ertapenem, imipenem, meropenem) y se procederá a la administración cautelosa del carbapenem sugerido por el facultativo consultor mediante la realización de un test de exposición controlada.

4. Test de exposición controlada con antibióticos betalactámicos

1. La historia clínica y los resultados de las pruebas cutáneas determinarán la necesidad o no de un test de exposición controlada con alguno de los  betalactámicos incluidos en la guía terapéutica del Hospital.
2. Deben ser realizadas exclusivamente por el personal de la Unidad de Alergología.  Deben realizarse siempre tras consentimiento informado del paciente y en ambiente hospitalario, dado el riesgo potencial de las mismas.
3. Consiste en la administración controlada por vía oral o parenteral de un betalactámico para diagnosticar, confirmar el diagnóstico o descartar la reacción alérgica.
4. Es el procedimiento utilizado para la reintroducción del betalactámico sugerido por el facultativo consultor.

III. OTRAS MEDIDAS TERAPÉUITICAS

1. Desensibilización con antibióticos betalactámicos

1. Es un procedimiento terapéutico porel que un paciente alérgico a un betalactámico se le administran dosis crecientes de dicho fármaco, con el propósito de inhibir temporalmente su capacidadde respuesta alérgica al mismo.
2. Deben ser realizadas exclusivamente por el personal de la Unidad de Alergología.  Siempre tras la firma del consentimiento informado por el paciente, en ambiente hospitalario, y en muchos casos, en la Unidad de Medicina Intensiva,  dado el riesgo potencial de las mismas.
3. Este procedimiento terapéutico se indica en situaciones clínicas en las que no existe medicación alternativa y/o adecuada, o en las que la eficacia del tratamiento antibiótico es muy inferior al betalactámico y pone en riesgo la curación de la infección, naturalmente de pronóstico grave, del paciente.
4. El paciente alérgico a antibióticos betalactámicos sometido a un procedimiento exitoso y eficaz de desensibilización, siempre tendrá que usar esta técnica para la introducción de cualquier betalactámico en el futuro.
5. La desensibilización está contraindicada en las reacciones no inmediatas con antibióticos betalactámicos.

 

 

Figura 1. Algoritmo diagnóstico y terapéutico en las reacciones inmediatas a los antibióticos betalactámicos